GEB/肺減容篇：經氣管鏡活瓣減容VS.胸腔鏡減容——基于案例分析之說長論短，及“活瓣減容法”之正當方位

老華頭

要點總結：在今天的討論中，胸腔鏡下GEB/肺減容一句話帶過：如創傷相對較大，對麻醉和手術醫師要求高，且有一定風險（但可控）；主要優點是療效確切，圍手術期過后少有后顧之憂。今天重點要說的是經支氣管鏡活瓣或“異物”減容，不加限定時主要指GEB減容，以下簡稱“活瓣法”如本例所示，同一個患者，兩側肺先后放過3次活瓣，只有一次（右側）產生部分療效——這一個結果并非孤立，而是與相關文獻及真實世界所見（本文也另有舉例）基本一致，或用更明白的話說，“活瓣法”在GEB減容上的療效可靠性尚遠不能令人滿意。那么，接下來的問題是：究竟是哪些因素影響或限制了其療效達成呢？下面是筆者對“活瓣法”優缺點的簡單概括：（一）“活瓣法”之優缺點：優點一句話就可以說完：操作簡單、快捷、微創、對麻醉要求低等。——重點是不足或限制因素：1.旁路通氣限制其應用及療效：已有研究顯示，側枝通氣的發生比例還是比較高，甚或相當高的。盡管有Chaitis 系統的加持，部分解決了在病例選擇上的困境，但該系統的可靠性究竟如何，筆者缺少足夠的直接經驗，不敢妄論。2.目標大泡和/或靶支氣管定位困難：常規CT掃描通常很難確定給定GEB所屬肺葉和/或支氣管，因此“放錯”位置不僅尋常，甚至很難避免。如這個患者，我們就是從左肺舌段支氣管取出活瓣的——前面也曾放過下葉支氣管——，但其主要目標大泡從術前定位CT看顯然是在下葉。——上面兩條關涉的是“活瓣法”療效可靠性低的問題；3.該法是以持續的病理狀態——支氣管異物、堵塞和肺不張（痰液潴留和感染當然也在所難免）——來換取減容療效，因此它是一種“兩害相權取其輕”的脅迫策略，由此必然偏離最優或次優選擇，而趨向最壞或次最壞選擇困境！4.不精準：正如筆者及團隊在長期GEB減容實踐中所發現的，通常發生大泡病變（無論大泡容積有多大）的只是給定肺葉的一部分，甚至很少一部分，而活瓣減容則大多是以犧牲整個肺葉來實現減容目標的；后面這兩條所關涉的是“活瓣法”之更深層方法學缺陷——此進而決定了該法之姑息、權宜性質，并會對其應用前景產生影響：作為一種過渡性方法，會較快被其他更合理和有效的方法所取代。5.既然它是以阻塞氣道和造成肺不張來產生減容療效的，那么，任何可產生持久堵塞效果和在組織相容性上等價的物體/手段都是等效的，而“單向活瓣”只是一種概念，并以此極大推高了價格——盡管如此，它仍不失一種現成的、好用的和精巧的產品/工具。（二）活瓣法”在現有工具箱中的“正當方位”：在具備減容指征這一前提下，在當前演化階段和（本團隊）現有減容工具箱條件下，“活瓣法”之正當位置何在呢？以下是本團隊在GEB和/或肺減容治療中的當前策略：1.如果條件允許——條件允許的含義是指其一，全身狀況允許，其二，肺部情況允許，主要指黏連可分離——則無論是肺減容，還是GEB減容，均優選胸腔鏡減容；2.如果條件不允許（全身狀況及/或黏連限制），要區分GEB減容與肺減容：1）GEB減容：優選快速經皮減容法；在全身狀況允許，僅因黏連限制，同時目標GEB成熟度高，也可選擇“胸腔鏡泡內減容法”，或與經皮減容法聯合（序貫）應用——先胸腔鏡泡內減容法”，再序貫經皮減容法；2）肺減容：優選“活瓣法”所代表的經氣管鏡路徑減容——我們下一篇文章可能會重點討論這個話題。3）GEB-氣腫混融體：GEB與極度氣腫的肺組織完全沒有分界，經皮減容法應用受限或增加風險，可優選“活瓣法”；4）肺減容之序貫應用：因氣腫范圍或程度限制麻醉和手術實施，可先以“活瓣法”過渡，繼以手術“根治性”治療，并取出活瓣，完成過渡；（三）左側GEB減容術后，右側“氣腫-大泡”減容靶區顯著和迅速縮小的原因尚不清楚，猜測可能與術后痰液堵塞相應靶區所屬支氣管，而與之前放置活瓣產生相加效果所致。——如果是這個原因，隨著術后患者狀況恢復和氣道廓清，右肺減容靶區會不會又增大回來呢？這也有很多不確定性。但無論如何，我們尚提不出其他可能的解釋。還有，如果后期隨訪觀察到右肺靶區重新增大回來，屆時還是要考慮手術治療。 夫人大理寫生作品： 這個患者在這次左側GEB減容手術之前，兩側先后通過氣管鏡都放過單向活瓣，并且左側是兩次活瓣，加經支氣管鏡大泡穿刺引流。但其結果是，在長達8-9個月的時間內，左側GEB容積無變化，右側“氣腫-大泡”靶區雖有縮小，也并不顯著，而在我們給他做了左側GEB胸腔鏡減容術后，右肺的“氣腫-大泡”靶區卻也出人意料地迅速和顯著縮小了。因此，這個患者身上，如果我們能弄明白如下兩個問題，對我們更深入了解經支氣管鏡活瓣減容方法之優缺點會有很大幫助：一是左側GEB經過先后兩次放置活瓣加大泡置管引流等，為什么無變化？二是右肺“氣腫-大泡”靶區為何在放置活瓣長達9個月的時間雖有縮小，但變化不大，為何在左側GEB減容術后，就隨即發生了如此顯著的變化？ 這是2024 年 6 月 3 日CT，當時雙肺均未放置活瓣。右肺“氣腫-大泡”靶區（以氣腫為主），左肺巨型肺大泡（GEB）： 患者于2024年7、8月份在當地先后右肺和左肺分別放置了單向活瓣。這是2024年11月4日CT，也就是右側放置活瓣后4個月，左側放置活瓣3個月：前后對比，右側減容靶區較放置前有縮小；左側GEB放置活瓣前后沒有明顯變化。注：左側是先后兩次放置活瓣，結合經支氣管鏡穿刺大泡和抽吸。 這是2025年4月16日入我科后CT，已是右肺、左肺分別放置活瓣9個月和8個月之后了。右肺“氣腫-大泡”靶區較放置活瓣前雖然變小了，但與5個多月前CT對比，右肺靶區未再進一步縮小，左側GEB則一直沒有明顯變化。這次入院在完成相關排查、評估和術前準備后，先在喉罩和全麻下取出左側支氣管活瓣，取活瓣后因痰液太多，差點要行氣管插管，后決定無創呼吸機輔助通氣，適時給予氣管鏡吸痰和灌洗。雖然是控制感染和氣道廓清治療一周多后然后才行左側GEB減容術，但術后仍然出現左側支氣管痰堵，需要氣管鏡吸痰。 第一個（次）右肺下葉基底段： 但左側第一次置入活瓣究竟是背段還是內前基底段尚不確定，因為放置記錄是內前基底段，取出記錄卻是在背段支氣管。但報告中鏡下圖片支持基底段： 左側第二次置入活瓣是左肺上葉舌段支氣管（我們于術前取出）。但左側第一次置入活瓣究竟是背段還是內前基底段尚不清楚，因為放置記錄是內前基底段，取出記錄卻是在背段支氣管。但報告中鏡下圖片支持基底段。 下面來看常規CT掃描與“專屬術前定位CT”在定位主要目標GEB上有何不同：1.常規CT掃描無法或很難確定目標GEB究竟位于哪個肺葉： 常規CT掃描無法或很難確定目標GEB究竟位于哪個肺葉。 2.原創“術前定位技術”清楚顯示了主要目標GEB所屬肺葉：原創GEB減容專屬術前定位技術，常常可以（也并非總是）清楚顯示靶病變確切肺葉歸屬：胸腔內游離氣體的存在，將上下兩個肺葉分隔開來——如此，目標GEB的肺葉歸屬便一目了然了： 原創GEB減容專屬術前定位技術，使的上下兩個肺葉完全分離開來，如此，目標大泡屬于哪個肺葉便一目了然： 找不到靶病變所屬肺葉及責任支氣管不是技術水平問題：該患者是在武漢某大型醫學中心做的活瓣減容治療）。 順便再舉兩個“活瓣法”GEB減容失敗的案例，以佐證失敗率高并非可歸咎于操作者技術水平問題。 病例1：這位來自青島的患者，左側GEB，幾乎完全沒有“余肺”（好肺），一年半以前，是請北京的專家給他做了經支氣管鏡放置活瓣大泡減容”，從CT上看，術后大泡沒有變小，本來就很少的余肺組織卻更少了一些。 不存在技術問題：給這個患者放置活瓣的是國內最早開展支氣管鏡活瓣GEB減容術的專家之一。這個患者一年半前左肺放置活瓣減容，但是GEB容積沒有任何變化： 病例2：這是廣州某大型醫學中心的患者，右肺癌中晚期（安羅替尼治療），同側巨型肺大泡合并自發性氣胸持續不愈，呼吸科經氣管鏡放置過單向活瓣——單向活瓣在GEB減容應用中的穩健性不足似乎已經是一個不容忽視，或不得不接受的事實——未獲成功。 病例2也不存在技術問題：給這個患者放置活瓣的是國內開展支氣管鏡活瓣GEB減容技術名聲卓著的專家之一，與前面京城專家大有南北對峙之勢。 若不是術者技術問題，就要涉及方法本身的某些困境或缺陷：1.旁路通氣：已有研究顯示，這個側枝通氣的發生比例還是相當高的。盡管有Chaitis 系統的加持，是否已滿意解決了這一問題，筆者沒有這方面的直接經驗，不敢妄論；2.定位困難：常規CT掃描通常很難確定給定GEB究竟是位于哪一肺葉，甚至在大泡內置管術前定位CT掃描中有時也很難確定，因此“放錯”位置是再尋常不過的事。如這個患者，我們是從左側舌段取出活瓣的，但他的大泡其實是在下葉。上面第一、第二條關涉的是活瓣減容療效或成功率問題；3.該法是以持續的病理狀態——支氣管異物、支氣管堵塞和肺不張——來換取減容療效，是一種不得已而為之的“兩害相權取其輕”的策略從事之的；因此，該法不是最優或次優選擇，而是次最壞選擇！4.不精準：正如筆者及團隊長期GEB減容實踐所發現的，通常產生或變成大泡病變的只是給定肺葉的一部分，甚至很少一部分肺組織，而活瓣減容則大多是以犧牲整個肺葉以實現減容目標的；5.優點是操作簡單、微創，局麻下即可完成等。 取出活瓣時視頻：痰液多且粘稠，整個左上葉支氣管都是狹窄的，活瓣是在舌段。下葉支氣管反倒是正常的。視頻前半部分是1.5倍速播放。 取出活瓣時圖片：痰液多且粘稠，整個左上葉支氣管都是狹窄的，活瓣是在舌段。 左上葉固有支和舌段支氣管都是狹窄的，活瓣是在舌段。下葉支氣管反倒是正常的。 左側GEB減容術前-術后CT對比：術后左側GEB減容滿意；同時已經可以看到右肺“氣腫-大泡”靶區明顯縮小。 術后床旁氣管鏡：左側（術側）大量痰液堵塞支氣管： 術后床旁氣管鏡：右側（健側）痰液也很多，活瓣在位，沒有移動或脫出： 左側GEB減容術前-術后CT對比：術后左側GEB減容滿意： 橫斷位：術后左側GEB減容滿意： 冠狀位：術后左側GEB減容滿意： 矢狀位：術后左側GEB減容滿意： 右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了：橫斷位術前、術后CT對比：右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了——這種反常變化是如何發生的呢？正常情況下，隨著一側肺GEB或肺減容容積變小后，對側肺容積會代償性增大，因此，如果對側有“氣腫大泡”靶區的話，也會相應增大。但是，在少數患者，我們的確也觀察到一側肺或GEB減容，對側大泡縮小、甚至消失的反常情況。而這個患者的特殊性在于，除了“氣腫-大泡”靶區縮小如此明顯之外，他的右下葉基底支氣管還有1枚活瓣在里面。 橫斷位術前、術后CT對比：右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了！ 冠狀位術前、術后對比：右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了！ 冠狀位術前、術后對比：右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了！ 矢狀位術前、術后對比：右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了！ 矢狀位術前、術后對比：右側“氣腫-大泡”靶區也顯著縮小了！——左側GEB減容術后，右側“氣腫-大泡”減容靶區顯著和迅速縮小的原因尚不清楚，猜測可能與術后痰液堵塞右側減容靶區所屬支氣管，而與之前放置活瓣產生相加效果所致。——如果是這個原因，隨著術后患者狀況恢復和氣道廓清，右肺減容靶區會不會再增大回來呢？這也有很多不確定性。但無論如何，尚提不成其他可能的解釋。

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GEB/肺減容篇：經氣管鏡活瓣減容VS.胸腔鏡減容——基于案例分析之說長論短，及“活瓣減容法”之正當方位

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