神經外科治療阿爾茲海默癥的增強六聯術——開啟一場對抗的不僅僅是遺忘的戰爭后的思考

中日友好醫院神外張黎醫生

傳統的神經外科醫生并不經常接觸阿爾茲海默癥（AD）的患者，因此在我今年年初決定“試水”該病的外科治療而接觸首批患者時，內心深處的震撼無以言表。此類疾病始于遺忘，但遺忘往往只是患者及其家庭噩夢的開始；當最終的病程演變成為完全失能時，與正常時候患者的判若兩人以及常規治療療效的乏善可陳令患方家屬陷入無力的巨大痛苦之中。我們開啟的是一場對抗的不僅僅是遺忘的戰爭。 可喜的是，包括我們在內的幾乎所有的外科團隊的頸深淋巴靜脈吻合術（LVA）治療AD的早期療效都是肯定的，有時甚至會即刻發現患者術后令人驚喜的變化。這種即刻療效能不能完全用基于顱內有害蛋白經淋巴廓清機制的LVA來解釋呢？術中吻合過程中淋巴液持續漏出是否促成了這種療效？頸深淋巴鏈松解減壓能否促進了淋巴液的排出？LVA術式是單純通過淋巴引流機制來發揮作用嗎？是否存在其他機制協同作用？例如：頸動脈鞘部分切開后頸內靜脈回流改善？頸總動脈擴張改善腦部血供？迷走神經減壓后其功能改善？進而抑制交感興奮性？進一步的思考促使我提出了AD外科治療的改良增強術式-六聯術，即經胸鎖乳突肌前方-后方聯合入路改良LVA術式（LVA plus術式）：頸動脈鞘大部切除+頸內靜脈松解減壓+頸總動脈外膜剝脫+迷走神經松解孤立+頸深淋巴鏈松解減壓+經典LVA。LVA plus術式只需將原有手術切口稍加擴大即可完成，并不會增加手術創傷和風險（見圖1）。 圖1 LVA plus手術切口 那么我們團隊采取這些改良措施的依據是什么？ 首先，經胸鎖乳突肌前方入路顯露頸動脈鞘，開放鞘膜后將其大部切除（見圖2），可有效降低頸動脈鞘內壓。Aβ、TAU等有害蛋白排出顱內的途徑除了淋巴之外與靜脈回流也有一定關系，在開放頸動脈鞘并大部切除后，加做頸內靜脈梳理減壓，解除可能存在的潛在的靜脈受壓的情況，可使靜脈回流更為通暢，從而加速通過靜脈來排出這些有害蛋白的效率。同時開放鞘膜亦有助于頸總動脈擴張，增加腦供血，這樣對于緩解AD癥狀也會有一定的幫助。在我們的一些病例中可見鞘膜內異常腫大淋巴結擠壓頸總動脈和頸內靜脈，予一并切除后解除了動靜脈受壓（見圖3）。 圖2術中大部切除頸動脈鞘膜 圖3打開頸動脈鞘后可見其內異常腫大淋巴結壓迫頸總動脈及頸內靜脈 　　其次，傳統的頸總動脈外膜交感神經剝脫術可降低交感神經興奮性，擴張頸總動脈動脈，改善腦代謝；在此基礎之上我們加行迷走神經松解孤立術，即切除迷走神經周圍結締組織及頸動脈鞘的后壁部分鞘膜，將迷走神經徹底孤立（見圖4），因為我們十幾年前的病理學研究即在頸部迷走神經周圍結締組織免疫組化染色中查明酪氨酸羥化酶陽性（見圖5），提示其內包含交感神經成分，迷走神經完全孤立后消除了交感神經對迷走神經的拮抗作用，達到間接提高迷走神經興奮性進而提高手術療效的目的，從而對AD也會有一定的幫助。 圖4迷走神經孤立 圖5迷走神經周圍結締組織中的交感神經染色 此外，關于我們頸深淋巴與靜脈的高質量吻合策略與技術，在淋巴鏈的選擇上，保留正常的淋巴引流，即對造影顯示淋巴液流動正常的淋巴管不予干擾，注重仔細對淋巴流動相對緩慢的頸深淋巴鏈進行松解減壓，改善淋巴回流；搭橋吻合相對不正常的（部分堵塞而流動緩慢）、但仍然有功能的淋巴引流，以切斷后造影看到淋巴液外流為金標準；在顯影的淋巴組織中通常選擇腫脹的淋巴結、淋巴管，其遠端通常顯影不佳或不顯影，被認為是致病的淋巴組織；完全堵塞的不顯影淋巴鏈（無功能）不予采用。在淋巴管或淋巴結的選擇上，我們選擇相對粗大一些的III區淋巴管或淋巴結。在靜脈的選擇上，我們認為選擇相對粗大的靜脈更為合理，頸內或者頸外都比較合適，目前我們選擇的以頸外靜脈居多。在吻合方法上，截面淋巴管或淋巴結全切斷的八爪魚端端吻合可能并非最佳方式，我們認為端側吻合（見圖6）更為合理：粗大靜脈的低壓高速引流將緩慢的淋巴回流液迅速沖刷進入靜脈，將有助于達到最佳淋巴引流效果。在吻合數量上，原則上應在有限的手術野空間范圍內選取更多更充分的淋巴引流，因此理論上吻合的數量越多越好；但這里指的是吻合堵塞的淋巴鏈，并非正常的或者無功能的淋巴鏈，因此在可顯影的探查范圍內，可吻合的目標淋巴數目一定是有限的。最終我們認為LVA吻合成功的標志為：確保目標淋巴鏈是腫脹的、確保淋巴管或淋巴結切斷處是流出淋巴液的、確保吻合后淋巴液是進入靜脈內的（見圖7）、確保吻合口是無張力的、確保最后進行了抗瘢痕防粘連處理的，吻合就是成功的。 圖6 淋巴結-頸外靜脈屬支端側吻合 圖7 吻合后可見淋巴液進入靜脈內 　　基于“淋巴引流障礙導致大腦代謝廢物受阻、加速異常蛋白沉積和疾病進展”理論的LVA就像一束微光開始照亮AD患者本來黯淡的前程，但在其中遠期療效得到確認之前，任何的盲目推廣都是不負責任的。在深入的臨床試驗和基礎研究齊頭并進的同時，我們亦不能停止創新探索的腳步；因為在這一場對抗的不僅僅是遺忘的戰爭中，敵人的狡猾遠遠超乎我們的想象。 最后，再次重申我們開展AD手術的“五不原則”：不輕信、不反對、不鼓勵、不拒絕、暫不推廣。穩步推進，靜觀其變。

跆拳道,波多野结衣结婚了吗,JAPANESE50MATURE亂倫,美女视频黄网站免费观看

神經外科治療阿爾茲海默癥的增強六聯術——開啟一場對抗的不僅僅是遺忘的戰爭后的思考

中日友好醫院神外張黎醫生