論腰椎間盤(pán)突出的治療方案

清秋紅葉

《論腰椎間盤(pán)突出的治療方案》 摘要：本文旨在全面探討腰椎間盤(pán)突出的治療方案。腰椎間盤(pán)突出是臨床常見(jiàn)的脊柱疾病，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦和功能障礙。本文從腰椎間盤(pán)突出的病因、病理生理機(jī)制入手，詳細(xì)闡述了非手術(shù)治療（包括保守治療的多種方法）和手術(shù)治療的適應(yīng)證、方法及優(yōu)缺點(diǎn)，并對(duì)康復(fù)治療的重要性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。通過(guò)綜合分析，旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)合理的治療思路，幫助患者選擇最適合的治療方案，以提高患者的生活質(zhì)量。 一、引言腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是骨科門(mén)診和住院患者中常見(jiàn)的疾病之一。隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的一系列癥狀和體征。該病不僅影響患者的身體健康，還給患者的生活和工作帶來(lái)極大不便。因此，研究有效的治療方案對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。 二、腰椎間盤(pán)突出的病因與病理生理機(jī)制 （一）病因1. 椎間盤(pán)的退行性改變：這是腰椎間盤(pán)突出的基本原因。隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤(pán)水分逐漸減少，椎間盤(pán)的彈性和抗負(fù)荷能力減弱，容易在外力作用下發(fā)生破裂。2. 外力作用：長(zhǎng)期反復(fù)的彎腰、扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以及突然的腰部負(fù)重，可導(dǎo)致椎間盤(pán)壓力急劇升高，促使纖維環(huán)破裂，髓核突出。3. 遺傳因素：部分患者可能因遺傳因素導(dǎo)致椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)和功能異常，使椎間盤(pán)更容易發(fā)生退變和突出。4. 妊娠：妊娠期間，腰部負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)體內(nèi)激素水平變化，使椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)受到影響，增加了腰椎間盤(pán)突出的風(fēng)險(xiǎn)。5. 其他因素：如長(zhǎng)期坐位工作、肥胖、腰骶先天異常等，也可增加腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 （二）病理生理機(jī)制椎間盤(pán)突出后，突出的髓核組織可直接壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)疼痛、麻木、肌力減退等癥狀。同時(shí)，突出的髓核組織還可釋放多種炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）等，這些炎性介質(zhì)可進(jìn)一步刺激神經(jīng)根，加重神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)，使疼痛等癥狀加劇。此外，椎間盤(pán)突出還可引起局部血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)根缺血，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷。 三、腰椎間盤(pán)突出的診斷（一）臨床表現(xiàn) 1. 腰痛：幾乎所有患者都有腰痛癥狀，疼痛程度可輕可重，多為持續(xù)性鈍痛或酸痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后減輕。2. 坐骨神經(jīng)痛：典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部的放射性疼痛，呈電擊樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，常在咳嗽、打噴嚏、排便等增加腹壓的動(dòng)作時(shí)加重。3. 馬尾神經(jīng)受壓癥狀：中央型腰椎間盤(pán)突出癥若壓迫馬尾神經(jīng)，可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木、刺痛，排便、排尿無(wú)力，部分患者可出現(xiàn)大小便失禁或潴留。4. 脊柱側(cè)凸：為減輕神經(jīng)根壓迫，患者可出現(xiàn)不同程度的脊柱側(cè)凸畸形，凸向患側(cè)較多。5. 腰部活動(dòng)受限：腰部活動(dòng)受限，前屈受限最為明顯，嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏時(shí)亦感困難，患者往往采取雙手扶腰的姿勢(shì)以減輕疼痛。 （二）體格檢查1. 腰部壓痛和叩擊痛：在病變間隙的棘突間有壓痛和叩擊痛，疼痛可沿坐骨神經(jīng)向下放射。2. 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛則稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射檢查。根據(jù)受累神經(jīng)根的不同，可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺(jué)減退或過(guò)敏、肌力減退、反射異常等體征。 （三）影像學(xué)檢查1. X 線檢查：可顯示腰椎的生理曲度、椎間隙寬度、椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎間孔大小等，但不能直接顯示椎間盤(pán)突出的情況。X 線檢查主要用于排除其他疾病，如腰椎骨折、結(jié)核、腫瘤等。2. CT 檢查：可清晰顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)以及與周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于 MRI，是診斷腰椎間盤(pán)突出的重要手段之一。3. MRI 檢查：是目前診斷腰椎間盤(pán)突出最敏感、最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。可清晰顯示椎間盤(pán)的形態(tài)、信號(hào)變化以及神經(jīng)根、硬膜囊受壓的情況，還可觀察到椎間盤(pán)的退變程度、髓核突出的方向和范圍等，對(duì)軟組織的分辨率極高，是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。 四、腰椎間盤(pán)突出的治療方案（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療是腰椎間盤(pán)突出癥的首選治療方法，約 80%-90%的患者可通過(guò)非手術(shù)治療獲得良好的效果。非手術(shù)治療方法主要包括保守治療和康復(fù)治療。1.保守治療（1）臥床休息：急性期患者應(yīng)臥硬板床休息，避免腰部負(fù)重和活動(dòng)，以減輕椎間盤(pán)的壓力，緩解神經(jīng)根的壓迫。一般臥床休息 1-2 周，癥狀緩解后可逐漸下床活動(dòng)。（2）藥物治療? 非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可有效緩解疼痛和炎癥反應(yīng)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用藥物。但長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如胃潰瘍、胃出血等，需注意監(jiān)測(cè)。? 肌肉松弛劑：如氯唑沙宗、乙哌立松等，可緩解腰部肌肉痙攣，減輕疼痛。但部分患者可能出現(xiàn)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。? 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：如甲鈷胺、維生素 B1 等，可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)功能，對(duì)緩解神經(jīng)根壓迫引起的麻木等癥狀有一定幫助。? 糖皮質(zhì)激素：一般不主張全身使用糖皮質(zhì)激素，但可采用硬膜外注射糖皮質(zhì)激素的方法，可減輕神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。但硬膜外注射存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血等，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作規(guī)程。（3）物理治療? 熱敷：可采用熱水袋、熱毛巾或電熱毯等進(jìn)行腰部熱敷，每次 20-30 分鐘，每天 2-3 次，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。? 理療：包括電療、磁療、超聲波療法等。電療可通過(guò)電流的刺激作用，緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)；磁療可改善局部的微循環(huán)，緩解疼痛和炎癥；超聲波療法可促進(jìn)局部組織的修復(fù)，緩解疼痛。但理療應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，避免過(guò)度治療或不當(dāng)操作。（4）中醫(yī)中藥治療? 針灸治療：通過(guò)針刺特定穴位，可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，緩解疼痛。常用的穴位有腰陽(yáng)關(guān)、委中、昆侖等。針灸治療具有操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，但療效因人而異，需由專業(yè)針灸師操作。? 推拿按摩：通過(guò)手法按摩，可放松腰部肌肉，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。但推拿按摩需注意手法的輕重和方向，避免加重椎間盤(pán)突出或引起其他損傷。推拿按摩應(yīng)在癥狀緩解期進(jìn)行，急性期應(yīng)避免推拿按摩。? 中藥內(nèi)服：根據(jù)患者的不同證型，可選用活血化瘀、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益。（二）手術(shù)治療（1）微創(chuàng)治療：微創(chuàng)治療椎間孔鏡技術(shù)通過(guò)椎間孔鏡進(jìn)入椎間盤(pán)突出部位，直接摘除突出的髓核組織。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。（2）射頻消融術(shù)利用射頻電流產(chǎn)生的熱量使髓核組織凝固、壞死，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。適用于輕中度椎間盤(pán)突出患者。臭氧消融術(shù)臭氧具有強(qiáng)氧化性，可使髓核組織脫水、萎縮，達(dá)到治療目的。操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但療效可能存在個(gè)體差異。手術(shù)治療適應(yīng)癥經(jīng)保守治療無(wú)效，癥狀嚴(yán)重，影響日常生活和工作。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，如大小便功能障礙。椎間盤(pán)突出伴有腰椎不穩(wěn)或滑脫。（3）手術(shù)方法椎間盤(pán)切除術(shù)：直接切除突出的椎間盤(pán)組織，解除神經(jīng)壓迫。腰椎融合術(shù)：在切除椎間盤(pán)后，通過(guò)植入骨質(zhì)或融合器，使相鄰椎體融合，穩(wěn)定脊柱。人工椎間盤(pán)置換術(shù)：用人工椎間盤(pán)替代病變的椎間盤(pán)，保留脊柱的活動(dòng)性。康復(fù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理密切觀察患者的生命體征，預(yù)防并發(fā)癥。協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。強(qiáng)調(diào)患者在日常生活中的姿勢(shì)矯正和腰部保護(hù)。 五、案例分析（一）：患者周建紅，女，39歲。主訴：反復(fù)腰及左下肢牽扯疼痛一年，加重2月。現(xiàn)病史：患者于一年前因外傷致腰及左下肢牽扯疼痛，麻木不適，行走活動(dòng)受限。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及其他醫(yī)院經(jīng)休息制動(dòng)，針灸理療治療，病情時(shí)作時(shí)止。二月前無(wú)明顯誘因，疼痛加重？患者病后精神一般，二便正常。體格檢查：T：37℃，R:20次，P：72次/分，BP:120/70小時(shí)。神清，心肺腹部無(wú)異常。腰部左側(cè)相當(dāng)于L4-5椎間有壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均（+），左踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限。輔助檢查：腰椎X線片無(wú)明顯異常，腰椎MRI:L4-5椎間盤(pán)向左側(cè)脫出，左側(cè)神經(jīng)根受壓。入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查，在全麻下，椎間盤(pán)鏡下行L4-5椎間盤(pán)髓核摘除書(shū)，手術(shù)順利，術(shù)后臥床休息，制動(dòng)，術(shù)后左下肢癥狀完全緩解，四周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，保暖。（二）：患者張玲鳳，女，31歲。主訴：腰痛伴左下肢疼痛3月。現(xiàn)病史：患者于3月前感覺(jué)腰痛，伴左下肢疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)臥床休息，針灸理療任何治療，病情未見(jiàn)緩解，今來(lái)本院就診。患者發(fā)病以來(lái)，精神可，二便正常。體格檢查：T：37℃，R：19次/分，P：70次/分，BP：120/60小時(shí)。神清，心肺腹部無(wú)異常。腰部左側(cè)相當(dāng)于L4-5椎間隙左側(cè)壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（一），腰椎MRI:腰椎L4-5椎間盤(pán)向輕度左側(cè)突出，硬膜輕度受壓。治療方案：入院后經(jīng)臥床休息，針灸理療治療，靜滴20%甘露醇及地塞米松5mjg.×5天，癥狀緩解十天后出院，佩戴腰圍保護(hù)，保暖。（三）：患者王金平，女，62歲。主訴：腰部伴右下肢疼痛兩月。現(xiàn)病史：患者于兩月前感覺(jué)腰痛，伴右下肢疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療，病情未見(jiàn)緩解。患者發(fā)病以來(lái)精神可，大小便正常。體格檢查：T36.8℃，R：20次/分，P75次/分，BP130/70小時(shí)。神清，心肺腹部無(wú)異常，腰部右側(cè)相當(dāng)于L5-S椎間隙壓痛。右下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（±），腰椎MRI:腰椎L5-S1椎間盤(pán)突出，右側(cè)神經(jīng)根輕度受壓。治療方案：入院后經(jīng)臥床休息制動(dòng)，針灸理療治療，靜滴20%甘露醇及地塞米松5×5天，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。十天后在局麻下行腰椎L5-S1椎間盤(pán)突出射頻消融術(shù)，術(shù)后癥狀完全緩解岀院，3周后佩戴腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。結(jié)論，腰椎間盤(pán)突出癥絕大多數(shù)患者經(jīng)臥床休息，脫水對(duì)癥治療。保守治療均可以恢復(fù)，對(duì)于極少數(shù)患者椎間盤(pán)脫出者，明顯壓迫坐骨神經(jīng)者，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效者手術(shù)治療，對(duì)于輕度壓迫，保守治療反復(fù)發(fā)作者可以考慮行微創(chuàng)射頻消融術(shù)，亦可以取得滿意療效。

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