《如何使用大通道單孔鏡完成椎管狹窄板間入路微創手術？我來詳細告訴您》

劉明忱

CT和磁共振證明腰4.5嚴重的椎管狹窄和和雙側神經根管狹窄，同時，合并有間盤突出，右側比左側略重些。 　　手術前就向患者交代麻木恢復的慢，讓病人有個思想準備，很可能三個月半年或更長時間，有的一年才恢復。術前和患者做好溝通是極其重要的，對于腰間盤突出或椎管狹窄的病人，也確實是無論是開放手術還是椎間孔鏡還是椎板間入路的微創減壓，術后都可能達不到最理想的效果，這是客觀存在的。 　　腰椎管狹窄病人的脊柱內鏡微創治療，過去是骨科醫生認為單孔鏡不能完成的手術。隨著大通道孔鏡的發明，單孔鏡完成椎管狹窄的減壓完全完全達到了骨科醫生開放直視下手術達到的目的和減壓范圍。 過去因為單孔鏡不能實現椎管減壓，繼而，韓國的骨科醫生發明了雙通道（簡稱UBE）來完成手術，取得了很好的臨床效果。 當大通道單孔鏡發明之后，孔鏡醫生不斷的探索，技術的不斷提高，器械發明的不斷完善，在不斷的擴大手術適應癥。到目前為止，國內已經有很多使用單孔鏡的醫生能夠很順利和規范的操作，在完成椎管狹窄手術，同時實現突出間盤髓核的取出。我經過六年的探索研究，終于實現了得心應手。手術速度也很快，從穿刺定位到手術結束，如果是單側狹窄和間盤突出，正常大約45—60分鐘就能完成手術。這完全是熟練操作后達到的，早期手術可能得用時1.5至2個小時。初學者一定要經歷由慢到快的過程是毋庸置疑的。 　　我是一名敢于創新敢于探索的骨科醫生，我從原理上認知雙通道能完成的手術，在大通道下我覺得也應該能順利完成。 因此，（我于三年前去徐州市中心醫院和劉光旺教授學習觀摩了兩天，而且自己花了6萬元設計了一個更大通道的鏡子，結果發現不好用。原因是通道變大，光源達不到效果，而且出血的范圍加大，止血困難，出血影響視野的清晰度。有人問我值得嗎？我答：搞科研燒錢是太正常了，失敗也是太正常不過了，而恰恰是這種失敗，讓我改變思路，最終一定能達到成功的目標）。 看到了劉光旺教授使用單孔鏡完成椎管狹窄減壓手術，已經輕車熟路，游刃有余，操作規范。 回到臺安藍博醫院，我始終在探索。努力完成一套自己的獨創的大通道孔鏡椎管減壓規范的操作方法，好傳授給年輕一代醫生。并自己設計了鏡下操作的骨刀，經過數十例的應用，認為骨刀是“去骨頭”的重要方法之一，與球磨鉆相比，優點是：經濟實用快捷；缺點是：有時出血止血困難。如果能解決止血問題，那么環鋸和骨刀的聯合交替使用是最快捷安全的方法之一。我要創新設計器械解決環鋸去骨后的骨面出血止血難題。 設計一個“L型”的等離子刀頭可能就會容易止血，找廠家可以去生產。 　　今天，首先完成的是左側椎板減壓和間盤髓核取出術，因為該病人是左側麻木和下肢無力重，右側比左側癥狀輕，但從影像學間盤突出的程度，右側還比左側重。這種現象臨床上極其常見，因此，突出間盤和椎管狹窄與神經根壓迫的緊密關系極其重要，間盤突出的重不等于癥狀重，這絕對是事實，床上極其常見。 因此，間盤突出引起癥狀不只是壓迫而來，壓迫之外的化學因素和神經根缺血性因素可能更應該引起重視，這也是為什么間盤突出病因保守治療能好轉或治愈的原理性因素。這很可能是為什么椎管狹窄只做椎板和黃韌帶減壓不做間盤的取出也能達到理想效果的原因吧？ 　　防止大通道單孔鏡下迷路的最可靠方法是：一定要精準體表定位，用環鋸去除下關節突和上位錐板的下緣做定位是最精準的，環鋸像正中線成角約20至30度。去巡找椎管中央部位的黃韌帶。 當找到黃韌帶后，就確定了椎管的黃韌帶間隙，當找到了椎管的黃韌帶間隙，向上是上位椎板下緣，向外是下關節突，向下是下位椎板的上緣，向內是棘突的根部。 　　做右側椎管減壓時的時候，去除環鋸后出血很厲害，鏡下已經是“血染的風采”。這時我的腦海里閃現了還能不能鏡下完成手術？ 我耐心的等待，因為用孔鏡做椎板減壓很熟練，且得心應手不斷創新和優化技術和器械的前提下，我已經不愿意做開刀手術了。同時，抬高水袋，增加注水的壓力，過了大約五分鐘，鏡下的視野變得越來越清晰，這時已經達到了繼續鏡下手術的條件。 《聽說有增壓泵了，我這次去湖南長沙醫師年會的時候要尋找，力爭找到廠家做臨床應用對椎板減壓，在黃韌帶未切開之前的鏡下止血，（使用增壓泵一定要在黃韌帶未切開之前，否則，會出現類脊髓高壓癥，這是絕對要預防的一個嚴重的并發癥，可以造成脊髓截癱。一次觀察大師手術的時，我問術者，你從開展手術到現在出沒出現過嚴重的并發癥，他說：早期出現過一例造成了脊髓截癱。這種情況患者一定是申請醫療事故鑒定的，必須嚴格避免，提高手術的速度和嚴密的監控患者的主述）。 我覺得非常有意義，因為水注沖洗的壓力大了，就是一個很好的止血方法》。 　　孔鏡下微創手術最難解決的問題是止血問題，這就是為什么要使用球磨鉆去完成手術的原因了，因為球磨鉆去骨的同時有止血作用。但，球磨鉆也有缺點，它去骨的時候比較慢，在單孔鏡下使用有時不好控制，很可能出現局部的“大坑”深度很容易達到，但不容易在深度一致的前提下平行擴大面積。這是單孔鏡的球磨鉆臂很長很長造成的，因為球磨鉆臂長且桿細，靠術者的掌控有時真的很困難。這是我為什么改用文環鋸和骨刀聯合使用來完成去骨的根本原因。 《記錄創新設計靈感》 要設計一個和大通道鏡子直徑一樣的，能夠將“骨蠟”帶入尖端去通過旋轉擠壓能夠實現環鋸鉆出下關節突的垂直的骨面止血的套管，同時也是拔出環鋸后伸入套管的導向棒。我已經找到了加工的廠家。 設計原理是：空心的，尖端帶多個滑槽孔，上面帶螺紋“頂棒”，通過壓力頂出骨臘，同時旋轉“頂棒”，這樣就能做到四周骨面的止血。這種設計加上注水的壓力泵，很可能就能解決用環鋸去骨和骨刀去骨后骨面出血的止血難題。 　　這個病人術后還沒做復查腰正側位片和CT，等術后復查片子出來后再加上。 　　術后復查CT片見：腰4的下關節突大部分去除，根管減壓很徹底。 　　有了術后復查的CT和腰椎正位片同術前片對比，就完成了一個經典病例的記錄；同時在有術中的重點視頻錄像記錄，這樣就為術后反復學習，認真琢磨，深入研究，提供了重要的保證。 　　這是術前腰椎正位片和術后腰椎正位片的對比，腰4下關節突去除了大部分，神經根管減壓的很好。 　　這是術前和術后的側位片對比，上關節突根部骨質去除的很好，神經根管明顯擴大了。這是精準定位定點去除壓迫神經根的上關節突根部骨質及其前方的黃韌帶。 這種用環鋸和骨刀去除上關節突根部骨質和椎板下緣骨質及其鏈接的黃韌帶是做精準的神經根管減壓的關鍵技術。只去除神經根壓迫的責任病灶，不做擴大減壓是真正的微創手術。 　　病人術后主訴雙下肢麻木明顯減輕，右側幾乎不麻木了，左側只剩腳底下一個小小的部分。病人的主訴比術后影像學變化更有說服力。 因為這個病人術前就是以麻木為主，只能走10米20米的路下肢就無力了，麻木也加重，休息緩解的也很不好，看到他鄰居我給手術做好了。我說我已經退休了，手術不能在中心醫院做，只能去臺安藍博醫院，病人及家屬說：“你去哪個醫院手術，我們都去哪個醫院住院，這就是信任”。所以，病人才堅定的要求微創手術治療。病人是海城的患者，特意到臺安找我去做手術的。 得到病人的信任是極其困難和時間極其漫長的，要用一生的努力才能達到。因此，記錄手術經驗和教訓，我想用最真實可靠的經驗傳授我的技術給年輕醫生。 《重大收獲》（1）實踐證明了，如果是雙側椎管狹窄，使用單孔鏡做減壓和間盤取出術，最好的做法是做兩個8—10㎜切口，在棘突的兩側約2厘米。這樣才能保證套管能改變方向，并做根管減壓并順利取出，突出或脫出的鍵盤髓核。（2）我術前突發靈感，想從正中切口做雙側解壓，只做一個切口。助手提出建議說：“正中切口不能做間盤髓核取出，我認為這個意見是正確的，并完全接受了這個意見”。而如果只是黃韌帶增厚，間盤是膨出，不需要取出間盤髓核的話，只做椎管和側隱窩狹窄減壓完全可以一個正中切口，從兩個棘突間隙用環鋸做通道的建立，這樣完全能實現快速有效的減壓。（3）今天我是站在患者的左側一個方向做兩側手術的，沒有調整電視屏幕的位置。術后發現，這種做法是錯誤的，因為人的視覺和所占的位置相關聯又互相影響的。所以下次做雙側減壓時，一定要將電視屏幕調換位置，術者一定要站在減壓側操作，才能精準掌控套管的角度傾向椎管的中央，今天這里右側減壓偏外側了，這是極其難得的書后經驗，也是規范操作的重要步驟。（4）今天想利用一個切口完成減壓，結果證明這是完全不可能的，但，如果只做減壓不做間盤取出，完全可以做絕對正中的棘突間一個切口來完成雙側減壓。如果有棘突骨性結構阻礙套管的深入，那么就用環鋸去做通道的建立。

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