痛風用藥全攻略

飛翔

<h3>當今社會隨著生活方式以及飲食結構的改變，痛風的發(fā)病率越來越高，成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。</h3> <h3>痛風用藥全攻略</h3><div><br></div><div>與糖尿病一樣，痛風也是一種完全可以控制的疾病，是有藥可醫(yī)的，本文結合參考文獻以及最新的國內指南，將各種痛風治療藥物做一總結，以饗讀者。</div><div><br></div><div>治療痛風需要遵循標本兼治，急則治其標，緩則治其本的原則。痛風根本的原因是血尿酸高，所以降尿酸藥物是治療痛風的基石，降尿酸無非通過抑制尿酸生成、促尿酸排泄和分解的藥物來發(fā)揮作用，而痛風發(fā)作期需要抗炎止痛藥物來解除患者的痛苦。</div><div><br></div><div>所以治療痛風的藥物可分為兩大類：降尿酸藥和消炎止痛藥，下面分別進行介紹。</div><div><br></div><div>一、降尿酸藥</div><div><br></div><div>降尿酸藥包括促尿酸排泄藥、抑制尿酸生成藥、促進尿酸分解藥及堿化尿液藥。</div><div><br></div><div>1、促尿酸排泄藥:丙磺舒、苯溴馬隆、苯磺唑酮</div><div><br></div><div>主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。對于24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數(shù)周內應堿化尿液并保持尿量。</div><div><br></div><div>①丙磺舒：主要在痛風發(fā)作間期和慢性期使用以控制高尿酸血癥，適用于血尿酸增高、腎功能尚好、每天尿酸排出不多的病人，也用于噻嗪類利尿劑所致或有發(fā)生痛風危險的高尿酸血癥的治療，一般不作為癌癥治療所致高尿酸血癥的輔助治療。</div><div><br></div><div>服藥期間需要喝大量水，并加服碳酸氫鈉，防止尿酸鹽在泌尿道形成尿結石。腎功能低下，對磺胺類藥過敏者慎用，不與利尿酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用溶解細胞的抗癌藥放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。</div><div><br></div><div>②苯磺唑酮：保泰松的衍生物，具有強力抑制腎小管對尿酸的重吸收的作用，從而促進尿酸的排泄。一次服藥作用持續(xù)10小時。適用于慢性痛風，痛風性關節(jié)炎。同丙磺舒，能抑制造血功能，長期應用時應定期檢查血象。</div><div><br></div><div>③苯溴馬隆:苯駢呋喃衍生物，具有抑制腎小管對尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸濃度。口服易吸收，其代謝產物為有效型，服藥后24小時血中尿酸為服藥前的66．5%。用于治療痛風。</div><div><br></div><div>與乙酰水楊酸及其它水楊酸制劑、比嗪山胺同服，可減弱本品的作用。不良反應較少，僅少數(shù)病人可出現(xiàn)粒細胞減少，故應定期查血象。服藥期間如痛風發(fā)作，建議所用藥量減半，必要時可服用秋水仙堿或消炎藥以減輕疼痛。不宜與水楊酸類、吡嗪酰胺類、利尿酸、噻嗪類利尿藥合用。</div><div><br></div><div>中至重度腎效用侵害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有腎結石的患者，孕婦、妊娠期婦女以及哺乳期婦女禁用，治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.5-2升），以免在排泄的尿中由于尿酸過多導致尿酸結晶（喝水少會造成結石哦）。定期測量尿液的酸堿度，為促進尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，并注意酸堿平衡，病人尿液PH應調節(jié)在6.2～6.8之間。長期用藥時，應定期檢查肝功能。</div><div><br></div><div>2、抑制尿酸生成的藥物：別嘌醇、非布司他</div><div><br></div><div>①別嘌醇：該品及其代謝產物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉變成尿酸），使尿酸生成減少，血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下的水平，從而防止尿酸結石的沉積，有助于痛風結節(jié)及尿酸結晶的重新溶解。</div><div><br></div><div>別嘌呤醇不良反應較多，包括胃腸道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）、肝功能損害（轉氨酶升高、黃疸等）、腎臟損害（浮腫、少尿、蛋白尿、腎功能衰竭等）、骨髓抑制（白細胞、血小板減少或貧血等）和過敏反應。服用別嘌呤醇除定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)外，還須注意過敏反應發(fā)生。過敏反應主要表現(xiàn)為各種類型的皮疹，發(fā)生于四肢、軀干皮膚，常伴瘙癢、發(fā)熱等，嚴重者危及生命。</div><div><br></div><div>別嘌呤醇引起的過敏反應潛伏期長，一般在用藥1~3個月內發(fā)生，癥狀由輕至重，極易引起患者甚至醫(yī)務人員的忽視。因此，服別嘌呤醇的患者如有皮疹伴隨發(fā)熱，首先要考慮別嘌呤醇過敏，應立即停藥，給予對癥處理。</div><div><br></div><div>別嘌呤醇一般從小劑量起使用，就是為了規(guī)避過敏反應。過敏反應更青睞合并腎功能不全和服用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）的患者，這類患者更需加強防范。</div><div><br></div><div>②非布司他：黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療（不推薦本品用于治療無癥狀性高尿酸血癥），是目前副作用最小的降酸藥物也是最貴的降酸藥物，正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤或膽茶堿的患者禁用本藥。</div><div><br></div><div>3、促進尿酸分解的藥物：拉布立酶、聚乙醇尿酸酶</div><div><br></div><div>這兩種藥物主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者或急性尿酸性腎病。</div><div><br></div><div>拉布立酶具有很高的免疫原性，容易引起超敏反應，此外其半衰期短，須反復給藥，價格昂貴，不利于推廣應用。聚乙醇尿酸酶在免疫原性和半衰期方面有所改進，用于不能適應或忍受常規(guī)治療痛苦的成人痛風患者。</div><div><br></div><div>4、堿化尿液的藥物</div><div><br></div><div>主要有:碳酸氫鈉片、枸櫞酸鉀鈉合劑、枸櫞酸氫鉀鈉、乙酰唑胺。</div><div><br></div><div>以上藥物具有堿化尿液的作用。由于尿中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽2種形式，作為弱有機酸，尿酸在堿性環(huán)境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽，利于腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。</div><div><br></div><div>痛風患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治療的同時應堿化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，應定期監(jiān)測尿pH值，使之保持在6.2～6.8之間，同時保持尿量，是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。</div><div><br></div><div>二、消炎止痛藥物</div><div><br></div><div>主要有：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質激素</div><div><br></div><div>1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）</div><div><br></div><div>非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬、雙氯滅痛等常見不良反應為胃腸道癥狀，必要時可加用胃粘膜保護劑及質子泵抑制劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來昔布等胃腸道反應較少，但應注意其心血管系統(tǒng)的不良反應。</div><div><br></div><div>2、秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。秋水仙堿不良反應較多，主要是胃腸道反應，也可引起骨髓抑制、肝損害、過敏和神經毒性等。不良反應與劑量相關，腎功能不全者應減量使用。（秋水急性期是最見效的，秋水加上非甾體類抗炎藥和冷敷12小時就能緩解大部分急性發(fā)作疼痛）。</div><div><br></div><div>3、糖皮質激素治療急性痛風有明顯療效，通常用于不能耐受非甾體類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素，以減少藥物全身反應，但應除外合并感染。對于多關節(jié)或嚴重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。</div> <h3>???源于網路</h3> <h3>???源于百度搜索</h3> <h3>百度搜索</h3> <h3>痛風 [tòng fēng]</h3><div><br></div><div>權威科普中國<br></div><div><br></div><div>本詞條由國家衛(wèi)生計生委權威醫(yī)學科普傳播網絡平臺/百科名醫(yī)網提供內容詳情</div><div><br></div><div>痛風是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發(fā)作性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現(xiàn)關節(jié)殘疾和腎功能不全。痛風常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現(xiàn)。</div><div><br></div><div>英文名稱</div><div><br></div><div>gout</div><div><br></div><div>就診科室</div><div><br></div><div>內科，免疫科</div><div><br></div><div>多發(fā)群體</div><div><br></div><div>中年男性</div><div><br></div><div>常見病因</div><div><br></div><div>原發(fā)性痛風，繼發(fā)性痛風</div><div><br></div><div>常見癥狀</div><div><br></div><div>急性痛風性關節(jié)炎，間歇發(fā)作期，慢性痛風石病變期，腎臟病變</div><div><br></div><div>傳染性</div><div><br></div><div>無</div><div><br></div><div>?病因</div><div><br></div><div>痛風最重要的生化基礎是高尿酸血癥。正常成人每日約產生尿酸750mg，其中80%為內源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經腸道分解代謝，2/3約400mg經腎臟排泄，從而可維持體內尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導致高尿酸血癥[1]。</div><div><br></div><div>1.原發(fā)性痛風</div><div><br></div><div>多有遺傳性，但臨床有痛風家族史者僅占10%～20%。尿酸生成過多在原發(fā)性高尿酸血癥的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷，次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸鹽（PRPP）合成酶活性亢進。原發(fā)性腎臟尿酸排泄減少約占原發(fā)性高尿酸血癥的90%，具體發(fā)病機制不清，可能為多基因遺傳性疾病，但應排除腎臟器質性疾病。</div><div><br></div><div>2.繼發(fā)性痛風</div><div><br></div><div>指繼發(fā)于其他疾病過程中的一種臨床表現(xiàn)，也可因某些藥物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細胞計數(shù)增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導致細胞的增殖加速，使核酸轉換增加，造成尿酸產生增多。惡性腫瘤在腫瘤的放化療后引起細胞大量破壞，核酸轉換也增加，導致尿酸產生增多。腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒和高血壓晚期等引起的腎小球濾過功能減退，可使尿酸排泄減少，導致血尿酸濃度升高。藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競爭性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外，腎移植患者長期服用免疫抑制劑也可發(fā)生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關。</div><div><br></div><div>分類</div><div><br></div><div>痛風依病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風指在排除其他疾病的基礎上，由于先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起；繼發(fā)性痛風指繼發(fā)于腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。</div><div><br></div><div>臨床表現(xiàn)</div><div><br></div><div>痛風多見于中年男性，女性僅占5%，主要是絕經后女性，痛風發(fā)生有年輕化趨勢。痛風的自然病程可分為四期，即無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期[3]。臨床表現(xiàn)如下：</div><div><br></div><div>1.急性痛風性關節(jié)炎</div><div><br></div><div>多數(shù)患者發(fā)作前無明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關節(jié)，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關節(jié)少受累，可同時累及多個關節(jié)，表現(xiàn)為多關節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數(shù)升高、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高等。</div><div><br></div><div>2.間歇發(fā)作期</div><div><br></div><div>痛風發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進入無癥狀的間歇期，歷時數(shù)月、數(shù)年或十余年后復發(fā)，多數(shù)患者1年內復發(fā)，越發(fā)越頻，受累關節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時間越來越長。受累關節(jié)一般從下肢向上肢、從遠端小關節(jié)向大關節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕和肘等關節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關節(jié)，也可累及關節(jié)周圍滑囊、肌腱和腱鞘等部位，癥狀趨于不典型。少數(shù)患者無間歇期，初次發(fā)病后呈慢性關節(jié)炎表現(xiàn)。</div><div><br></div><div>3.慢性痛風石病變期</div><div><br></div><div>皮下痛風石和慢性痛風石性關節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關節(jié)滑膜、軟骨、骨質及關節(jié)周圍軟組織的結果。皮下痛風石發(fā)生的典型部位是耳郭，也常見于反復發(fā)作的關節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經久不愈。皮下痛風石常與慢性痛風石性關節(jié)炎并存。關節(jié)內大量沉積的痛風石可造成關節(jié)骨質破壞、關節(jié)周圍組織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發(fā)作。</div><div><br></div><div>4.腎臟病變</div><div><br></div><div>（1）慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質，導致慢性腎小管一間質性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。</div><div><br></div><div>（2）尿酸性尿路結石尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結石。在痛風患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風關節(jié)炎發(fā)生之前。結石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴張和積水等。</div><div><br></div><div>（3）急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，急性腎功能衰竭；尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。</div> <h3>檢查</h3><div>1．血尿酸測定</div><div>男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。</div><div>2．尿尿酸測定</div><div>低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；<300mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分，超過上述水平為尿酸生成增多。這項檢查對有痛風家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴腎結石的患者更為必要。通過檢測，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥選擇及判斷尿路結石性質。</div><div>3.尿酸鹽檢查</div><div>偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見于關節(jié)滑液中白細胞內、外；也可見于在痛風石的抽吸物中；在發(fā)作間歇期，也可見于曾受累關節(jié)的滑液中。</div><div>4.影像學檢查</div><div>急性發(fā)作期僅見受累關節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹；反復發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學改變；慢性痛風石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關節(jié)軟骨下骨質破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關節(jié)面破壞，造成關節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現(xiàn)關節(jié)問隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質疏松等。</div><div>5.超聲檢查</div><div>受累關節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液、滑膜增生、關節(jié)軟骨及骨質破壞、關節(jié)內或周圍軟組織的痛風石及鈣質沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質特別是錐體乳頭部散在強回聲光點，則提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結石。</div><div>6.其他實驗室檢查</div><div>尿酸鹽腎病可有尿蛋白濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進展為氮質血癥和尿毒癥等。</div><div>診斷</div><div>中老年男性肥胖者，突然反復發(fā)作的單個跖趾、跗跖、踝等關節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇期無癥狀者，應首先考慮到痛風性關節(jié)炎；同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風；滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶者即可確診。</div><div>鑒別診斷</div><div>1.原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風的鑒別</div><div>繼發(fā)性痛風有以下特點：</div><div>（1）青少年、女性、老年人多見；</div><div>（2）高尿酸血癥程度較重；</div><div>（3）部分患者24小時尿尿酸排出增多；</div><div>（4）腎受累多見，甚至發(fā)生急性腎衰竭；</div><div>（5）痛風性關節(jié)炎癥狀往往較輕或不典型；</div><div>（6）可能有明確的相關用藥史。</div><div>2.與其他關節(jié)病變的鑒別</div><div>（1）類風濕性關節(jié)炎一般以青、中年女性多見，好發(fā)于四肢的小關節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎，受累關節(jié)呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復發(fā)作可引起關節(jié)畸形。類風濕因子多陽性，但血尿酸不高。X線片可見關節(jié)面粗糙和關節(jié)間隙狹窄，晚期可有關節(jié)面融合，但骨質穿鑿樣缺損不如痛風明顯。</div><div>（2）化膿性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎一般都有關節(jié)外傷史，化膿性關節(jié)炎的關節(jié)囊液可培養(yǎng)出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關節(jié)滑液檢查無尿酸鹽結晶。</div><div>（3）關節(jié)周圍蜂窩織炎關節(jié)周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發(fā)熱等全身癥狀突出，但關節(jié)疼痛往往不如痛風顯著，周圍血白細胞計數(shù)明顯增高，血尿酸正常。</div><div>（4）假性痛風關節(jié)軟骨礦化所致，多見于用甲狀腺素進行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關節(jié)為最常受累關節(jié)。關節(jié)炎癥狀發(fā)作常無明顯季節(jié)性，血尿酸正常。關節(jié)滑液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關節(jié)旁鈣化。部分患者可同時合并痛風，則有血尿酸濃度升高，關節(jié)滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結晶。</div><div>（5）銀屑病關節(jié)炎常累及遠端的指（趾）間關節(jié)、掌指關節(jié)和跖趾關節(jié)，少數(shù)可累及脊柱和骶髂關節(jié)，表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風相區(qū)別。X線片可見關節(jié)間隙增寬、骨質增生與破壞可同時存在，末節(jié)指遠端呈鉛筆尖或帽狀。</div><div>3.與腎結石的鑒別</div><div>反復發(fā)作的腎結石要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致多發(fā)性結石鑒別。后者有持續(xù)性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風鑒別。</div><div>治療</div><div>原發(fā)性痛風缺乏病因治療，不能根治[4]。</div><div>治療痛風目的：①迅速控制急性發(fā)作；②預防復發(fā)；③糾正高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害；④手術剔除痛風石，對毀損關節(jié)進行矯形手術，提高生活質量。</div><div>1.一般治療</div><div>進低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。</div><div>2.急性痛風性關節(jié)炎</div><div>臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時后方可恢復活動。盡早治療，防止遷延不愈。應及早、足量使用以下藥物，見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不開始降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發(fā)作時不需停用，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉移性發(fā)作。</div><div>（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等常見不良反應為胃腸道癥狀，必要時可加用胃保護劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來昔布胃腸道反應較少，但應注意其心血管系統(tǒng)的不良反應。</div><div>（2）秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。秋水仙堿不良反應較多，主要是胃腸道反應，也可引起骨髓抑制、肝損害、過敏和神經毒性等。不良反應與劑量相關，腎功能不全者應減量使用。</div><div>（3）糖皮質激素治療急性痛風有明顯療效，通常用于不能耐受非甾體類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素，以減少藥物全身反應，但應除外合并感染。對于多關節(jié)或嚴重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。</div><div>3.間歇期和慢性期</div><div>目的是長期有效控制血尿酸水平，防止痛風發(fā)作或溶解痛風石。使用降尿酸藥指征包括急性痛風復發(fā)、多關節(jié)受累、痛風石、慢性痛風石性關節(jié)炎或受累關節(jié)出現(xiàn)影像學改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。治療目標是使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內沉積的單鈉尿酸鹽晶體。目前臨床應用的降尿酸藥主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥，均應在急性發(fā)作終止至少2周后，從小劑量開始，逐漸加量。根據降尿酸的目標水平在數(shù)月內調整至最小有效劑量并長期甚至終身維持。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風石大量形成時可合用2類降尿酸。在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥至少1個月，以預防急性關節(jié)炎復發(fā)。腎功能正常、24小時尿尿酸排泄量3.75mmol，應選擇抑制尿酸合成藥[5]。</div><div>（1）抑制尿酸生成藥為黃嘌呤氧化酶抑制劑。廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。</div><div>（2）促尿酸排泄藥主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。對于24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數(shù)周內應堿化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴馬隆。</div><div>（3）新型降尿酸藥國外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進行后期的臨床觀察。</div><div>（4）堿性藥物尿中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽2種形式，作為弱有機酸，尿酸在堿性環(huán)境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽，利于腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。痛風患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治療的同時應堿化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，應定期監(jiān)測尿pH值，使之保持在6.5左右。同時保持尿量，是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。</div><div>4.腎臟病變的治療</div><div>痛風相關的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征，應選用別嘌醇，同時均應堿化尿液并保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時，避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米等，其他處理同慢性腎炎。對于尿酸性尿路結石，經過合理的降尿酸治療，大部分可溶解或自行排出，體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內鏡取石或開放手術取石。對于急性尿酸性腎病急危重癥，迅速有效地降低急驟升高的血尿酸，除別嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他處理同急性腎衰竭。</div><div>預后</div><div>痛風的病因和發(fā)病機制較為清楚。診斷并不困難。預防和治療有效，因此預后相對良好。如果及早診斷并進行規(guī)范治療，大多數(shù)痛風患者可正常工作生活。慢性期病變經過治療有一定的可逆性，皮下痛風石可縮小或消失，關節(jié)癥狀和功能可改善，相關的腎臟病變也可減輕、好轉。患者起病年齡小、有陽性家族史、血尿酸顯著升高和痛風頻發(fā)，提示預后較差。伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，發(fā)生腎功能不全的風險增加，甚至危及生命。</div><div>預防</div><div>對于無癥狀高尿酸血癥患者，預防痛風發(fā)作以非藥物治療為主，主要包括飲食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的藥物如利尿劑、小劑量阿司匹林、復方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛爾等。飲食控制后血尿酸仍高于9mg/dl時，可用降尿酸藥。對于已發(fā)生過急性痛風性關節(jié)炎的間歇期患者，應預防痛風的再次發(fā)作，關鍵是通過飲食和藥物治療使血尿酸水平控制達標，此外應注意避免劇烈運動或損傷，控制體重，多飲水，長期堿化尿液等。</div><div>參考資料：</div><div>1.中華醫(yī)學會風濕病學分會.原發(fā)性痛風診斷和治療指南.中華風濕病學雜志，2011，6（15）:6，410-413.</div><div>2.何清.高尿酸血癥和痛風的病因與流行病學.中國臨床醫(yī)生,2009,37（1），11-13.</div><div>3.郭立新等.痛風.內科學.北京大學醫(yī)學出版社，2012年1月，856-864.</div><div>4.劉湘源，鄭曉娟.尿酸持續(xù)達標是難治性痛風治療的關鍵.北京大學學報（醫(yī)學版），2012,44（2）：168-170.</div><div>5.劉湘源.不容忽視痛風的降尿酸治療.中華風濕病雜志，2010,14（6）：361-363.</div> <h3>基本信息</h3><div>[概述]</div><div>痛風是由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病。</div><div>[是否醫(yī)保]</div><div>是</div><div>[就診科室]</div><div>風濕免疫科</div><div>[流行病學]</div><div>多見于中年男性，女性僅5%。</div><div>[病因]</div><div>1.原發(fā)性痛風主要是嘌呤代謝酶缺陷所致，多有遺傳性。 2.繼發(fā)性痛風繼發(fā)于其他疾病，也可因某些藥物所致。</div><div>[臨床癥狀]</div><div>突發(fā)單個跖趾、跗、踝關節(jié)紅腫劇痛。</div><div>[并發(fā)癥]</div><div>腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病</div><div>[檢查]</div><div>血尿酸測定、尿尿酸測定、影像學檢查、超聲檢查</div><div>[診斷]</div><div>血尿酸是診斷痛風的最重要的檢查項目。</div><div>[飲食建議]</div><div>進低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水。</div><div>[治療原則]</div><div>秋水仙堿及非甾體抗炎藥、激素等治療。</div><div>[治愈性]</div><div>治療后可控制癥狀，但易復發(fā)。</div><div>[重要提醒]</div><div>因痛風易合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，故痛風患者平時監(jiān)測血尿酸的同時，也應監(jiān)測血壓、血糖、甘油三酯、總膽固醇、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐、尿素氮等生化指標。</div><div>癥狀與診斷</div><div>[典型癥狀]</div><div>常于深夜因關節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加劇，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，受累關節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。</div><div>[其他癥狀]</div><div>部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀。</div><div>[診斷依據]</div><div>1.中老年男性肥胖者； 2.突然反復發(fā)作的單個跖趾、跗跖、踝等關節(jié)紅腫劇痛； 3.合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風； 4.或滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶即可確診。</div><div>治療</div><div>[治療方針]</div><div>迅速控制急性發(fā)作，糾正高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害，提高生活質量，預防復發(fā)。</div><div>[對癥治療]</div><div>慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。</div><div>[藥物治療]</div><div>1.抑制尿酸生成藥：廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。 2.促尿酸排泄藥：主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。 3.新型降尿酸藥：國外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進行后期的臨床觀察。 4.堿性藥物：在降尿酸治療的同時應堿化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，應定期監(jiān)測尿pH值，使之保持在6.5左右。同時保持尿量，是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。</div><div>[預后情況]</div><div>預后相對良好，及早診斷并進行規(guī)范治療，大多數(shù)痛風患者可正常工作生活。</div><div>護理</div><div>[日常護理]</div><div>適當運動，提升整體免疫力，避免受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關節(jié)損傷。</div><div>[飲食調理]</div><div>1.主食：可以選擇大米、玉米、小麥、高粱、燕麥等偏堿性類食物；2.蔬菜類：選擇冬瓜、黃瓜、南瓜、絲瓜和卷心菜等不舍嘌呤或含嘌呤較少的菜類； 3.水果：選擇堿性類，如梨、西瓜和葡萄等。或者嘌呤含量低的水果如蘋果、檸檬和香蕉等； 4.肉蛋類選擇雞蛋、鴨蛋和河魚，其他盡量限制食用。</div>