甲亢危象的診斷與處理

韓若冰

一、概述<ul><li>是一種危及生命的內分泌急癥</li><li>病死率為10％-30％</li></ul> 二、病理生理機制<ul><li>腎上腺能神經系統活性增加</li><li>組織對甲狀腺激素的耐受性下降</li><li>甲狀腺素結合蛋白水平降低</li><li>單位時間內甲狀腺激素分泌過多</li><li>兒茶酚胺在某種情況下刺激甲狀腺激素的合成和釋放</li><li>潛在腎上腺皮質功能相對不足</li></ul>三、病因 四、誘因 五、臨床表現1.高代謝率及高腎上腺素能反應<ul><li>高熱，一般都在40℃左右。</li><li>心悸，氣短，心率顯著加快，一般在160次/min以上，脈壓差顯著增寬，常有心律紊亂（房顫、心動過速）發生。有時可出現心力衰竭。</li><li style="text-align:justify;">全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。</li></ul>2. 消化系統<ul><li> 食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉</li><li> 嚴重時可出現黃疸</li></ul>3.神經系統<ul><li>極度乏力，煩躁不安</li><li>嚴重的出現譫妄</li><li>甚至昏迷</li></ul>4. 不典型表現<ul><li> 以某一系統癥狀加重為突出表現。</li><li> 淡漠型甲亢者表現為表情淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至呈木僵狀態。</li><li> 體質虛弱、無力，消瘦甚或惡液質。</li><li> 體溫一般僅中度升高，出汗不多，心率不太快，脈壓差小。</li></ul>六、診斷 <h1>亢危象的診斷與處理</h1>原創心內夢 Dobutamine2024年05月01日 12:01 浙江 104人 一、概述<ul><li>是一種危及生命的內分泌急癥</li><li>病死率為10％-30％</li></ul><img src="//:0" alt="圖片"> 二、病理生理機制<ul><li>腎上腺能神經系統活性增加</li><li>組織對甲狀腺激素的耐受性下降</li><li>甲狀腺素結合蛋白水平降低</li><li>單位時間內甲狀腺激素分泌過多</li><li>兒茶酚胺在某種情況下刺激甲狀腺激素的合成和釋放</li><li>潛在腎上腺皮質功能相對不足</li></ul>三、病因<img src="//:0" alt="圖片">四、誘因<img src="//:0" alt="圖片">五、臨床表現1.高代謝率及高腎上腺素能反應<ul><li>高熱，一般都在40℃左右。</li><li>心悸，氣短，心率顯著加快，一般在160次/min以上，脈壓差顯著增寬，常有心律紊亂（房顫、心動過速）發生。有時可出現心力衰竭。</li><li style="text-align:justify;">全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。</li></ul>2. 消化系統<ul><li> 食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉</li><li> 嚴重時可出現黃疸</li></ul>3.神經系統<ul><li>極度乏力，煩躁不安</li><li>嚴重的出現譫妄</li><li>甚至昏迷</li></ul>4. 不典型表現<ul><li> 以某一系統癥狀加重為突出表現。</li><li> 淡漠型甲亢者表現為表情淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至呈木僵狀態。</li><li> 體質虛弱、無力，消瘦甚或惡液質。</li><li> 體溫一般僅中度升高，出汗不多，心率不太快，脈壓差小。</li></ul>六、診斷<img src="//:0" alt="圖片">1.JTA診斷標準（1）先決條件<ul><li>甲狀腺毒癥存在</li><li>游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與游離甲狀腺素（FT4）水平升高</li></ul>（2）癥狀<ul><li>1）中樞神經系統（CNS）表現：煩躁、譫妄、精神失常、精神錯亂、嗜睡、昏睡、昏迷（昏迷≥1日或GCS評分≤14）</li><li>2）發熱：≥38℃</li><li>3）心動過速：心率≥130次/分或心率≥130次/分的心房顫動</li><li>4）充血性心力衰竭：肺水腫，肺部濕啰音達中線水平，心源性休克，NYHA心功能IV級或Killip分級≥III級</li><li>5）胃腸道/肝受累表現：惡心，嘔吐，腹瀉，或總膽紅素水平≥3mg/dL</li></ul>（3）診斷排除標準<ul><li>如果其他基礎疾病導致下列癥狀：發熱（如肺炎和惡性高熱）、意識障礙（如精神疾病、腦血管疾病），心臟衰竭（如急性心肌梗死）和肝臟疾病（如病毒性肝炎、急性肝功能衰竭），應排除診斷。因此，很難確定癥狀僅僅是一個伴隨疾病的表現；還是應被視為由這些誘發因素引起的TS癥狀。對于這個問題的臨床判斷是必需的。</li></ul>（4）TS1或TS2提示甲亢危象<ul><li>TS1第一組合：甲狀腺功能亢進癥和至少一個中樞神經系統表現、發熱、心動過速、充血性心力衰竭，或胃腸道/肝表現</li><li>TS1交叉組合：甲狀腺功能亢進癥和至少發熱、心動過速、充血性心力衰竭三種癥狀的的組合，或胃腸道癥狀/肝表現</li><li>TS2第一組合：甲狀腺功能亢進癥并結合以下癥狀的兩種：發熱、心動過速、充血性心力衰竭，或胃腸道癥狀/肝表現</li></ul> <ul><li>TS2交叉組合：患者除血清FT3、FT4水平未知外，滿足TS1的診斷標準</li></ul>2.ATA診斷標準（1）甲亢危象的診斷：有嚴重甲狀腺毒癥并伴有全身失代償證據的患者應臨床診斷為甲狀腺危象，可以考慮聯合使用敏感的診斷系統。（2）診斷系統：Bureh-Wartofsky量表（BWPS）<ul><li>≥45分提示甲亢危象</li><li>25-44分提示甲亢危象前期</li><li>＜25分一般不提示甲亢危象</li></ul> 3.北京協和醫院診斷標準 七、病情嚴重程度評估<ul><li>急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEII）或序貫器官功能衰竭評分（SOFA）可用于評估甲狀腺危象病情嚴重程度。</li><li>APACHEII評分在9分以上的患者病死率顯著升高，建議入住重癥監護室。</li><li>休克、彌散性血管內凝血和多器官功能衰竭是甲狀腺危象患者死亡的獨立危險因素，建議入住重癥監護室。</li></ul>八、甲亢危象的治療1.藥物治療（1）抗甲狀腺藥物1）機制<ul><li>抑制甲狀腺過氧化物酶，從而減少甲狀腺激素合成</li><li>大劑量PTU（至少400mg/d）比MMI更能快速降低T3的水平</li><li>PTU能夠抑制外周T4向T3轉換</li></ul>2）藥物選擇<ul><li>甲巰咪唑（MMI）：JTA首選</li><li>丙硫氧嘧啶（PTU）：中國首選，ATA首選</li></ul>3）劑量推薦<ul><li>MMI：60mg/d</li><li>PTU：600mg/d</li></ul>注：美國的文獻建議PTU的口服劑量為600-1600mg/d，200-400mg/6-8h，MMI的口服劑量為80-120mg/d，20-30mg/6h。4）最大劑量<ul><li>MMI：100mg/d</li><li>PTU：1600 mg/d</li></ul>（2）無機碘化物1）機制<ul><li>大劑量無機碘化物通過抑制碘的氧化和有機化，減少甲狀腺激素合成，</li><li>同時也能迅速抑制甲狀腺濾泡腔中甲狀腺激素的釋放</li></ul>2）藥物選擇<ul><li>盧戈碘液（Lugol's碘液）</li><li>碘化鉀飽和溶液（SSKI）</li></ul>3）給藥途徑<ul><li>口服、舌下、直腸、經鼻胃管</li></ul>4）用法用量<ul><li>Lugol's碘液每6～8h服用4～8滴（20滴/mL，6～8mg碘/滴）</li><li>SSKI每6h 5滴（20滴/mL，38mg碘/滴）</li></ul>5）注意事項 <ul><li>對無機碘化物過敏的患者禁用</li></ul>（3）糖皮質激素1）機制<ul><li>甲狀腺危象的高代謝狀態可引起相對腎上腺皮質功能不全，應給予糖皮質激素補充治療</li><li>可以抑制甲狀腺激素的合成和外周T4向T3的轉換</li></ul>2）藥物選擇<ul><li>氫化可的松</li><li>地塞米松</li></ul>3）用法用量<ul><li>氫化可的松300mg/d</li><li>地塞米松8mg/d</li></ul>4）注意事項<ul><li> 緩解后，應逐漸減少并停止使用</li><li> 應密切監測和預防潛在的不良反應</li></ul>（4）β受體阻滯劑1）普萘洛爾最常用<ul><li>非選擇性的β-腎上腺素能受體拮抗作用</li><li>并能阻斷外周T4向T3的轉化</li></ul>2）用法用量<ul><li>口服后約1h起效，劑量通常為60-80mg/4-6h，最大劑量為120mg/4h</li><li>大劑量普萘洛爾（大于160mg/d）可通過抑制5 -脫碘酶使T3水平降低30％（在7-10d內緩慢下降）</li><li>靜脈注射普萘洛爾或短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾）能夠獲得更快的效果</li><li>靜脈注射普萘洛爾劑量為0.5-1.0mg作為負荷劑量，然后以1-2mg/15 min持續輸注，同時應密切監測心率。</li><li>艾司洛爾劑量為0.25-0.5mg/kg作為負荷劑，隨后以0.05-0.1mg/（kg·min）的速度持續輸注。</li></ul> （6）對癥支持治療<ul><li>每天至少需要補充3000～6000ml</li><li>對于老年人和充血性心衰病人應適當控制輸液量及輸液速度補充足夠的葡萄糖、電解質及維生素。</li><li>對興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5～10mg肌肉注射或靜注</li></ul>2.血液凈化治療<ul><li>如果甲狀腺危象患者經過ATDs、無機碘化物、糖皮質激素或β受體阻滯劑的初始治療，以及針對誘因和并發癥的治療后，24-48h內臨床未改善，則應考慮血漿置換治療（TPE）。</li><li>甲狀腺危象患者若出現多器官功能衰竭，建議聯合使用TPE和連續性血液透析濾過（CHDF）治療。</li><li>一項系統性綜述總結了TPE在甲狀腺危象中的適應證為：</li><li class="ql-indent-1">嚴重甲狀腺毒癥癥狀（心臟毒性表現、神經癥狀、意識障礙和嚴重肌病）</li><li class="ql-indent-1">臨床迅速惡化</li><li class="ql-indent-1">其他治療禁忌證（包括粒細胞缺乏癥、腎功能不全、哮喘和心力衰竭）</li><li class="ql-indent-1">常規治療失敗</li></ul>3.急性心力衰竭治療<ul><li> 對于血流動力學狀態不穩定、重度心衰患者，建議使用有創血流動力學監測</li><li> 甲狀腺危象與其他病因誘發的急性心力衰竭治療原則類似</li><li> 甲狀腺危象急性心力衰竭的治療，包括藥物治療、呼吸支持和使用體外膜肺氧合裝置（ECMO）等，建議參考心力衰竭指南 </li></ul>4.肝臟/胃腸道癥狀治療<ul><li>胃腸道癥狀，包括腹瀉、惡心和嘔吐，與甲狀腺毒癥、心力衰竭、神經系統損害和胃腸道感染相關。建議抗感染治療與甲狀腺危象治療同時進行，以改善胃腸道癥狀。</li><li>使用大劑量糖皮質激素、凝血功能障礙、長期機械通氣可能導致消化道出血。建議使用質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2A）等抑酸藥物預防性治療。</li><li>肝臟損傷，可由甲狀腺毒癥、心力衰竭、肝膽系統感染或藥物性肝損害引起，應針對病因進行治療，若出現急性肝衰竭，建議TPE和CHDF。</li></ul>5.妊娠合并甲亢危象治療<ul><li>主要發生于圍分娩期、中期引產過程中及剖宮產手術的圍手術期</li><li>與非孕期基本相同</li><li>積極去除誘因是預防甲狀腺危象的關鍵，尤其要注意積極防治感染和做好充分的術前準備</li><li>由內分泌科醫師、產科醫師、急診/重癥醫師組成的專業團隊共同治療</li></ul>九、不同指南比較 十、預后與轉歸<ul><li> 甲亢危象病情兇險，死亡率約10％-30％，預后與治療方法密切關系。</li><li> 經過綜合治療，病情一般在36-72小時內開始好轉。</li><li> 危象病程自2-14天不等，一般一周左右可望恢復，死亡常發生于3天內。</li><li> 消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預后不良。</li></ul>十一、小結<ul><li>甲亢危象的死亡率高，多器官功能衰竭是最常見的死亡原因</li><li>甲亢危象具有多種誘發因素，需綜合考慮檢查結果及臨床癥狀進行診斷一旦診斷或高度懷疑甲亢危象，應將患者轉移到有ICU醫院，確診后盡快進行強化治療</li><li>對于甲亢危象的治療，推薦應用ATDs的同時給予無機碘和糖皮質激素</li><li>甲亢危象的治療，還需要對其它各系統的癥狀進行綜合判斷及對癥處理</li></ul>

跆拳道,波多野结衣结婚了吗,JAPANESE50MATURE亂倫,美女视频黄网站免费观看

甲亢危象的診斷與處理

韓若冰