<h3><b>單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科</b></h3><h3><b>25日術(shù)者：趙渝 曾秋 王超</b></h3><h3><b>27日術(shù)者：劉洪 張春高</b></h3><h3><b>29日術(shù)者：趙渝 劉洪 麻元亮</b></h3> <h3>夏xx，33歲，發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓1+年</h3><h3>查體：左下肢稍腫脹，無潰瘍，色素沉著</h3><h3>診斷：深靜脈血栓后綜合征（pts），髂壓待排</h3> <h3>足背靜脈穿刺留置留置針，于小腿中上1/3捆綁止血帶，從留置針推注造影劑，在深靜脈實時造影下下穿刺左側(cè)腘靜脈，留置血管鞘……也可術(shù)前超聲定位下穿刺置管</h3> <h3>造影提示：股淺靜脈中遠(yuǎn)段血流通暢</h3> <h3>左髂總靜脈近端可見殘樁，局部壓跡，髂壓可能。髂總、髂外閉塞，股總可見顯影，嚴(yán)重狹窄，大量側(cè)枝循環(huán)形成。</h3> <h3>路圖下，利用C2導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲嘗試開通髂病變，導(dǎo)管跟進(jìn)困難，更換超滑C2導(dǎo)管反復(fù)嘗試</h3><h3>注：</h3><h3>1.髂段閉塞靜脈開通易近夾層，開通過程一定要保證導(dǎo)絲導(dǎo)管在真腔同時要在髂股靜脈主干，不然后續(xù)球擴(kuò)腔靜脈破裂風(fēng)險大，小破口可觀察，大破口常規(guī)止血困難，所以邊開通邊"冒煙"，小心謹(jǐn)慎；</h3><h3>2.超滑C2和普通C2均為.35系統(tǒng)，但更為順滑，在閉塞病變開通及嚴(yán)重扭曲內(nèi)臟動脈超選等過程中有一定優(yōu)勢。</h3> <h3>開通舉步維艱，導(dǎo)絲通過困難</h3> <h3>遺憾，造影髂外段靜脈夾層形成，怎么辦，退導(dǎo)絲再次嘗試，仍然無法進(jìn)入真腔</h3> <h3>果斷選擇對側(cè)股靜脈穿刺</h3> <h3>超滑導(dǎo)絲配合C2導(dǎo)管翻山進(jìn)入左側(cè)，嘗試逆向開通，導(dǎo)管跟進(jìn)困難，更換超滑椎動脈導(dǎo)管（長度足夠，表面順滑，且翻山容易），進(jìn)管容易，逐步開通髂段病變。</h3><h3>注：</h3><h3>1.閉塞病變開通后有腔隙，為順向開通提供空間；2.翻山導(dǎo)絲與左側(cè)順穿導(dǎo)絲在真腔相會后，導(dǎo)絲間吸附作用……幫助順向?qū)Ыz進(jìn)入真腔</h3><h3>3.為什么不翻山放支架？……定位困難</h3><h3><br /></h3> <h3>靜脈夾層？</h3><h3>靜脈壁薄，平滑肌細(xì)胞少，彈力纖維少，理論上不會形成夾層，但在PTS病變情況下會嗎？</h3> <h3>對側(cè)翻山椎動脈管保留</h3> <h3>INVATEC 5mm*120mm*130cm球囊逐段球擴(kuò)髂股靜脈，壓力8kPa</h3> <h3>對側(cè)翻山留置超滑椎動脈導(dǎo)管造影，夾層部位靜脈無破裂</h3> <h3>球擴(kuò)后造影：左髂靜脈顯影，但明顯纖細(xì)，靜脈回縮厲害，有安置支架指征</h3> <h3>INVATEC 10mm*40mm*130cm短球囊逐段球擴(kuò)髂靜脈，壓力8kPa，為支架釋放提供條件</h3><h3>注：</h3><h3>1.球擴(kuò)股總股淺靜脈，可用更大長度球囊擴(kuò)張，節(jié)省時間</h3> <h3>此處應(yīng)注意：髂靜脈壓迫為中央型，也就是有兩個腔隙，兩個腔隙均能通過導(dǎo)絲，而髂靜脈起始部位球擴(kuò)及后續(xù)支架置入選擇下方腔隙，更符合人體解剖。</h3> <h3>局部呈啞鈴樣改變，提示靜脈病變堅韌</h3> <h3>球囊固定導(dǎo)絲技術(shù)：在導(dǎo)絲通過病變，但導(dǎo)管跟進(jìn)困難情況下，可利用球囊球擴(kuò)后固定末段導(dǎo)絲，近端再跟進(jìn)導(dǎo)管。</h3><h3>為什么要右側(cè)導(dǎo)管跟進(jìn)？ 因為相對左側(cè)鞘造影 右側(cè)導(dǎo)管緊臨病變造影更直觀 </h3> <h3>髂放置支架需10F鞘，遂在導(dǎo)絲定位下，穿刺左側(cè)股靜脈，從左股靜脈放支架</h3> <h3>選用Wallstent 12mm*90mm及10mm*94mm支架</h3> <h3>雙側(cè)股靜脈同時手推路圖，支架定位更精準(zhǔn)</h3> <h3>左側(cè)髂靜脈釋放第一枚支架：Wallstent 12mm*90mm</h3> <h3>股靜脈明顯狹窄</h3> <h3>釋放第二枚支架：Wallstent 10mm*94mm</h3> <h3>髂股靜脈血流恢復(fù)，流速快，側(cè)枝顯影消失</h3> <h3>局部狹窄部位球囊后擴(kuò)</h3> <h3>支架遠(yuǎn)端股淺靜脈，局限性狹窄，局部血栓形成</h3> <h3>釋放SMART CONTROL 8mm*10mm一枚，其后再次置入INVATEC 10mm*40mm*130cm球囊后擴(kuò)</h3> <h3>血流通暢，支架近端股淺動脈局部附壁血栓</h3> <h3>手術(shù)整體效果滿意，留置左側(cè)腘動脈穿刺鞘，術(shù)后溶栓治療</h3> <h3>支架三維重建</h3> <h3>溶栓2天后造影：支架遠(yuǎn)心端支架內(nèi)血栓形成，新發(fā)血栓</h3> <h3>置入溶栓導(dǎo)管，給予CDT處理，加大溶栓劑量</h3> <h3>再次溶栓2天后造影：髂靜脈支架內(nèi)血流通暢</h3> <h3>股靜脈支架內(nèi)血流通暢，支架下端支架內(nèi)血栓已完全溶解，但支架遠(yuǎn)心端仍可見充盈缺損。</h3> <h3>利用TERUMO 6F導(dǎo)管（管徑粗，連接50ml注射器，便于抽吸吸栓）嘗試抽吸支架遠(yuǎn)心端血栓</h3> <h3>抽吸困難，僅能吸出少量血栓，提示陳舊性血栓可能，再溶栓意義不大……</h3> <h3>抽吸后造影，無明顯改善，考慮陳舊性血栓可能，這樣的血栓是溶不掉的……同時支架流入道差正是在溶栓情況下還發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的原因</h3> <h3>遂置入Everflex 6mm*200mm支架橋接于近端支架</h3> <h3>支架釋放后血流明顯恢復(fù)</h3> <h3>仍可見少許附壁血栓，從足背給藥溶栓</h3> <h3>凝血像分析</h3><h3>28號D二聚體開始出現(xiàn)拐點原因：血栓溶解。27號造影發(fā)現(xiàn)支架遠(yuǎn)端血栓形成，調(diào)整溶栓管，29造影對比，支架遠(yuǎn)端血栓完全溶解。</h3><h3>29，30號D二聚體持續(xù)高值原因：血栓形成。29號同時處理了股動脈穿刺假性動脈瘤，栓塞瘤體促血栓形成，使D二聚體呈高值。（假性動脈瘤處理見趙渝主任"都是穿刺惹得禍??～股淺動脈假性動脈瘤"美篇）</h3> <h3>今日復(fù)查超聲，支架內(nèi)血流通暢，整體效果滿意</h3> <h3>術(shù)后11月隨訪CT，管腔狹窄，但仍然通暢，整體效果良好。</h3>
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