<p class="ql-block">一例高血壓腦出血的治療</p> <p class="ql-block">栗某某，女，68歲</p><p class="ql-block">病史</p><p class="ql-block">代訴:“突發頭痛、嘔吐、意識不清1小時余”代主訴。</p><p class="ql-block">現病史:患者家屬代訴1小時前患者突發頭痛，逐漸意識不清，呼之無反應，伴嘔吐（嘔吐1次，非噴射性，為胃內容物），無嘔血、大汗、抽搐、呼吸困難癥狀，家屬急呼急救電話入院，途中給予吸氧、心電監護、靜脈輸液治療，于急診行顱腦及胸部CT提示：2025-04-25 08:21:23 胸部平掃,顱腦平掃 診斷：1.左側腦出血破入腦室。 2.腦梗塞（部分為陳舊性）。雙側腦室周圍腦白質脫髓鞘。3.右肺中葉、兩肺下葉慢性炎癥。急診請急診外科醫師會診后建議手術治療。因病情危重，請我科查看病人并經家屬同意后急診以“腦內出血”收入我科。發病以來，患者呈淺昏迷狀，未進食水，大便未排，小便未排，體重無明顯變化。</p><p class="ql-block">既往史:有高血壓病史8年，最高血壓不詳，規律服用藥物治療(具體藥物及劑量不詳），規律監測血壓。否認糖尿病史；否認冠心病史；否認重大手術史；否認重大外傷史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認輸血史，否認獻血史；否認食物過敏史，否認藥物過敏史；預防接種隨當地進行。系統回顧無其他系統急、慢性病史。</p><p class="ql-block">個人史:生長于原籍，小學文化，農民職業；否認長期外地居住史；否認疫區疫水接觸史；否認吸煙史，否認飲酒；否認放射性物質、粉塵、毒品接觸史。否認冶游史。</p><p class="ql-block">婚育史:21歲結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，育2子1女。</p><p class="ql-block">家族史:父親已故，原因不詳，母親已故，原因不詳。2姐均體健。1子2女均體健。否認家族內有"糖尿病、先心病、血友病、精神病及癌癥"等家族性遺傳病。</p> <p class="ql-block">查體：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">T36.2 ℃ P60 次／分 R 13次／分 BP 158／97mmHg。淺昏迷，格拉斯哥評6分（睜眼1分、語言1分、運動4分）。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射均遲鈍；口唇無紫紺，雙肺聽診呼吸音稍粗，可聞及散在干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心音低鈍。腹肌軟，肝脾肋緣下未觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。神經系統檢查：四肢肌張力正常，肌力查體不合作。雙側巴彬斯基征陽性，腦膜刺激征陰性。</p> <p class="ql-block">輔助檢查：</p> <p class="ql-block">血常規：</p> <p class="ql-block">凝血五項：</p> <p class="ql-block">顱腦CT及CTA：1.左側腦出血破入腦室.2.左側大腦前A2段輕度狹窄，</p> <p class="ql-block">入院診斷：1.左側腦出血破入腦室 2.腦積水.3.高血壓2級 極高危 4.吸入性肺炎</p> <p class="ql-block">急診行“神經內鏡下腦內學長清除術”手術指征：</p> <p class="ql-block">手術禁忌癥：</p> <p class="ql-block">絕對禁忌凝血功能障礙（INR＞1.5或PLT＜50×10?/L）、多器官衰竭（SOFA≥12）、確診腦死亡</p><p class="ql-block">?相對禁忌腦疝晚期、嚴重心肺功能不全</p> <p class="ql-block">手術時機選擇：</p> <p class="ql-block">手術部位策略：</p><p class="ql-block">1.基底節區出血</p><p class="ql-block">最優入路</p><p class="ql-block">經外側裂-島葉入路（I/B）</p><p class="ql-block">? 球囊導管預擴形成"隧道"，工作通道直徑＜球囊直徑</p><p class="ql-block">? 優勢：腦組織損傷最小，直視血腫腔</p><p class="ql-block">額葉入路（IIa/B）</p><p class="ql-block">? 導航定位下沿血腫長軸穿刺，深部血腫優先清除</p><p class="ql-block">顳葉入路（IIb/B）</p><p class="ql-block">? 僅限非優勢半球，避免語言功能損傷</p> <p class="ql-block">2.腦室內出血</p><p class="ql-block">首選入路</p><p class="ql-block">額角入路（I/B）</p><p class="ql-block">? 全景化清除側腦室血腫，可經室間孔進入第三腦室</p><p class="ql-block">? 特殊技巧：吸引器緩慢吸除額角血腫→側腦室→第三腦室鑄型</p><p class="ql-block">第四腦室處理</p><p class="ql-block">? 合并鑄型時需聯合第三腦室底造瘺術（IIb/B）</p> <p class="ql-block">3.丘腦出血</p><p class="ql-block"> 關鍵技術</p><p class="ql-block">同側額角入路（I/B）</p><p class="ql-block">? 鏡內外聯合操作，優先清除側腦室血腫</p><p class="ql-block">? 注意：破入腦室者需先開放室間孔</p> <p class="ql-block">4.小腦出血</p><p class="ql-block">核心原則</p><p class="ql-block">骨窗避開橫竇/乙狀竇（I/B）</p><p class="ql-block">四腦室血腫同步行側腦室引流（I/A）</p> <p class="ql-block">手術過程中</p> <p class="ql-block">神經內鏡下經額血腫清除，術野清晰、血腫清除徹底。</p> <p class="ql-block">術后顱腦CT:顱內血腫完全清除</p> <p class="ql-block">患者無手術禁忌，經額角入路神經內鏡下全景化清除腦內、腦室血腫。</p><p class="ql-block">術后患者意識明顯改善，言語部分恢復，右側肢體肌力明顯改善，GCS評分12分，目前正處于康復中。</p> <p class="ql-block">手術效果</p> <p class="ql-block">腦出血是神經科的多發病，其治療目標是盡快清除血腫、恢復正常顱內壓。內鏡手術可達到此目標，并將并發癥發生率降到最低。近年來隨著內鏡技術的不斷改良，內鏡在治療顱內疾病方面的應用也日趨廣泛，但內鏡在清除腦內血腫方面應用仍然較少。使用了改良鏡鞘的內鏡下腦內血腫清除手術獲得了很大的成功。用不透明鏡鞘，視野狹小，難以觀察所需手術部位全貌，對大血塊的顯像欠完整，對周圍組織的毗鄰關系了解有限，增加了對病變位置、深度和大小判斷上的誤差，易導致操作失誤，影響療效。Nishihara等發明了透明內鏡鏡鞘，使術野清楚，操作空間擴大，取得了令人滿意的血腫清除率。</p><p class="ql-block">內鏡手術能及時地清除血腫，降低顱內壓，改善血流灌注，減輕腦損害；同時減輕腦室擴張及對下丘腦、腦干的壓迫；可以在直視下提高血腫清除率，準確放置引流管，并減少脈絡叢堵塞引流管的可能。由于內鏡魚眼效應的成像特點，內鏡結合透明鏡鞘通過微創狹長手術通道，為術者提供清晰寬廣的視野。鏡鞘可改變方向，便于辨認血腫及鄰近腦組織。術中還可用雙極電凝止血，血腫清除和止血效果達到開顱手術水平，而對腦組織的創傷接近于鉆孔血腫外引流術。</p> <p class="ql-block">內鏡下清除腦內血腫是一種較為安全高效微創的手術方式，可以有效清除血腫，預防腦積水的發生，降低并發癥的發生率，提高療效，減小手術創傷，有望成為治療腦出血的新選擇。</p> <p class="ql-block">急診外科是收治腦卒中患者主要科室，可獨立開展腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉術、介入栓塞術，急性大血管閉塞機械取栓、顱內外支架置入術；高血壓腦出血神經內鏡下血腫清除，顯微鏡下小骨窗血腫，腦出血鉆孔引流術；重癥顱腦損傷手術治療。</p> <p class="ql-block">急診外科主任朱軍武：18003990298</p><p class="ql-block">急診外科護士長劉挑挑：13938787641</p><p class="ql-block">耿景輝副主任醫師：13598995922</p><p class="ql-block">崔黨亞副主任醫師：13782291703</p><p class="ql-block">焦永泉主治醫師：15893745897</p><p class="ql-block">魏盤龍住院醫師：16638600295</p><p class="ql-block">急診外科地址：急救中心綜合病房樓4樓</p><p class="ql-block">科室電話0374-3592605</p>
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