<h3>內(nèi)容來自MIMIE直播 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張明教授</h3> <h3>這6幅圖像分別為6個不同的病例，都分別表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，那么您能分辨出哪一個是腫瘤，哪一個是非腫瘤呢？用哪一種方法可以去驗證呢？</h3> <h3>我們給他們分別做了擴(kuò)散加權(quán)圖像，上面1-3例擴(kuò)散加權(quán)成像，病灶里面呈低信號，說明病灶內(nèi)無明顯擴(kuò)散受限，提示為腫瘤性病變。下面4-6例，病灶內(nèi)擴(kuò)散加權(quán)圖像呈高信號，擴(kuò)散受限，提示為非腫瘤性病變。</h3> <h3>腦內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化的病變中，最常見的是高級別膠質(zhì)瘤約達(dá)40％，其次是轉(zhuǎn)移瘤，感染，還有脫髓鞘樣病變等。不同種類型的環(huán)形強(qiáng)化病變，他的治療方案大有不同。如果是腫瘤則首先選擇的是手術(shù)治療，如果是感染性病變，則采用內(nèi)科治療，所以作為影像科醫(yī)生，需要給予患者術(shù)前準(zhǔn)確的影像診斷。</h3> <h3>高級別膠質(zhì)瘤，我們通常從以下三個方面來觀察。第一個是看腔內(nèi)的情況，TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，腔內(nèi)擴(kuò)散不受限，磁共振波譜可以出現(xiàn)脂質(zhì)波Lip和乳酸波Lac。高級別膠質(zhì)瘤環(huán)壁明顯強(qiáng)化，通常不規(guī)整，少數(shù)間變性星形細(xì)胞瘤，壁可以相對光整，呈環(huán)形強(qiáng)化。rCBV＞3.5。膽堿Cho峰明顯升高，NAA波降低。瘤周水腫的波譜，膽堿波Cho也是明顯升高，因為在瘤周水腫區(qū)也有膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，NAA波降低。rCBV＞1.2。</h3> <h3>高級別膠質(zhì)瘤，因腫瘤生長速度比較快，中央可以有壞死液化，TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，擴(kuò)散不受限，有高聳的Lip脂質(zhì)波和Lac乳酸波。壁明顯環(huán)形強(qiáng)化，灌注成像PWI相對腦血容量rCBV＞3.5，Cho膽堿波明顯升高，NAA波下降。瘤周水腫因為通常有星形細(xì)胞浸潤，Cho膽堿波明顯升高，NAA波下降。灌注成像相對腦血容量rCBV＞1.2。</h3> <h3>這是一例40多歲男性患者，左側(cè)大腦半球可以看到一個環(huán)形病灶，T2WI壁似乎可以看到三環(huán)征，有內(nèi)環(huán)中環(huán)還有外環(huán)，明顯強(qiáng)化。腔內(nèi)擴(kuò)散不受限，壁顯示受限。波譜多體素成像，環(huán)壁可以看到高聳脂質(zhì)波Lip，提示有壞死。NAA和肌酸波cr下降，膽堿波Cho明顯升高，提示有星形膠質(zhì)細(xì)胞成分。灌注成像顯示高灌注，提示血供豐富，為間變性星形細(xì)胞瘤。可以看到環(huán)壁有高聳脂質(zhì)波和膽堿波，NAA波和肌酸波明顯下降。灌注成像腫瘤壁呈相對高灌注。</h3> <h3>左額頂葉交界區(qū)，TIWI低信號，T2WI高信號，瘤周指狀水腫，腔內(nèi)不受限。壁顯示環(huán)形強(qiáng)化，有脂質(zhì)波，膽堿波。NAA波和肌酸波下降。</h3> <h3>這是一例多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，右額葉囊性病灶，TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，壁呈中等信號，明顯強(qiáng)化，薄厚不均勻。DWI腔內(nèi)呈低信號，無明顯受限。壁顯示受限，呈高信號，灌注成像壁顯示高灌注，證明血供豐富。</h3> <h3>轉(zhuǎn)移瘤腔內(nèi)腫瘤生長速度快，易壞死液化，擴(kuò)散不受限，有明顯脂質(zhì)波Lip。壁明顯不光整，相對腦血容量明顯增高，膽堿波Cho增高。瘤周水腫膽堿波Cho不高或輕度增高。</h3> <h3>右額葉轉(zhuǎn)移瘤，腔內(nèi)TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，ADC圖高信號，壁顯示不規(guī)則強(qiáng)化。MRS可以看到高聳脂質(zhì)波Lip和膽堿波Cho。瘤周水腫NAA輕度降低，膽堿波Cho沒有明顯升高。這一點和膠質(zhì)瘤明顯不同，膠質(zhì)瘤瘤周水腫膽堿波Cho明顯高聳。</h3> <h3>左頂葉轉(zhuǎn)移瘤，壁薄厚均勻，明顯強(qiáng)化，和膿腫不易鑒別。DWI腔內(nèi)低信號，不受限，說明這是一例腫瘤病變。壁顯示高灌注。</h3> <h3>右額葉囊性灶，腔內(nèi)TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，壁明顯強(qiáng)化。MRS可以看到高聳脂質(zhì)波Lip和膽堿波Cho，幾乎看不到NAA波和肌酸波Cr。</h3> <h3>轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫Cho不明顯升高，NAA波輕微下降。</h3> <h3>右頂葉病灶TIWI呈低信號，T2WI高信號，壓水低信號，壁明顯強(qiáng)化，靠近皮質(zhì)的地方有中斷，呈C字形，這就是瘤樣脫髓鞘的開環(huán)征。</h3> <h3>這是另一例瘤樣脫髓鞘，MRS可以看到GLX谷氨酰胺復(fù)合物，Lip波和Lac波。</h3> <h3>來看這一例瘤樣脫髓鞘患者，左頂葉見到一個小環(huán)樣強(qiáng)化，右頂葉病灶呈反C字形開環(huán)樣強(qiáng)化。</h3> <h3>這是一例年輕女性，多發(fā)性硬化患者，腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)病灶，信號不一，部分壁有分層，環(huán)形強(qiáng)化，左頂葉部分病灶有開環(huán)征。</h3> <h3>在典型的腦膿腫患者中，腔內(nèi)DWI是高信號，擴(kuò)散受限，膿腫壁厚薄是均勻的，環(huán)形強(qiáng)化。但有時在膿腫形成早期的時候，膿腫壁可以不光整，TIWI呈等信號，T2WI內(nèi)壁可見低信號環(huán)。但典型腦膿腫的患者，它不應(yīng)該有NAA波、Cho膽堿波和Cr肌酸波。可以有典型的AAs氨基酸波，乙酸波Ac和琥珀酸波Suc。</h3> <h3>這是國外的一個文獻(xiàn)報道，在他統(tǒng)計的91例腦膿腫的患者中，有89例出現(xiàn)了氨基酸波AAS，同時也可以出現(xiàn)乳酸波Lac，脂質(zhì)波Lip和Lac波。當(dāng)出現(xiàn)琥珀酸波Suc和乙酸波Ac的時候，我們考慮它可能是一個厭氧菌感染。若沒有Suc和Ac波出現(xiàn)的時候，我們要考慮它可能是一個好氧菌感染。在總結(jié)的11例結(jié)核性腦膿腫患者中，有9例出現(xiàn)了脂質(zhì)波Lip，兩例出現(xiàn)了Lip和Lac。在8例真菌性腦膿腫的患者中，有一半患者出現(xiàn)了氨基酸波AAs，另外有一多半的患者在3.6-3.8的位置可以看到異常的波群。</h3> <h3>這是一例細(xì)菌性腦膿腫，左頂葉環(huán)形病灶，除了有Suc琥珀酸波和Ac乙酸波外，在0.9位置有AAs氨基酸波，0.8-1.3位置有Lip脂質(zhì)波，1.5位置有Ala丙氨酸波，說明是厭氧菌感染，草綠色鏈球菌。</h3> <h3>這是另一例，多環(huán)樣強(qiáng)化，彌散受限，有高聳的AAs氨基酸波。</h3> <h3>這例也是，可以看到高聳的AAs氨基酸波。</h3> <h3>這是另一例，有氨基酸波AAs和乳酸波Lac。</h3> <h3>膿腫系統(tǒng)性治療以后，表現(xiàn)為無菌性，我們可以看到脂質(zhì)波Lip和乳酸波Lac。</h3> <h3>右額葉細(xì)菌性腦膿腫，擴(kuò)散受限，有高聳的脂質(zhì)波Lip。</h3> <h3>這是25歲女性患者，結(jié)核性腦膿腫，腔內(nèi)TIWI低信號，T2WI高信號，周圍有水腫區(qū)。我們可以看到壁呈環(huán)形強(qiáng)化，厚薄不均，彌散受限，出現(xiàn)高聳脂質(zhì)波Lip，為結(jié)核典型征象。</h3> <h3>這是一例真菌性腦膿腫，環(huán)形強(qiáng)化，腔內(nèi)結(jié)節(jié)彌散受限，呈高信號，不強(qiáng)化。有氨基酸波AAs，乳酸波Lac。另外在3.6和3.8的位置有異常波群，提示它可能是一例真菌性感染。</h3> <h3>實性干酪樣結(jié)核球，腔內(nèi)T2WI低信號，DWI也是信號，擴(kuò)散不受限。壁明顯強(qiáng)化，擴(kuò)散受限呈高信號。</h3> <h3>這是另一例干酪樣結(jié)核球，我們可以看到高聳脂質(zhì)波Lip</h3> <h3>這是液性干酪樣壞死結(jié)核球，壁不規(guī)則強(qiáng)化，擴(kuò)散受限，有Suc波，Lac波，Ac波常低于Suc波。</h3> <h3>這是一位20多歲學(xué)生，左額葉病變，T2WI腔內(nèi)高信號，壁略低信號。擴(kuò)散受限，環(huán)形強(qiáng)化，局部腦膜顯示強(qiáng)化。可以看到氨基酸波AAs。大家再仔細(xì)看一下篩竇和額竇，這實際是一例篩竇額竇炎累及顱內(nèi)的真菌性肉芽腫。</h3> <h3>這是一例典型腦囊蟲的病例，成熟期囊內(nèi)頭節(jié)強(qiáng)化。</h3> <h3>這是一例大囊型腦囊蟲病，結(jié)節(jié)壞死，彌散不受限，有琥珀酸波Suc，氨基酸波AAs。當(dāng)Ac峰出現(xiàn)時往往低于Suc峰。</h3> <h3>最后，我們一起來總結(jié)一下，當(dāng)腦內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化病變時，我們一定要給他做一下擴(kuò)散加權(quán)成像DWI，首先我們先觀察腔內(nèi)的情況。如果腔內(nèi)呈低信號，說明擴(kuò)散不受限。接著再觀察環(huán)壁的情況，在灌注成像中相對腦血容量rCBV＞1.75的時候，常常提示是一個腫瘤。接下來我們再觀察水腫區(qū)，如果波譜分析Cho和NAA的比值＞1的時候，我們首先要考慮膠質(zhì)瘤。如果Cho和NAA的比值＜1時，我們要考慮他有可能是一個轉(zhuǎn)移瘤。相對腦血容量＜1.75的時候，提示它有可能是脫髓鞘病變。如果腔內(nèi)DWI呈高信號，擴(kuò)散受限，說明他有可能是一個感染性病變。如果MRS出現(xiàn)AAs波，沒有Suc和Ac波，說明是好氧菌感染，如果不光有AAs，還有Suc和Ac波說明是厭氧菌感染。</h3>
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