甲亢危象的診斷與處理

韓若冰

一、概述<ul><li>是一種危及生命的內(nèi)分泌急癥</li><li>病死率為10％-30％</li></ul> 二、病理生理機(jī)制<ul><li>腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)活性增加</li><li>組織對(duì)甲狀腺激素的耐受性下降</li><li>甲狀腺素結(jié)合蛋白水平降低</li><li>單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素分泌過多</li><li>兒茶酚胺在某種情況下刺激甲狀腺激素的合成和釋放</li><li>潛在腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足</li></ul>三、病因 四、誘因 五、臨床表現(xiàn)1.高代謝率及高腎上腺素能反應(yīng)<ul><li>高熱，一般都在40℃左右。</li><li>心悸，氣短，心率顯著加快，一般在160次/min以上，脈壓差顯著增寬，常有心律紊亂（房顫、心動(dòng)過速）發(fā)生。有時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭。</li><li style="text-align:justify;">全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。</li></ul>2. 消化系統(tǒng)<ul><li> 食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉</li><li> 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疸</li></ul>3.神經(jīng)系統(tǒng)<ul><li>極度乏力，煩躁不安</li><li>嚴(yán)重的出現(xiàn)譫妄</li><li>甚至昏迷</li></ul>4. 不典型表現(xiàn)<ul><li> 以某一系統(tǒng)癥狀加重為突出表現(xiàn)。</li><li> 淡漠型甲亢者表現(xiàn)為表情淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至呈木僵狀態(tài)。</li><li> 體質(zhì)虛弱、無(wú)力，消瘦甚或惡液質(zhì)。</li><li> 體溫一般僅中度升高，出汗不多，心率不太快，脈壓差小。</li></ul>六、診斷 <h1>亢危象的診斷與處理</h1>原創(chuàng) 心內(nèi)夢(mèng) Dobutamine2024年05月01日 12:01 浙江 104人 一、概述<ul><li>是一種危及生命的內(nèi)分泌急癥</li><li>病死率為10％-30％</li></ul><img src="//:0" alt="圖片"> 二、病理生理機(jī)制<ul><li>腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)活性增加</li><li>組織對(duì)甲狀腺激素的耐受性下降</li><li>甲狀腺素結(jié)合蛋白水平降低</li><li>單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素分泌過多</li><li>兒茶酚胺在某種情況下刺激甲狀腺激素的合成和釋放</li><li>潛在腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足</li></ul>三、病因<img src="//:0" alt="圖片">四、誘因<img src="//:0" alt="圖片">五、臨床表現(xiàn)1.高代謝率及高腎上腺素能反應(yīng)<ul><li>高熱，一般都在40℃左右。</li><li>心悸，氣短，心率顯著加快，一般在160次/min以上，脈壓差顯著增寬，常有心律紊亂（房顫、心動(dòng)過速）發(fā)生。有時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭。</li><li style="text-align:justify;">全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。</li></ul>2. 消化系統(tǒng)<ul><li> 食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉</li><li> 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疸</li></ul>3.神經(jīng)系統(tǒng)<ul><li>極度乏力，煩躁不安</li><li>嚴(yán)重的出現(xiàn)譫妄</li><li>甚至昏迷</li></ul>4. 不典型表現(xiàn)<ul><li> 以某一系統(tǒng)癥狀加重為突出表現(xiàn)。</li><li> 淡漠型甲亢者表現(xiàn)為表情淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至呈木僵狀態(tài)。</li><li> 體質(zhì)虛弱、無(wú)力，消瘦甚或惡液質(zhì)。</li><li> 體溫一般僅中度升高，出汗不多，心率不太快，脈壓差小。</li></ul>六、診斷<img src="//:0" alt="圖片">1.JTA診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）先決條件<ul><li>甲狀腺毒癥存在</li><li>游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與游離甲狀腺素（FT4）水平升高</li></ul>（2）癥狀<ul><li>1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）表現(xiàn)：煩躁、譫妄、精神失常、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏睡、昏迷（昏迷≥1日或GCS評(píng)分≤14）</li><li>2）發(fā)熱：≥38℃</li><li>3）心動(dòng)過速：心率≥130次/分或心率≥130次/分的心房顫動(dòng)</li><li>4）充血性心力衰竭：肺水腫，肺部濕啰音達(dá)中線水平，心源性休克，NYHA心功能IV級(jí)或Killip分級(jí)≥III級(jí)</li><li>5）胃腸道/肝受累表現(xiàn)：惡心，嘔吐，腹瀉，或總膽紅素水平≥3mg/dL</li></ul>（3）診斷排除標(biāo)準(zhǔn)<ul><li>如果其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致下列癥狀：發(fā)熱（如肺炎和惡性高熱）、意識(shí)障礙（如精神疾病、腦血管疾病），心臟衰竭（如急性心肌梗死）和肝臟疾病（如病毒性肝炎、急性肝功能衰竭），應(yīng)排除診斷。因此，很難確定癥狀僅僅是一個(gè)伴隨疾病的表現(xiàn)；還是應(yīng)被視為由這些誘發(fā)因素引起的TS癥狀。對(duì)于這個(gè)問題的臨床判斷是必需的。</li></ul>（4）TS1或TS2提示甲亢危象<ul><li>TS1第一組合：甲狀腺功能亢進(jìn)癥和至少一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、充血性心力衰竭，或胃腸道/肝表現(xiàn)</li><li>TS1交叉組合：甲狀腺功能亢進(jìn)癥和至少發(fā)熱、心動(dòng)過速、充血性心力衰竭三種癥狀的的組合，或胃腸道癥狀/肝表現(xiàn)</li><li>TS2第一組合：甲狀腺功能亢進(jìn)癥并結(jié)合以下癥狀的兩種：發(fā)熱、心動(dòng)過速、充血性心力衰竭，或胃腸道癥狀/肝表現(xiàn)</li></ul> <ul><li>TS2交叉組合：患者除血清FT3、FT4水平未知外，滿足TS1的診斷標(biāo)準(zhǔn)</li></ul>2.ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）甲亢危象的診斷：有嚴(yán)重甲狀腺毒癥并伴有全身失代償證據(jù)的患者應(yīng)臨床診斷為甲狀腺危象，可以考慮聯(lián)合使用敏感的診斷系統(tǒng)。（2）診斷系統(tǒng)：Bureh-Wartofsky量表（BWPS）<ul><li>≥45分提示甲亢危象</li><li>25-44分提示甲亢危象前期</li><li>＜25分一般不提示甲亢危象</li></ul> 3.北京協(xié)和醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn) 七、病情嚴(yán)重程度評(píng)估<ul><li>急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEII）或序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）可用于評(píng)估甲狀腺危象病情嚴(yán)重程度。</li><li>APACHEII評(píng)分在9分以上的患者病死率顯著升高，建議入住重癥監(jiān)護(hù)室。</li><li>休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭是甲狀腺危象患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議入住重癥監(jiān)護(hù)室。</li></ul>八、甲亢危象的治療1.藥物治療（1）抗甲狀腺藥物1）機(jī)制<ul><li>抑制甲狀腺過氧化物酶，從而減少甲狀腺激素合成</li><li>大劑量PTU（至少400mg/d）比MMI更能快速降低T3的水平</li><li>PTU能夠抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換</li></ul>2）藥物選擇<ul><li>甲巰咪唑（MMI）：JTA首選</li><li>丙硫氧嘧啶（PTU）：中國(guó)首選，ATA首選</li></ul>3）劑量推薦<ul><li>MMI：60mg/d</li><li>PTU：600mg/d</li></ul>注：美國(guó)的文獻(xiàn)建議PTU的口服劑量為600-1600mg/d，200-400mg/6-8h，MMI的口服劑量為80-120mg/d，20-30mg/6h。4）最大劑量<ul><li>MMI：100mg/d</li><li>PTU：1600 mg/d</li></ul>（2）無(wú)機(jī)碘化物1）機(jī)制<ul><li>大劑量無(wú)機(jī)碘化物通過抑制碘的氧化和有機(jī)化，減少甲狀腺激素合成，</li><li>同時(shí)也能迅速抑制甲狀腺濾泡腔中甲狀腺激素的釋放</li></ul>2）藥物選擇<ul><li>盧戈碘液（Lugol's碘液）</li><li>碘化鉀飽和溶液（SSKI）</li></ul>3）給藥途徑<ul><li>口服、舌下、直腸、經(jīng)鼻胃管</li></ul>4）用法用量<ul><li>Lugol's碘液每6～8h服用4～8滴（20滴/mL，6～8mg碘/滴）</li><li>SSKI每6h 5滴（20滴/mL，38mg碘/滴）</li></ul>5）注意事項(xiàng) <ul><li>對(duì)無(wú)機(jī)碘化物過敏的患者禁用</li></ul>（3）糖皮質(zhì)激素1）機(jī)制<ul><li>甲狀腺危象的高代謝狀態(tài)可引起相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療</li><li>可以抑制甲狀腺激素的合成和外周T4向T3的轉(zhuǎn)換</li></ul>2）藥物選擇<ul><li>氫化可的松</li><li>地塞米松</li></ul>3）用法用量<ul><li>氫化可的松300mg/d</li><li>地塞米松8mg/d</li></ul>4）注意事項(xiàng)<ul><li> 緩解后，應(yīng)逐漸減少并停止使用</li><li> 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和預(yù)防潛在的不良反應(yīng)</li></ul>（4）β受體阻滯劑1）普萘洛爾最常用<ul><li>非選擇性的β-腎上腺素能受體拮抗作用</li><li>并能阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化</li></ul>2）用法用量<ul><li>口服后約1h起效，劑量通常為60-80mg/4-6h，最大劑量為120mg/4h</li><li>大劑量普萘洛爾（大于160mg/d）可通過抑制5 -脫碘酶使T3水平降低30％（在7-10d內(nèi)緩慢下降）</li><li>靜脈注射普萘洛爾或短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾）能夠獲得更快的效果</li><li>靜脈注射普萘洛爾劑量為0.5-1.0mg作為負(fù)荷劑量，然后以1-2mg/15 min持續(xù)輸注，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率。</li><li>艾司洛爾劑量為0.25-0.5mg/kg作為負(fù)荷劑，隨后以0.05-0.1mg/（kg·min）的速度持續(xù)輸注。</li></ul> （6）對(duì)癥支持治療<ul><li>每天至少需要補(bǔ)充3000～6000ml</li><li>對(duì)于老年人和充血性心衰病人應(yīng)適當(dāng)控制輸液量及輸液速度補(bǔ)充足夠的葡萄糖、電解質(zhì)及維生素。</li><li>對(duì)興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5～10mg肌肉注射或靜注</li></ul>2.血液凈化治療<ul><li>如果甲狀腺危象患者經(jīng)過ATDs、無(wú)機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素或β受體阻滯劑的初始治療，以及針對(duì)誘因和并發(fā)癥的治療后，24-48h內(nèi)臨床未改善，則應(yīng)考慮血漿置換治療（TPE）。</li><li>甲狀腺危象患者若出現(xiàn)多器官功能衰竭，建議聯(lián)合使用TPE和連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）治療。</li><li>一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述總結(jié)了TPE在甲狀腺危象中的適應(yīng)證為：</li><li class="ql-indent-1">嚴(yán)重甲狀腺毒癥癥狀（心臟毒性表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀、意識(shí)障礙和嚴(yán)重肌病）</li><li class="ql-indent-1">臨床迅速惡化</li><li class="ql-indent-1">其他治療禁忌證（包括粒細(xì)胞缺乏癥、腎功能不全、哮喘和心力衰竭）</li><li class="ql-indent-1">常規(guī)治療失敗</li></ul>3.急性心力衰竭治療<ul><li> 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、重度心衰患者，建議使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)</li><li> 甲狀腺危象與其他病因誘發(fā)的急性心力衰竭治療原則類似</li><li> 甲狀腺危象急性心力衰竭的治療，包括藥物治療、呼吸支持和使用體外膜肺氧合裝置（ECMO）等，建議參考心力衰竭指南 </li></ul>4.肝臟/胃腸道癥狀治療<ul><li>胃腸道癥狀，包括腹瀉、惡心和嘔吐，與甲狀腺毒癥、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害和胃腸道感染相關(guān)。建議抗感染治療與甲狀腺危象治療同時(shí)進(jìn)行，以改善胃腸道癥狀。</li><li>使用大劑量糖皮質(zhì)激素、凝血功能障礙、長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能導(dǎo)致消化道出血。建議使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2A）等抑酸藥物預(yù)防性治療。</li><li>肝臟損傷，可由甲狀腺毒癥、心力衰竭、肝膽系統(tǒng)感染或藥物性肝損害引起，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，若出現(xiàn)急性肝衰竭，建議TPE和CHDF。</li></ul>5.妊娠合并甲亢危象治療<ul><li>主要發(fā)生于圍分娩期、中期引產(chǎn)過程中及剖宮產(chǎn)手術(shù)的圍手術(shù)期</li><li>與非孕期基本相同</li><li>積極去除誘因是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備</li><li>由內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、急診/重癥醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同治療</li></ul>九、不同指南比較 十、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸<ul><li> 甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率約10％-30％，預(yù)后與治療方法密切關(guān)系。</li><li> 經(jīng)過綜合治療，病情一般在36-72小時(shí)內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。</li><li> 危象病程自2-14天不等，一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。</li><li> 消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良。</li></ul>十一、小結(jié)<ul><li>甲亢危象的死亡率高，多器官功能衰竭是最常見的死亡原因</li><li>甲亢危象具有多種誘發(fā)因素，需綜合考慮檢查結(jié)果及臨床癥狀進(jìn)行診斷一旦診斷或高度懷疑甲亢危象，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)移到有ICU醫(yī)院，確診后盡快進(jìn)行強(qiáng)化治療</li><li>對(duì)于甲亢危象的治療，推薦應(yīng)用ATDs的同時(shí)給予無(wú)機(jī)碘和糖皮質(zhì)激素</li><li>甲亢危象的治療，還需要對(duì)其它各系統(tǒng)的癥狀進(jìn)行綜合判斷及對(duì)癥處理</li></ul>

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甲亢危象的診斷與處理

韓若冰