<strong>概述</strong><h3>D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解導致D-二聚體濃度升高[1]。D?二聚體在體內的半衰期約為8h，主要通過腎臟和網狀內皮系統從循環中清除[2, 3]。</h3></br><h3>D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖維蛋白溶解的特異性分子標志物[2, 4]，通常用于：</h3></br><h3>血栓性疾病的輔助診斷：D-二聚體水平升高提示高凝狀態或纖溶亢進，常見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞(PE)、心肌梗死、腦卒中等疾病?，但由于靈敏度高、特異性低的特點，需要聯合其他手段進一步確診；</h3></br><h3>排除診斷價值：D-二聚體陰性，可有效排除臨床中、低概率患者的急性血栓性疾病（如，靜脈血栓栓塞癥）；</h3></br><h3>評估血栓風險/復發風險，指導抗凝和溶栓治療：連續監測D-二聚體的變化趨勢/水平可用于評估血栓風險/復發風險，指導抗凝/溶栓治療。</h3></br><h3>其他應用：在彌散性血管內凝血（DIC）、惡性腫瘤、感染或組織壞死等病理狀態下，D-二聚體也可能顯著升高?，因此也應用于診斷和監測DIC、管理嚴重感染和膿毒癥患者的血栓并發癥等。</h3></br><strong>臨床應用指南/共識推薦意見匯總</strong><strong data-original-title="" title="">1.</strong>指導靜脈血栓栓塞的篩查診斷<h3><strong>下肢DVT的輔助診斷</strong></h3></br><h3>《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》：</h3></br><h3>下肢DVT時，血液中D-二聚體的濃度升高，但臨床的其他一些情況如手術后、孕婦、危重及惡性腫瘤時，D-二聚體也會升高，因此，D-二聚體檢查的敏感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷（見下圖）、療效評估和VTE復發的危險程度評估[5]。</h3></br><h3> <h3>圖. 深靜脈血栓形成（DVT）診斷流程</h3></br><h3>《中國創傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2021)》：</h3></br><h3>VTE是創傷骨科患者的常見并發癥，也是導致患者圍手術期死亡的主要原因之一。術前D-二聚體檢測陽性患者建議行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查[6]。</h3></br><h3><strong>顱內VTE的輔助診斷</strong></h3></br><h3>《中國顱內靜脈血栓形成診斷和治療指南》：</h3></br><h3>顱內靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis, CVT）是指由各種病因引起的顱內靜脈或靜脈竇血栓形成，CVT可為急性、亞急性或慢性起病，約占所有腦血管病的0.5%~1%[7]。對急性或反復發作的頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、一側肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發作、孤立性顱內壓增高綜合征，不同程度的意識障礙或認知障礙，以及不明原因的硬腦膜動靜脈瘺，均應考慮CVT的可能。D-二聚體升高可作為CVT輔助診斷的重要指標之一，但其水平正常并不能排除診斷CVT[8]。</h3></br><strong data-original-title="" title="">2.</strong><strong data-brushtype="text">急性VTE的排除</strong><h3>2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》：</h3></br><h3>血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解導致D-二聚體濃度升高。D-二聚體分子量的異質性很大，基于不同原理的試驗方法對D-二聚體檢測的敏感性差異顯著。因此，臨床醫師應了解本醫療機構所使用D-二聚體檢測方法的診斷效能。采用酶聯免疫吸附分析、酶聯免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學發光法等D-二聚體檢測，敏感性高，其陰性結果（D-二聚體含量<500 μg/L）在低、中度臨床可能性患者中，能有效排除急性VTE，但對于PTE待排且伴血流動力學不穩定者，檢測意義則不大[9]（見下圖）。惡性腫瘤、炎癥、出血、創傷、手術和壞死等情況可引起血漿D-二聚體水平升高，因此D-二聚體對于診斷PTE的陽性預測價值較低，不能用于確診。</h3></br><h3> <h3>圖.疑診PTE患者診斷策略</h3></br><strong data-original-title="" title="">3.</strong>評估血栓風險/復發風險，指導抗凝和溶栓治療：<h3><strong>腫瘤相關VTE風險評估</strong></h3></br>《中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南（2022版）》：D-二聚體受到腫瘤進展和手術操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術患者的肺栓塞診斷；建議連續監測D-二聚體以評估VTE風險。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅50%，當D-二聚體＞500 wg/L（酶聯免疫吸附法）時有重要參考價值，D-二聚體陰性可以排除DVT。老年患者可應用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10pg/L）[10]。《中國血栓性疾病防治指南(2018)》：活動性惡性腫瘤患者，建議連續監測D-二聚體以評估VTE風險【2C】。惡性腫瘤患者，建議采用年齡校正的D-二聚體臨界值【2C】。《D?二聚體實驗室檢測與臨床應用中國專家共識》：由于排除效率較低，不提倡將D?二聚體常規用于腫瘤患者VTE的排除；D?二聚體與其他臨床因素結合，可用于腫瘤患者VTE風險的評估。[11]<h3><strong>普通外科圍手術期VTE風險評估</strong></h3></br><h3>《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南（2016）》：</h3></br><h3>推薦使用Caprini風險評估模型評估普通外科圍手術期患者的VTE發生風險。此外，國際標準化比值、D-二聚體等凝血指標可以動態體現患者的凝血功能情況，當患者病情平穩，而D-二聚體進行性升高時，應當警惕VTE的發生。建議護理人員在對普通外科患者進行VTE風險評估時，持續關注患者的國際標準化比值、D-二聚體等實驗室指標變化，以達到VTE預警監測的目的[12]。</h3></br>《中國血栓性疾病防治指南(2018)》：非骨科的手術患者（如普外、婦科），建議手術后連續監測D-二聚體以評估VTE風險，起始監測時間不晚于手術第7天【2C】。<h3><strong>評估VTE復發風險，指導抗凝治療</strong></h3></br><h3><strong>《D?二聚體實驗室檢測與臨床應用中國專家共識（2023）》：</strong></h3></br><h3>（1）抗凝治療可降低D?二聚體水平，VTE患者急性期后抗凝期間若D?二聚體陽性，其后續血栓復發風險是D?二聚體陰性患者的2~3倍，因此D?二聚體可用于評估口服抗凝藥治療患者的預后；</h3></br><h3>（2）VTE患者抗凝治療的最佳時限目前尚無定論，相關指南建議抗凝治療3個月后根據血栓和出血風險高低，決定是否延長抗凝，而D?二聚體檢測可以為此提供更加個體化的信息，因此，D?二聚體可用于判斷VTE患者是否需要延長抗凝及是否需要恢復抗凝[11]。</h3></br><h3><strong>《中國血栓性疾病防治指南(2018)》：</strong></h3></br><h3><strong>抗凝治療終止后１個月，根據Ｄ-二聚體水平和患者性別，確定是否需進行延展期抗凝治療【2B】；女性、初發、無誘因的VTE，推薦根據停止抗凝治療1個月后的Ｄ-二聚體水平，分析VTE復發風險，評估是否延長抗凝治療時間【1B】。</strong></h3></br>《肺血栓栓塞癥診治與預防指南（2018）》：急性PTE是否要進行延展期抗凝治療,需充分考慮延長抗凝療程的獲益/風險比，如特發性VTE、復發性VTE、相關危險因素持續存在、活動期腫瘤、存在殘余血栓及D-二聚體水平持續升高等，VTE復發風險進一步增加,延展期抗凝對于預防VTE復發具有重要意義。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》：無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者,推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議（2015）》：血漿D-二聚體持續升高為適當延長抗凝治療時間的指征之一。<h3><strong>指導溶栓治療</strong></h3></br><h3>《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》：</h3></br><h3>在溶栓治療后，D-二聚體短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續上升或下降緩慢，提示存在新發血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓[5]。</h3></br><h3>《常見靜脈血栓診治規范（2022年版）》：</h3></br><h3>若D-二聚體持續升高可認為溶栓有效，若D-二聚體值由治療過程中的高值降低并逐漸趨于正常或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血栓起效，應考慮停用溶栓藥物，避免因無效溶栓而增加出血風險。</h3></br><strong>4.</strong><strong data-brushtype="text">其他情況</strong><h3><strong>妊娠期及產褥期血栓栓塞</strong></h3></br><h3>與非妊娠婦女相比，妊娠期及產褥期VTE的發病率增加，其中分娩后第1周發病風險最高。妊娠期及產褥期VTE的發生、發展與該時期的生理變化密切相關，包括雌、孕激素水平升高，凝血系統的改變（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纖維蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等減少），血小板功能活化，血液瘀滯，血管損傷，子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產后活動能力下降等[13]。D-二聚體水平在妊娠期間普遍升高，排除妊娠期及產褥期VTE的價值有限。不推薦D-二聚體作為孕產婦VTE篩查、診斷、預防或治療的參考指標[13]。目前由于D?二聚體水平在不同檢測系統中存在較大的差異，在臨床應用過程中應謹慎[11]。</h3></br><h3><strong>彌漫性血管內凝血</strong></h3></br><h3>彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC），特征是微循環內發生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發性纖溶狀態。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發展可持續升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標，正常則除外DIC；不建議D?二聚體單獨用于DIC的診斷，應結合其他凝血指標和血小板計數聯合評估，連續動態監測DIC患者的D?二聚體水平可為臨床管理提供依據[14]。此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到91%、94%與95%，故兩者在國際血栓與止血協會的DIC診斷標準中，作為高價值指標計分項[15]。</h3></br><h3><strong>膿毒癥性凝血病</strong><br></br></h3></br><h3>膿毒癥是機體對感染的反應失調導致的致死性器官功能障礙。膿毒癥性凝血病(sepsis-induced coagulopathy，SIC)是膿毒癥導致的血管內皮細胞損傷和凝血紊亂。SIC高凝血癥時，微血栓形成后可繼發纖溶活動，進而出現D-二聚體和纖維蛋白降解產物(fibrin degradation products，FDP)水平升高；SIC低凝血癥時，D-二聚體和FDP水平會明顯升高，但纖溶酶-抗纖溶酶復合物(plasmin-antiplasmin complex，PIC)水平升高不明顯。治療監測：在使用抗凝藥物進行抗凝后，當凝血功能障礙基本得到糾正(具體表現為血小板計數可自行維持在正常水平，TAT、D-二聚體等凝血指標和黏彈力試驗結果基本正常)時，即可停用抗凝藥物。[16]</h3></br><h3><strong>急性ST段抬高型心肌梗死</strong></h3></br><h3>對于疑診STEMI的患者，在有條件的情況下，需要同時檢測三項指標，包括心肌損傷標志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚體；注意排除AD等臨床表現類似心肌梗死、但一旦啟動溶栓治療則可能導致嚴重后果的疾病；必要時采用胸痛“一站式”CT增強掃描，快速鑒別高危胸痛“三聯征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。</h3></br><strong>實驗室檢測</strong><h3>用單克隆抗體識別全血或血漿中的D?二聚體表位是D?二聚體檢測的基本原理[1, 2]。目前臨床常用的商品化D?二聚體檢測方法主要包括：全血凝集檢測法、酶聯免疫吸附法或酶聯免疫熒光法、乳膠增強免疫比濁法及化學發光法[1, 4, 18-20]。</h3></br><h3> 圖. D?二聚體不同檢測方法的特點<h3>不同檢測系統間的D?二聚體結果缺乏可比性，即使是基于相同檢測原理的不同試劑盒，檢測結果也有差異[4]。因D-二聚體尚未實現標準化，在臨床應用過程中，檢驗部門需與臨床醫師緊密溝通，使其了解所使用D-二聚體試劑和檢測方法的性能及局限性，并在特定臨床背景下對檢測結果進行解釋。</h3></br><h3><strong>參考文獻：（可往下滑動查看）</strong></h3></br><h3>[1] THACHIL J, LIPPI G, FAVALORO E J. D-Dimer Testing: Laboratory Aspects and Current Issues [J]. Methods Mol Biol, 2017, 1646.</h3></br><h3>[2] FAVRESSE J, LIPPI G, ROY P-M, et al. D-dimer: Preanalytical, analytical, postanalytical variables, and clinical applications [J]. Crit Rev Clin Lab Sci, 2018, 55(8): 548-77.</h3></br><h3>[3] HAGER K, PLATT D. Fibrin degeneration product concentrations (D-dimers) in the course of ageing [J]. Gerontology, 1995, 41(3): 159-65.</h3></br><h3>[4] RILEY R S, GILBERT A R, DALTON J B, et al. Widely Used Types and Clinical Applications of D-Dimer Assay [J]. Lab Med, 2016, 47(2).</h3></br><h3>[5] 中華醫學會外科學分會血管外科學組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版) [J]. 中華普通外科雜志, 2017, (9).</h3></br><h3>[6] 中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組, 中華醫學會骨科學分會外固定與肢體重建學組, 中國醫師協會骨科醫師分會創傷專家工作委員會, et al. 中國創傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2021) [J]. 中華創傷骨科雜志, 2021, 23(3): 8.</h3></br><h3>[7] SAPOSNIK G, BUSHNELL C, COUTINHO J M, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association [J]. Stroke, 2024, 55(3): e77-e90.</h3></br><h3>[8] 中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國顱內靜脈血栓形成診斷和治療指南2019 [J]. 中華神經科雜志, 2020, 53(09): 648-63.</h3></br><h3>[9] 中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組, 中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會, 全國肺栓塞與肺血管病防治協作組. 肺血栓栓塞癥診治與預防指南 [J]. 中華醫學雜志, 2018, 98(14): 28.</h3></br><h3>[10] 中國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組. 中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南（2022版） [J]. 中華外科雜志, 2022, (08): 721-31.</h3></br><h3>[11] 中國研究型醫院學會血栓與止血專業委員會. D-二聚體實驗室檢測與臨床應用中國專家共識 [J]. 中華醫學雜志, 2023, (35): 2743-56.</h3></br><h3>[12] 中華護理學會外科護理專業委員會, 中華醫學會外科學分會護理學組, 執筆:馬玉芬, et al. 普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預防護理專家共識 [J]. 中華護理雜志, 2022, 57(4): 444-8.</h3></br><h3>[13] 中華醫學會婦產科學分會產科學組, 楊慧霞, 王子蓮, et al. 妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識 [J]. 中華婦產科雜志, 2021, 56(4): 8.</h3></br><h3>[14] 中華醫學會血液學分會血栓與止血學組. 彌散性血管內凝血診斷中國專家共識(2017年版) [J]. 中華血液學雜志, 2017, 38(005): 361-3.</h3></br><h3>[15] TAYLOR F B, TOH C H, HOOTS W K, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation [J]. Thromb Haemost, 2001, 86(5): 1327-30.</h3></br><h3>[16] 宋景春, 丁仁彧, 呂奔. 膿毒癥性凝血病診療中國專家共識 [J/OL] [J]. 解放軍醫學雜志, 2024: 09-24.</h3></br><h3>[17] 江蘇省醫學會心血管病學分會, 江蘇省醫師協會心血管內科醫師分會, 江蘇省醫師協會心臟重癥專業委員會, et al. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識 [J]. 中國介入心臟病學雜志, 2024, 32(7): 364-82.</h3></br><h3>[18] LINKINS L A, TAKACH LAPNER S. Review of D-dimer testing: Good, Bad, and Ugly [J]. 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