SP/GEB/肺減容篇：基于實戰(zhàn)得失對會診病例選擇、風險評估、決策匹配及耗材要求之相關(guān)注意與原則重申

老華頭

總結(jié)通過對一周內(nèi)會診的3個連續(xù)病例之深度分析與總結(jié)，得出以下幾點體會及相關(guān)注意：1.會診病例不同于本部手術(shù)，需排除”團隊依賴”——即需由團隊提供加強照護的“挑戰(zhàn)性”/“不省心”病例，但這與會診病例通常所處的“外科不感冒，內(nèi)科無妙招”的居間狀況并不矛盾。——但本文所討論的3個病例，按照自擬的會診病例要求，仍屬技術(shù)應用的“舒適區(qū)間”；2.“凡出手，必穩(wěn)健”仍是會診所務求達到的工作目標——穩(wěn)健性的含義包括：1）靶病變消除滿意；2）術(shù)后肺充分復張；3）無術(shù)后?漏氣；4.患者狀況穩(wěn)定——術(shù)后患者無突兀或復雜情況出現(xiàn)，可安返普通病房或呼吸加護病房（適當?shù)谋O(jiān)護及觀察仍屬必需）；3.在限制條件下，即使不能實現(xiàn)全部目標，至少應保證兩個優(yōu)先目標：主要靶病變消除滿意，和術(shù)后肺充分復張——在此條件下，有效的漏氣干預技術(shù)（如“體位加”3.0）已使此未達目標不足為慮；4.原創(chuàng)“切緣加蓋”技術(shù)在避免或降低術(shù)后漏氣上的作用已得到有限樣本的初步證實，但其與另一更簡潔原創(chuàng)切緣加固技術(shù)（“APC plus”方法）之孰為優(yōu)劣尚在觀察之中——在下一篇文章中會重點涉及這個話題；5.在肺減容條件下，“分線式”切緣布局或可顯著降低術(shù)后肺復張不全風險（需輔以切緣間氣腫-大泡性病變處理方法）——此一結(jié)論仍在持續(xù)證實之中；6.要滿意實現(xiàn)“穩(wěn)健性”目標，除了嚴把“準入”關(guān)之外，尚需做到如下幾點：1）術(shù)前評估要全面、細致：除心腦血管風險、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等，全身狀況如衰竭、嚴重低體重或過度肥胖，局部因素如前期胸膜黏連術(shù)對肺復張影響、潛在胸腔感染風險，陳舊性肺結(jié)核（包括塵肺、肺纖維化）對術(shù)后肺復張影響等均需予以充分注意和必要的術(shù)中經(jīng)營；2）技術(shù)/方法的多樣性固可予我們以更多自由——然而決策才是靈魂：方法/方法組合與給定患者及靶病變之最優(yōu)匹配，才是手術(shù)穩(wěn)健性可預期的重要前提或保障；3）在關(guān)鍵性耗材（如醫(yī)用膠等）要求上不再輕易讓步：既要應有盡有，又要滿足最低性能要求；6.在會診病例中應極力避免遭遇“病例2的“兩難窘境”——肺復張不全使漏氣干預難以實施，而持續(xù)漏氣增加肺復張困難；7.遭遇困境時的積極和沉著應對，仍使良好預后可以預期，如病例2所示，雖過程稍有曲折，仍較滿意實現(xiàn)治療目標：既治療SP又帶來減容獲益！8.值得欣慰的是，在本部的新近探索中，這一困擾團隊多年的“兩難窘境”（術(shù)后肺復張不全+持續(xù)漏氣）有望被打破——解決之道早在數(shù)年前發(fā)表的“體位加”2.0（見中華結(jié)核和呼吸雜志）已見出端倪，但直到近日才邁出最為關(guān)鍵一步——且也正是病例2及本部另一相似病例所帶來的壓力和突圍焦慮，成為了問題解決之契機！——“新方法”之要義一言以蔽之，即變之前“兩步走”策略（先促肺復張，再漏氣干預）為一舉既消除殘腔又窒息漏氣——因此與“經(jīng)皮GEB快速減容法”有最高度的類似，而在技術(shù)構(gòu)成要素上也并未超出“體位加”3.0之框架，只是在內(nèi)涵/細節(jié)上有所擴展，如填充/粘合劑的種類選擇及劑量上限變化等（見文末附錄部分）。 圖為夫人大寫意小品作品： 第一個病例：這是廣州某大型醫(yī)學中心的患者，右肺癌中晚期（安羅替尼治療），同側(cè)巨型肺大泡合并自發(fā)性氣胸持續(xù)不愈，呼吸科經(jīng)氣管鏡放置過單向活瓣——單向活瓣在GEB減容應用中的穩(wěn)健性不足似乎已經(jīng)是一個不容忽視，或不得不接受的事實——未獲成功，胸外科會診，沒有手術(shù)條件/意向。 看這個還沒有發(fā)生氣胸時的CT，除了腫瘤病變，他的大泡除了容積較大，還與鄰近肺組織分界不清——這兩個條件：容積較大及邊界不清，首先使采用改良的“泡內(nèi)粘合法”的念頭基本被打消了——除非其他方法均不可行。 肺內(nèi)感染實變要比較明顯。 另外，從術(shù)前定位CT看，至少在目標大泡鄰近區(qū)域，肺組織還沒有受到腫瘤侵及，而且其腫瘤病變較SP之前似乎還有縮小，再有就是他的余肺質(zhì)量也還不是太差——特別值的一提的是，我們還在定位CT上看到了大泡基底部的SP漏口！這些個有利條件意味著，對此時的這個患者來說，采用切除的方法——同時切除大泡及漏口——不僅是可行的，且可能是占優(yōu)的選擇，尤其是我們還有可靠的切緣防漏氣處理技術(shù)加持，這會讓我們有極大概率做到在盡可能保全肺組織同時免于術(shù)后漏氣。術(shù)后患肺的迅速復張和避免術(shù)后漏氣，從而達到術(shù)后快速康復——避免病程曲折和遷延，以盡快轉(zhuǎn)入腫瘤原發(fā)病治療——大泡之消除，為后續(xù)肺腫瘤治療搬開了一個很大的障礙，不是嗎？ 從術(shù)前定位CT上看到了位于大泡基底位置的漏口： 正常情況下，這個患者適合胸腔鏡下的大泡加部分氣腫肺組織切減容+有效防漏氣處理。能夠同時達到治療氣胸、大泡減容和肺減容目標。在之前應用“一鏡加一針”（泡內(nèi)注膠減容方法）時，操作更簡單和微創(chuàng)，只是由于現(xiàn)有醫(yī)用膠限制（尚不能完全滿足泡內(nèi)較大劑量應用要求——如繼發(fā)感染和吸收緩慢等），我們暫停了該法在GEB減容治療中的應用，一面等待更理想的醫(yī)用膠/粘合劑出現(xiàn)。但在一些中等大小的泡泡處理，“泡內(nèi)粘合法”以改良的面貌得到保留和“復興”；對于更小的泡泡，我們有“APC plus”和“APC plus+”等更為簡潔的方法；但對于巨大肺大泡，暫時還是以切除靶病變+原創(chuàng)切緣防漏氣處理為主。就這個患者來說，由于腫瘤（中晚期）影響，切除的方法可能會有一點限制，但是，在一些類似病例中，我們也時有采用或結(jié)合進切除的方法，也都滿意實現(xiàn)了治療目標（不涉及腫瘤療效）。——更為姑息性的處理當然也可以考慮，如胸腔鏡下封堵漏口，甚至消融部分大泡等。當然，如果泡泡再小一點，就會進入純粹原創(chuàng)諸技術(shù)的應用/演示空間，手術(shù)因此也將更為微創(chuàng)、簡潔和有趣。總的來說，這個患者由于腫瘤限制及大泡尺寸影響，以現(xiàn)有各種治療手段而言，剛好處在一種尷尬區(qū)間。 基于患者特殊性，手術(shù)干預務求干凈利落——微創(chuàng)、簡潔，不留后患，如此方有可能盡快轉(zhuǎn)入腫瘤原發(fā)病治療。 這樣臟兮兮、爛乎乎的一團，如果沒有有效的“術(shù)中防漏氣處理”，術(shù)后若再漏氣給你看，又當如何——對于這樣一個腫瘤中晚期患者，這是否會影響總體預后？ 術(shù)后當晚視頻：沒有術(shù)后漏氣。 術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照：正像我們所預期的，靶病變消除滿意，患肺迅速和完全復張。幾天后患者就拔出引流管出院了。 病例1總結(jié)：得益于術(shù)前評估、研判全面、準確，方法與靶病變處理達到最佳匹配。從而滿意實現(xiàn)治療目標：過程簡潔、結(jié)果完美。 關(guān)于醫(yī)用膠，在此特別值得指出的一點是：雖然之前也試用過一次在廣州所用的這種進口軟膠，但這次更清晰地觀察到了它相較其他同類產(chǎn)品的優(yōu)勢所在：膠面較軟，光滑，特別突出的是四周不翹皮——對醫(yī)用膠/粘合劑來說，這是一個非常重要的性能特征：這意味著它對組織表面干燥程度的要求不是太高，而這也正是我們所期望和需要的。真是沒有對比就沒有傷害啊——在與該周隨后會診病例所用醫(yī)用膠的比較中，這種性能差距實在是大到?jīng)]法說了：其他兩地手術(shù)所用均為國產(chǎn)某醫(yī)用膠品種（不是我們平時用的**樂）——除了所有國產(chǎn)醫(yī)用膠的缺點它都具備，如膠面堅硬、粗糙、周圍翹皮等之外，最要不得的是凝固太快，使的你想在敷膠后（在膠凝固前）在其上疊加任何程序/材料的努力均告失敗：在滴敷創(chuàng)面后幾乎立刻就凝固干燥，變成白茫茫一片，如同旱季龜裂的稻田/沼澤。 病例2.SP病史一個多月了。后來知道，其間胸腔還反復打過粘合劑（碘伏、高滲糖等）。術(shù)前CT顯示右肺上葉多個目標大泡，其中部分為中等大小的泡泡，下肺還有一個較大且未成熟的大泡，此外還有有胸腔積液，陳舊性肺結(jié)核，但肺能夠復張起來。 術(shù)前定位CT顯示胸膜黏連似乎不重，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔側(cè)黏連還是比較廣泛的： 下肺靶病變區(qū)域肺組織也是與縱隔廣泛黏連的： 4月10日夜間手術(shù)。 胸腔鏡下還發(fā)現(xiàn)胸腔感染，多處膿苔。 術(shù)后當晚床旁胸片：患肺復張不好，且雖然結(jié)束手術(shù)時沒有漏氣，但回到病房后又出現(xiàn)漏氣。這樣一張肺復張不全的床旁胸片，加上持續(xù)漏氣，讓我感到了不小壓力，甚至預感到這個患者后面可能會很不省心——而這恰恰是我想要在外出會診中全力避免的。所以當晚在酒店就寫下了這段話：從上面美篇中第二個病例看（指在武漢會診的其實比這個患者更為復雜/棘手的病例，那個患者還是三期塵肺，但由于方法完美匹配靶病變，使的過程和結(jié)果都非常滿意），我們在遵義做的這臺手術(shù)多少還是有點錯配了：從術(shù)前討論和確定手術(shù)方案來看沒有錯誤，因為我們想把他的下肺的那個不太成熟的大泡也拿掉，這樣采用切除為主的方法是恰當?shù)摹６绻麊慰瓷戏蔚拇笈荩^對單孔下的“APC plus”、“APC plus+”，再加“改良的泡內(nèi)粘合法”就夠，這樣的話，手術(shù)是在絕對單孔下，幾乎不需要分離黏連，半個小時左右就基本可以結(jié)束手術(shù)。正是因為想連同下面的氣腫-大泡也拿掉（大泡不成熟，不適用更簡潔、微創(chuàng)、穩(wěn)健的“泡內(nèi)粘合法”），這樣就免不了“進槍”（吻合器），剛好術(shù)中發(fā)現(xiàn)，他上肺的大泡也比術(shù)前預估的要大和多——在已支付路徑損傷代價條件下，用“槍”也似乎是更好的選擇，當然這也同時意味著所要消除的靶區(qū)容積較大，會顯著增加術(shù)后肺復張不全風險——這在上肺大泡和/或肺減容中特別容易發(fā)生，尤其考慮到他還有陳舊性肺結(jié)核這一嚴重影響肺復張的因素存在；此外，他的肺質(zhì)量也比預期的差，這還會顯著增加術(shù)后漏氣風險——術(shù)中已發(fā)現(xiàn)無論是切緣還是消融創(chuàng)面在有效防漏氣處理后仍然有多處漏氣需反復處理；其三是其黏連比術(shù)前定位所顯示的要廣泛和難處理的多；尤其是其四，之前沒有提到，術(shù)中方才知曉，患者過于消瘦，只有80多斤——這在影響病程和預后上是一個不容低估的因素，在手術(shù)決策中尤需給予最高度的注意！其五，術(shù)中已模糊意識到，此醫(yī)用膠非彼醫(yī)用膠——它很可能難以起到我們寄希望于它的應有作用，甚至僅此一點，就可能導致非常不愉快的，甚至是災難性后果！當然還有其六，所屬團隊在相關(guān)領(lǐng)域訓練和經(jīng)驗上的欠缺——迄今尚無醫(yī)師在我處經(jīng)過系統(tǒng)培訓。所有在一切，使的術(shù)中臨時決定只做上肺靶病變，下肺大泡留待術(shù)后擇機經(jīng)皮減容處理。——這一術(shù)中方案調(diào)整，就造成了不可避免的方法與靶病變之間某種程度上的錯配——如果一開始就不打算處理下肺靶病變的話，就可以免于“進槍”，從而使手術(shù)更微創(chuàng)、簡潔和穩(wěn)健！但盡管如此，術(shù)中臨時決定放棄下靶病變處理仍是非常正確和明智的。由術(shù)后肺復張如此困難已可推知，如術(shù)中追求完美，勉強處理下肺病變，后面可能面臨更嚴峻挑戰(zhàn)，或收拾不了的局面。 術(shù)后48小時復查CT：患側(cè)肺復張很差，上肺部分實變，下肺術(shù)中沒敢動的大泡也還在。 術(shù)后第4天（4月14日）床旁胸片患側(cè)肺仍沒有完全復張起來，且持續(xù)漏氣： 術(shù)后CT視頻，連同前面14日的床旁胸片，都讓我感到心情沉重，在微信及電話中有過多次交流，現(xiàn)摘錄一段話如下：咱們這個患者復查的術(shù)后CT及最近的床旁胸片確實有些出乎我的意料——困難主要不在于肺是否復張（很多患者術(shù)后常規(guī)CT掃描肺都沒有復張起來），而是負壓吸引下沒有一點變化（這是不合邏輯的，即使負壓吸引沒有讓肺完全復張起來，也會有明顯變化。這就要查找原因，如胸壁切口沒有縫合好，存在胸腔內(nèi)外空氣交通，或者負壓吸引裝置沒有連接正確，這些都是經(jīng)常遇到的的，而不論在哪一級的醫(yī)院。——再加上后面又出現(xiàn)漏氣（結(jié)束手術(shù)時不漏氣）。肺復張不全加漏氣，是我們不愿看到的，特別是在外出會診病例中。 目前先這樣：在確保負壓吸引有效前提下，先持續(xù)負壓吸引幾天，再復查CT看（復查CT程序還是遵循之前發(fā)過去的指導方法），如果負壓吸引下還是復張不起來，就要接著在CT室置入豬尾管……再在負壓吸引下觀察肺是否復張，如仍不復張，回來繼續(xù)負壓吸引……如果合并痰堵，要及時氣管鏡吸痰。其他如營養(yǎng)支持、抗感染（包括病原學及藥敏，及必要時NGS等）、預防下肢靜脈血栓等。在肺基本或充分復張后，如仍有漏氣，且沒有肺或胸腔感染、患者全身狀況衰竭等，即可考慮實施“漏氣干預”，一種非常有效的方法就是原創(chuàng)“體位加”綜合干預法…… 4月20日（術(shù)后第10天）患肺還沒有完全復張，且仍有漏氣，但漏氣量小了，看片子似乎也已不太令人擔心了。 到術(shù)后半月（4月25日），那邊主任打電話過來，告知已不漏氣了，準備過兩天復查下CT，沒事就可以出院了。術(shù)后17天（4月27日）復查CT結(jié)果如下（之前一天引流管已經(jīng)拔了）：患肺已基本復張，下肺的大泡還在——后面如果患者有需求，可以采用“快速經(jīng)皮減容法來”消除這個大泡。 病例2總結(jié)：盡管這個患者主要由于風險估計不足及所用醫(yī)用膠性能限制等，導致此“兩難困境”之出現(xiàn)，但得益于積極、穩(wěn)妥的術(shù)后處理，在可接受的時間段內(nèi)獲得較滿意療效——既治療SP又實現(xiàn)減容目標。當然，術(shù)中主要靶病變（上肺大泡群）的滿意消除，也為這一良好轉(zhuǎn)歸打下了堅實基礎(chǔ)。 第三個病例實際上是肺減容而非GEB減容患者（且雙側(cè)都有明顯減容靶區(qū)）：肺減容較之GEB減容通常更為復雜和高風險——更容易發(fā)生術(shù)后肺復張不全和持續(xù)漏氣，若是這兩者同時出現(xiàn)，就會給術(shù)后圍手術(shù)期管理帶來極大挑戰(zhàn)，在一般狀況差的患者，甚至可能影響預后。之所以在外出會診中敢于接受這樣的患者，技術(shù)因素（如近期所取得的一些突破性進展大大提高了手術(shù)穩(wěn)健性）固其一，而該院呼吸科不僅有醫(yī)師骨干在我處接受過系統(tǒng)培訓，連科主任也曾在此接受過為期一個月的短訓。并且，之前已有過幾次會診，共同處理過頗具挑戰(zhàn)性的病例。除此之外，學習歸來后，該團隊也已獨立開展了一些工作，并已開始逐步產(chǎn)生影響。所以在術(shù)前評估、準備，術(shù)中配合及術(shù)后管理等方面都會讓我感覺有所依傍，當然學科建設(shè)與發(fā)展水平也是重要的支撐因素。 這個患者實際上是肺減容而非GEB減容病例（且雙側(cè)都有明顯減容靶區(qū)，這次做左側(cè)，且大泡肺病分布也比較廣泛，下肺也有）：雙側(cè)病變嚴重的患者，術(shù)中、術(shù)后對側(cè)張力性氣胸是非常緊急和危險的并發(fā)癥，需予以高度關(guān)注，并提前采取有效防范和應急措施。 靶病變范圍廣泛，與鄰近肺組織分界不清，且余肺質(zhì)量差： 術(shù)前定位顯示有黏連，但還不算嚴重： 4月12日夜間手術(shù)，術(shù)中沒有胸腔內(nèi)注水測漏，而是在放置引流管后，麻醉師膨肺無漏氣，直接結(jié)束手術(shù)。但術(shù)后又出現(xiàn)漏氣，雖然漏氣量不很大。術(shù)中減容靶區(qū)及大泡分布非常廣泛，雖然黏連不重，但僅消除氣腫靶區(qū)和目標大泡，以及切緣防漏氣處理已耗費了大量時間，好在結(jié)束手術(shù)時放置引流管后膨肺無漏氣，直接結(jié)束手術(shù)。——到此為止手術(shù)是順利且完美的，但是術(shù)中還是有些問題：由于我們采取的是“分線式”切緣布局，以最大限度降低切緣張力和肺表面損失——尤其對于上肺減容而言，術(shù)后肺復張不全往往很難避免，減容靶區(qū)越大，或靶病變分布越廣泛，肺復張不全風險就越高！但是，“分線式”切緣布局同時也要求有效的防漏氣處理，同時切緣間的氣腫、大泡性病變還有賴于“APC plus”或“APC plus+”的高效和可靠處理——這些都首先對作為重要耗材之一的醫(yī)用膠性能提出較高要求，換言之，膠越給力，術(shù)后漏氣風險就越低！同時切緣防漏氣處理也要求某可吸收材料與醫(yī)用膠的聯(lián)合應用——但是，恰恰在這一點上，耗材設(shè)置了難以克服的障礙：不僅所用醫(yī)用膠的性能差強人意（已如前述），某可吸收材料的缺乏，也使?jié)M意的切緣加蓋無法實施！——盡管有這些限制因素，在結(jié)束手術(shù)時仍然出乎意料地順利——放置引流管后麻醉師反復鼓肺，沒有漏氣發(fā)生！但是，令人沮喪的是，從返回病房后發(fā)過來的視頻看，還是出現(xiàn)了術(shù)后漏氣： ——結(jié)束手術(shù)時不漏氣，后來還是出現(xiàn)漏氣的原因，大都是在患者由麻醉轉(zhuǎn)清醒的過程中掙扎、用力屏氣所導致——此時所達到的肺內(nèi)壓應該是一個很恐怖的數(shù)字！至少比麻醉師鼓肺時所設(shè)置的壓力水平高出數(shù)倍，甚至高出一個數(shù)量級！ 因為沒有實現(xiàn)三重完美的預期目標（靶病變消除滿意、術(shù)后不漏氣和患肺迅速和滿意復張），我自然很難掩飾沮喪情緒，此時曾跟我學習過的胡大夫十分善解人意，及時發(fā)過來我去年會診過的一個患者信息，旨在提供些許寬慰。 不管有何種限制因素，在未能免于術(shù)后漏氣條件下，只有寄希望于術(shù)后患肺能迅速和滿意復張——若是，術(shù)后漏氣就不足為患！ 4月15日（術(shù)后2天多一點）上午發(fā)過來的術(shù)后CT顯示，肺復張是比較令人滿意的——這讓我的心情瞬間舒緩了不少！ 4月21日已經(jīng)不漏氣了： 4月22日（術(shù)后9天半）發(fā)過來復查CT：靶病變消除滿意，患肺充分復張，不漏氣。后面就是適時拔出引流管，準備出院了。 附“術(shù)后肺復張不全+加持續(xù)漏氣”兩難困境解決示例：術(shù)后肺復張不全加持續(xù)漏氣，是我們胸腔鏡治療大泡/氣腫性疾病術(shù)后最不愿看到和最為棘手的臨床困局——肺復張不全限制漏氣干預，持續(xù)漏氣加重肺復張困難。盡管在減少或避免此一困局發(fā)生上付出了諸多努力，也取得了一定成效，但由于總是在不斷挑戰(zhàn)愈加困難的病例，這種情況應很難完全避免，而一旦遭遇此一困局，便總會伴以很深的沮喪感：肺莫名其妙地就是張不開（或術(shù)前即已存在肺復張不全），明明手中握有利器——“體位加”3.0堪稱漏氣之“絕殺”——卻偏偏就是使不得！——之前操之過急的漏氣干預不僅很難奏效，常常還會加重肺復張困難，甚至增加胸腔感染機率。最后，分作“兩步走”的笨辦法成了“演化穩(wěn)定策略”：先設(shè)法促/或等肺復張，再行漏氣干預”——這個方法雖然穩(wěn)妥、有效，但時間耗不起：常導致病程遷延，及增加變數(shù)，如胸腔或肺部感染等。 正是病例2及稍候本部遇到的另一類似病例所帶來的壓力和突圍焦慮，成為了問題解決之觸媒和契機！如這個全身狀況和肺質(zhì)量都很差，術(shù)中又消融廣泛的SP患者，術(shù)后狀況與病例2如出一轍：肺復張不全加持續(xù)漏氣（且也是術(shù)中不漏氣，術(shù)后才出現(xiàn)漏氣），在給予“新方法”干預后立即獲得成功，視頻為漏氣干預后次日查房時患者及引流瓶狀態(tài)。——“新方法”實際上仍未超出“體位加”3.0之總體框架，但在內(nèi)涵上有所擴展，如填充/粘合劑種類和劑量上限變化等。注：“體位加”3.0即是對2.0（見中華結(jié)核和呼吸雜志）在負壓吸引上限、填充劑/粘合劑種類、劑量上限、追加劑量、注入間隔時間等所做的全面調(diào)整。 “新方法”漏氣干預后72小時，床旁胸片所示正像我所預期的，由之前分作“兩步走”的先促肺復張（常需曠日持久），再終止漏氣”一變而為同時實現(xiàn)漏氣終止和患肺復張！

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SP/GEB/肺減容篇：基于實戰(zhàn)得失對會診病例選擇、風險評估、決策匹配及耗材要求之相關(guān)注意與原則重申

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