肺血栓栓塞癥的臨床表現及診斷策略 | 臨床必備

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前言肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。 PTE是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，是肺動脈或者肺動脈某一分支被血栓阻塞而引起的病理過程。臨床上最常見的血栓來自下肢或盆腔深靜脈。 該病臨床表現復雜多樣，漏診誤診率高，如果患者未得到及時有效的治療，病死率可高達25%~35% 。因此對PTE臨床特征的認識、正確的診斷以及對病情危險程度的把握至關重要。本文整理了其危險因素和臨床特征與診斷策略，以饗讀者。 PTE的危險因素根據病因，PTE發生的危險因素分為遺傳性和獲得性。?遺傳性由遺傳突變引起（比如凝血因子Ⅴ Leiden突變、凝血酶原基因變異、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變等），常以反復發生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現。50歲以下的患者如無明顯誘因反復發生PTE或呈家族性發病傾向，需警惕易栓癥的存在。 ?獲得性 后天獲得的易發生PTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的，如手術（特別是骨科手術）、創傷、急性內科疾病（心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病(如腎病綜合征、炎性腸病等)、惡性腫瘤、口服避孕藥、老齡、妊娠等。 PTE還與某些動脈性疾病，特別是動脈粥樣硬化有共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓和糖尿病等。此外，年齡也是PTE發生的獨立危險因素，隨著年齡的增長，發病率逐漸增高。 PTE發生的獲得性危險因素可以單獨致病，也可同時存在。 PTE的臨床表現急性PTE臨床表現多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴重程度亦有很大差別。急性PTE的臨床表現包括呼吸困難及氣促、胸膜炎性胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咳嗽、心悸、下肢疼痛和（或）腫脹、咯血、低血壓和（或）休克等癥狀。 PTE的檢查診斷在臨床上，對于癥狀不典型，尤其是無法判斷是否患上PTE者，可借助相關的檢查予以明確診斷，包括血漿D-二聚體、超聲心動圖、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、CT肺動脈造影(CTPA)、肺動脈造影等。 ?血漿D-二聚體 對于疑診PTE的患者推薦D-二聚體檢測。血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解導致D-二聚體濃度升高。D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%~100%，特異度為40%~43%。若D-二聚體含量<500mg/L，可基本排除急性PTE。但其主要價值在于排除急性PTE，而對確診意義不大。 此外，D-二聚體的診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸下降。 ?超聲心動圖 超聲心動圖多用于評估患者的右心室大小及心功能，少數患者可通過此檢查發現位于右心房、右心室或肺動脈近端的血栓。超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾病方面有重要價值，可作為危險分層的重要依據。 ?核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像 V/Q顯像對PTE診斷有明確價值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使V/Q顯像在結果判定上較為復雜，需密切結合臨床進行判讀。 V/Q顯像輻射劑量低，示蹤劑使用少，較少引起過敏反應。因此，可優先應用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者(尤其是女性患者)、妊娠、對造影劑過敏、嚴重的腎功能不全等。 ?磁共振肺動脈造影(MRPA) MRPA無需注射示蹤劑，可用于對碘造影劑過敏的患者。MRPA對段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度為50%~87％，特異度為97%~100％，且其可區分新鮮和陳舊血栓。但其對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。 ?CT肺動脈造影(CTPA) CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。 ?肺動脈造影 肺動脈造影為PTE診斷的“金標準”。其診斷敏感度約為98%，特異度為95%~98%。但肺動脈造影為有創檢查，且有發生致命或嚴重并發癥的可能，現已很少使用。

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