圖表總結：肺栓塞的診斷流程及治療原則

濟南的急救人老A

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞缺乏典型臨床表現，部分肺栓塞患者無任何癥狀，容易漏診和誤診。在第二十六屆全國介入心臟病學論壇暨第十二屆中國胸痛中心大會（CCIF＆CCPCC2023）上，來自蘭州大學第一醫院的白明教授就肺栓塞的診斷流程及治療原則進行了講解。 基本概念 ?肺栓塞：是由內源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。 ?深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。 ?肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應肺實質血流供應受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。 DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現。 流行病學 我國乃至全球PTE患病率和病死率均高。據流行病學調查顯示，PTE患病率呈逐年上升趨勢，經治療院內病死率有所下降但總體仍然較高。 急性肺栓塞血流動力學變化 圖1 導致急性肺栓塞患者血流動力學衰竭和死亡關鍵因素 注：A-V，動靜脈；BP，血壓；CO，心排出量；LV，左心室；O2，氧氣；RV，右心室；TV，三尖瓣。a右心室后負荷增加后確切的事件順序尚不完全清楚。 臨床表現 ?PTE的癥狀多種多樣，但缺乏特異性，易發生漏診、誤診。嚴重程度存在差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學不穩定甚至猝死。 ①原因不明的呼吸困難及氣短，尤其在活動后加重，是最常見癥狀； ②胸痛，憋悶感，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛； ③暈厥，可為唯一或首發癥狀； ④煩躁不安，驚恐甚至瀕死感； ⑤咳嗽、咯血，常見小量咯血，大咯血少見； ⑥心悸、心慌等。 ?臨床上經典表現“肺梗死三聯征”，即同時或先后出現呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。 診斷 1實驗室檢查 （1）血漿D-二聚體 診斷敏感度為92%-100%，如D-二聚體＜50ug/L，可排除急性PTE。其主要價值在于排除急性PTE，而對確診意義不大。對老年患者應調整其臨界值，調整公式（＞50歲患者：年齡*10ug/L）； （2）動脈血氣分析 急性PTE常表現為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動脈血氧分壓差增大，但有40%PTE患者可表現為血氧分壓正常，20%表現為肺泡動脈血氧分壓差正常； （3）血漿肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）其意義為：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預后不良； （4）B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP） 急性PTE患者可導致右室擴大，誘發BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。 2心電圖 典型心電圖：電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發生率約為10%-50%；胸前V1-V4導聯T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）；預后不良表現：竇性心動過速、新發房顫、新發右束支傳導阻滯等。 心電圖表現有助于預測急性PTE不良預后，與不良預后相關的表現包括：竇性心動過速、新發房顫、新發的完全或不完全性右束支傳導阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1-V4導聯T波倒置或ST段異常等。 3超聲心動圖 超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發現右心室后負荷過重征象，包括出現右心室擴大、右心室游離壁運動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。 不允許即刻性CT肺動脈造影時，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據，并結合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。 4肺栓塞確診影像學檢查 （1）肺動脈CT檢測：顯示肺動脈內栓子形態、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。 （2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產生假陽性。 （3）MRI檢測：空間分辨率低、技術要求高，不作為一線診斷方法。 （4）肺動脈造影：由于其有創性，更多應用于指導經皮導管介入治療或經導管溶栓治療。 5肺栓塞臨床可能性評估 注：PE，肺栓塞。 ?表現為血流動力學不穩定的疑似高危肺栓塞患者的診斷流程 血流動力學不穩定包括以下一種臨床表現即可診斷： ①心臟驟停：需要心肺復蘇； ②阻塞性休克：灌注良好，但收縮壓＜90mmHg或需要血管升壓藥以達到收縮壓≥90mmHg，并有稍低灌注（精神狀態改變，皮膚濕冷，少尿/無尿，血清乳酸增加）； ③持續性低血壓：收縮壓＜90mmHg或收縮壓下降≥40mmHg，持續時間超過15分鐘，且不是由于新發心律失常、低血容量或敗血癥引起。 圖2 血流動力學不穩定的疑似高危肺栓塞患者診斷流程 注：CUS=加壓靜脈超聲；TOE，經食管超聲心動圖；TTE，經胸超聲心動圖。 床旁心臟超聲是該類患者診斷的第一步。 ?無血流動力學不穩定的疑似高危肺栓塞患者的診斷流程 圖3 無血流動力學不穩定的疑似肺栓塞患者診斷流程圖 評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時需要考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。 肺栓塞初始危險分層 注：BP，血壓；PESI，肺嚴重程度指數；sPESI，簡化肺栓塞嚴重程度指數。 危險分層不同，治療策略不同；低危患者也要評估右心功能。 管理1強調急性肺栓塞多學科團隊救治 圖4 肺栓塞救治團隊工作流程圖 為了改善嚴重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的臨床結局，借鑒復雜冠心病和瓣膜病的“心臟團隊”模式，在建立肺栓塞多學科快速反應團隊（PERT）的基礎上，通過專家面對面會診或實時線上會議等形式，為嚴重肺栓塞患者提供最佳的、個體化的診療方案。 ?基于風險評估的急性肺栓塞管理策略 圖5 基于風險評估的急性肺栓塞管理策略 基于肺動脈栓塞救治醫療團隊 圖6 基于肺栓塞救治團隊的肺栓塞治療流程 2肺栓塞治療 （1）一般治療 ·嚴密監測病情變化； ·積極呼吸循環支持； ·血流動力學穩定+抗凝充分情況下，可早期下床活動。 （2）抗凝治療 ①初始3個月抗凝治療即急性期抗凝治療可獲得最佳的出血與復發平衡。 ②3個月以后抗凝治療稱延展期抗凝治療，預防復發，改善預后，動態評估復發與出血風險。 初始抗凝治療推薦：低分子肝素、普通肝素、磺達肝癸鈉、負荷量利伐沙班、負荷量阿哌沙班。若選用達比加群或依度沙班，應先胃腸外抗凝藥物至少5天。 （3）溶栓治療 ?溶栓藥物： ·重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg持續靜脈滴注2h。 ·尿激酶：①負荷量4400U/kg，靜脈注射10分鐘，繼以2200U/kg/h繼續靜脈滴注12h。②快速給藥：2萬U/kg持續靜脈滴注2h。 ·鏈激酶：①負荷量25萬U，靜脈注射30分鐘，再以10萬U/h持續靜脈滴注12-24h。②快速給藥：150萬U持續靜脈滴注2h。 ?中高危：先給予抗凝治療，密切關注病情變化，一旦臨床惡化且無溶栓禁忌，則進行溶栓治療。中危PTE的溶栓問題尚需更多研究進一步探討。 ?溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能，減少嚴重VTE患者病死率和復發率。 ?溶栓的時間窗一般定為14 天以內，但鑒于可能存在血栓的動態形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規定。 ?溶栓絕對禁忌證：①出血性腦卒中病史或不明原因卒中；②6個月內缺血性腦卒中；③中樞神經系統腫瘤；④3周內創傷、手術或頭部損傷；⑤出血傾向（自發性出血）；⑥活動性出血。 （4）介入治療 ?急性高危或伴臨床惡化的中危，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療。 ?低危，不建議導管介入； ?已抗凝，不推薦放置下腔靜脈濾器。 （5）手術治療?急性高危，若有肺動脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業技術和條件情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術。 肺栓塞特殊情況1妊娠患者 2腫瘤患者 3PTE合并右心血栓 4下腔靜脈濾器使用原則 5急性期溶栓緊急或溶栓治療失敗的高危肺栓塞的CDT選擇 導管定向治療（CDT）應考慮用于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危肺栓塞患者的治療，對于抗凝治療失敗的初始穩定患者，CDT是一種治療選擇。 6慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） ?約0.4%-9.1%急性肺栓塞會進展為CTEPH，74.8%CTEPH患者有急性肺栓塞病史。 ?CTEPH的診斷標準為：經過3個月以上規范抗凝治療后，影像學證實存在慢性血栓，右心導管檢查平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg，且除外其他病變，如血管炎、肺動脈肉瘤等。 肺栓塞需要全程管理 參考文獻： 1.中華醫學會呼吸病學分會. 肺血栓栓塞癥診治和預防指南[J]. 中華醫學雜志, 2018, 98(14):1060-1087.2.Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.3.中華醫學會心血管病學分會. 急性肺栓塞多學科團隊救治中國專家共識[J]. 中華心血管病雜志, 2022, 50(1):25-35. 4.中華醫學會心血管病學分會. 急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）[J]. 中華醫學會心血管雜志, 2016, 44(3):197-211.

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圖表總結：肺栓塞的診斷流程及治療原則

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