<p class="ql-block"> 這種全程記錄，是手術(shù)后留給自己學(xué)習(xí)的最理想的影像資料。一個(gè)孔鏡成熟醫(yī)生的學(xué)習(xí)過(guò)程分三重境界：</p><p class="ql-block"> 其一：向?qū)＜覍W(xué)習(xí)，看他們的講課視頻，聽(tīng)他們的理論講解，掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，通過(guò)看視頻對(duì)鏡下黃韌帶、關(guān)節(jié)突、椎板、硬膜、神經(jīng)根和椎間盤(pán)的解剖形態(tài)和解剖關(guān)系實(shí)現(xiàn)明確辨認(rèn)，概括的說(shuō)：就是對(duì)鏡下局部解剖要了如指掌。</p><p class="ql-block"> 其二：穿刺點(diǎn)的精準(zhǔn)掌控，要能使套管的尖端精準(zhǔn)的頂在黃韌帶間隙，只有“破黃”入點(diǎn)的精準(zhǔn)，才能找到突出或脫出的髓核，而不至于迷失方向。</p><p class="ql-block"> 其三：能夠自由精準(zhǔn)的掌控鏡子的合適深度，而實(shí)現(xiàn)觀察局部和整體的恰當(dāng)變換。利用好套管尖端實(shí)現(xiàn)神經(jīng)拉勾和神經(jīng)剝離子的作用，輕柔的旋轉(zhuǎn)剝離的同時(shí)保護(hù)好神經(jīng)根和硬膜而防止出現(xiàn)副損傷。精準(zhǔn)“破黃”是找到突出和脫出間盤(pán)的最關(guān)鍵點(diǎn)，近中央椎管“破黃”是最容易，用“攬鉗”實(shí)現(xiàn)“破黃”后，看到硬膜外脂肪、硬膜和神經(jīng)根，此時(shí)就要小心“咬骨鉗子”的深度，防止造成硬膜和神經(jīng)根的損傷。根據(jù)鏡下所見(jiàn)，選擇髓核鉗或搶式咬骨鉗或“攬鉗”精準(zhǔn)預(yù)判后適時(shí)交替使用完全是由個(gè)人的操作習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)積累決定的。使用等離子刀頭“預(yù)防止血”和“及時(shí)止血”是保證鏡下視野清晰的必要條件，一定要重視。</p><p class="ql-block"> 因?yàn)榭诅R下的操作基本上是一個(gè)人完成的，助手只能看電視屏幕的影像所見(jiàn)，認(rèn)真的觀看鏡下解剖是自己獨(dú)立完成手術(shù)的第一步也是最關(guān)鍵一步，術(shù)者用手去操作，助手用“心”去操作。只有掌握了鏡下解剖才能去完成鏡下操作，小鏡子的鏡下操作其實(shí)即簡(jiǎn)單又安全，因?yàn)樘坠芤呀?jīng)控制了器械的范圍，只要將硬膜和神經(jīng)根擠壓到鏡下所見(jiàn)的邊緣，視野中心的操作就是安全的。</p><p class="ql-block"> 鏡下操作簡(jiǎn)單，但如何控制套管尖端的方向和深度和實(shí)現(xiàn)鏡下視野的清晰，是手術(shù)操作的難點(diǎn)。因?yàn)槭亲笫挚刂铺坠芎顽R子的入點(diǎn)和方向，套管的入點(diǎn)和方向的控制是根據(jù)突出或脫出間盤(pán)的具體部位來(lái)決定的，左手的靈活度的掌握，需要病例的積累，雙手的協(xié)調(diào)是熟練操作的基本功，手眼分離和左右手協(xié)同一致是鏡下手術(shù)的難點(diǎn)。</p> <p class="ql-block"> 這是術(shù)中取下的游離髓核，已經(jīng)變黃，病人疼痛麻木是五個(gè)月。</p> <p class="ql-block"> 這例病人腰椎正位片上所見(jiàn)：腰黃韌帶間隙足夠大，不用去骨完全能實(shí)現(xiàn)脫出游離髓核的取出。</p> <p class="ql-block"> 側(cè)位片見(jiàn)：有輕度的腰四椎體前滑脫。</p> <p class="ql-block"> 磁共振所見(jiàn)：腰5骶1偏右側(cè)髓核脫出游離。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)中穿刺定位正位片和側(cè)位片，證明穿刺針定位準(zhǔn)確。</p> <p class="ql-block"> 其實(shí)一個(gè)孔鏡醫(yī)生的最高境界是：知道自己的技術(shù)能完成什么樣的間盤(pán)突出類(lèi)型，而這個(gè)類(lèi)型是術(shù)者根據(jù)CT和磁共振影像學(xué)綜合判斷之后而形成的診斷和決策。技術(shù)一般的醫(yī)生認(rèn)為的用孔鏡不能完成的手術(shù)，而對(duì)于技術(shù)高超的術(shù)者可能是輕松完成，天外有天，山外有山，人外有人，張醫(yī)生不能完成的手術(shù)不等于劉主任，劉院長(zhǎng)，張?jiān)菏坎荒芡瓿伞Ｖ挥屑夹g(shù)高超、決策優(yōu)化果斷，膽大心細(xì)、敢于擔(dān)當(dāng)又具有悲憫博愛(ài)之心之醫(yī)者，才敢于去探索，敢于去承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，敢于去完成那些高難手術(shù)，結(jié)果又是永遠(yuǎn)接近最理想狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率又是同行業(yè)的群體中的最低，實(shí)在是難，難于上青天。但，這又是我追求的終極目標(biāo)。</p> <p class="ql-block"> 精準(zhǔn)定位找到黃韌帶間隙，清理黃韌帶外面的軟組織是手術(shù)成功的第一步，也是最關(guān)鍵一步，初學(xué)者要高度重視這一點(diǎn)。</p><p class="ql-block"> 孔鏡下手術(shù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都重要，它是環(huán)環(huán)相扣的，第一步錯(cuò)了，那么第二步也一定是錯(cuò)，就會(huì)迷失方向，找不到突出或脫出游離或的間盤(pán)，使手術(shù)失敗。</p> <p class="ql-block"> 這是手術(shù)的過(guò)程中相對(duì)完整的視頻，每一個(gè)重要環(huán)節(jié)都錄制了，無(wú)論是對(duì)于初學(xué)者，還是經(jīng)驗(yàn)十足的醫(yī)生，回放自己做的手術(shù)的視頻來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，是極其必要重要的。</p><p class="ql-block"> 因此我每一個(gè)病人都做了錄制和記錄，思考總結(jié)提高。</p>
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