何為善終

零度

1、三個階段和三種關系?一個國家的醫療發展會經歷三個階段：第一階段，國家極度貧困，因得不到專業診斷和治療，多數人在家中亡故；第二階段，人民收入水平提高，更多資源使得醫療得到廣泛提供，多數人在醫院去世；第三階段，國家收入攀升到最高水平，人們有能力關心生命質量，居家離世的比例增加。 三種醫患關系：最古老，最傳統的關系是“家長型”的——他們是醫學權威，目的是確保病人接受他們認為最好的治療。他們會告訴病人：“吃紅色藥片，這對你好。”目前仍然是普遍的醫患交往模式，尤其對于易受傷害的病人——虛弱的、貧窮的、老年的，以及所有容易聽從指令的人。 第二種關系被稱為“資訊型”，同家長型關系正好相反。他們告訴患者事實和數據，其他一切隨患者來裁決。“這是紅色藥片的作用，這是藍色藥片的作用，”他們會說，“你想要哪一個？”醫生的工作是提供最新知識和技術，病人的任務是作出決定。醫生對病人的了解越來越少，而對科學的了解越來越多。這種關系越來越受歡迎，幻覺中你擁有完全的自主。事實上，以上兩種類型的關系都不是人們想要的。 第三種稱為“解釋型”醫患關系。在這種關系中，醫生的角色是幫助病人確定他們想要什么。醫生會詢問：“對你來說，什么最重要？你有些什么擔心？”了解到答案以后，他們會向你介紹紅色藥片和藍色藥片，并告訴你哪一種最能夠幫助你實現優先目標。專家把這種方式稱為共同決策模式。 2、究竟什么是善終？核磁共振復查顯示腫瘤長大了，然而并沒發現他在體能、感覺、移動方面有任何弱化的跡象。所以，醫生決定以他的感覺，而不是影像檢查所顯示的征象作為決策依據。他的生活沒有發生任何改變。他繼續駕車、打網球，生活一如既往。他和他的神經外科醫生都知道結果會如何，但他們也都知道什么對他更重要，所以根本不去管它。這是所有醫學領域中的人都應該采取的方式。我們親自見證了這種“把今天過到最好、而不是為了未來犧牲現在”的做法的效果。他發現，在可怕的腫瘤留給他的狹小的可能性空間內，依然有生活的余地。 在年老和患病的時候，人至少需要兩種勇氣。第一種勇氣是面對人終有一死的事實的勇氣——尋思真正應該害怕什么、可以希望什么的勇氣。第二種勇氣——依照我們發現的事實采取行動的勇氣。更為根本的挑戰是：個人必須決定他所害怕或者希望的事項是否應當是最緊要的。善終不是好死而是好好活到終點 “輔助自S”業已成為藝術術語，雖然其鼓吹者更喜歡用“有尊嚴的死亡”這個委婉的說法。即便醫學界強烈抗議這種做法，但我們仍然允許人們絕食、絕水或者停止用藥和治療，這說明我們顯然已經部分承認了這種權利。 3、何為最好的時光？在對待病人或老人方面最殘酷的失敗，是沒有認識到，除了安全和長壽，他們還有優先考慮的事項；建構個人故事的機會是維持人生意義的根本；通過改變每個人生命最后階段的可能性這一方式，我們有機會重塑養老機構、文化和對話。 我們迎頭遭遇到維持這樣一個明確且連貫的哲學性分野的困難：給予人們停止延長其生命的外在過程的權利，與給予他們停止延長其生命的自然的、內在過程的權利。根本上，這個爭論關乎到我們最害怕犯的錯誤——延長痛苦的錯誤抑或縮短寶貴生命的錯誤。 我還是害怕，一旦我們把醫學實踐的領域擴大到可以積極地幫助病人加速死亡，會產生怎樣的后果。我不那么擔心對這些權力的濫用，而更擔心對它們的依賴。 4、“好死”與“好好活到終了”到2012年，每35個荷蘭人就有一個在死亡的時候尋求輔助死亡，這個事實并不是制度的成功——而是失敗。畢竟，我們最終的目的不是好死，而是好好地活到終了。在一個人衰弱或者重病之時，通過其他措施減少痛苦并改善生活是可行的。輔助生活比輔助死亡艱難得多，但是，它的可能性也好得多。 善終服務的目標是給“人們盡可能最好的時光”，盡管所謂的“最好”是他們定義的。 我們的工作是助人幸福。幸福關乎一個人希望活著的理由。那些理由不僅僅是在生命的盡頭或者是身體衰弱時才變得緊要，而是在人的整個生命過程中都緊要。 5、生命終點時醫學能做點什么技術化的社會已經忘記了學者所謂的“垂死角色”，以及生命接近終點時，它對于人們的重要意義。一而再地，我們醫學領域中的人在人們生命的終點給他們造成深刻的傷害，并對造成的傷害毫無覺察。 一個人的生命走到盡頭的時候，也就是做決定的責任轉移到另一個人身上的時候。重癥監護為他維持的那種生活絕對不是他想要的。結局不僅對死者重要，也許，對于留下的人，更重要。 置身旨在不惜一切代價保證活命，除此之外不知道該怎么辦的醫院，病人明白自己永遠說了不算。當病情允許他考慮身體基本需求以外的東西時，他就會如饑似渴地抓緊機會享受一些小小的樂趣。他要求吃薄煎餅、咖喱四季豆、冰激凌。 6、作為醫生最有意義的是什么？你怎么理解當前情況及其潛在后果？你有哪些恐懼，哪些希望？你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥協？最有助于實現這一想法的行動方案是什么？只有當所有臨床醫生都把這樣的思考方式應用到每一個他們接觸的病人身上的時候，才是慶祝的時候。到那時，已不需要姑息治療這樣一個單獨的專業存在。 無論我們能夠提供什么，我們的干預，以及由此帶來的風險和犧牲，只有在滿足病人個人生活的更大目標時，才具有合理性。一旦忘記這一點，我們就會造成極其殘忍的痛苦；而如果我們記著這一點，就能帶來令人贊嘆的好處。 我從來沒有想到，我作為醫生，事實上，作為人類，最有意義的體驗會來自于幫助他人處理醫學無能為力的問題，而不僅僅是醫學能夠解決的問題。 什么時候應該從“挑戰局限”轉變為“盡量充分利用它們”，往往并不是那么顯而易見。但是有一點是很清楚的：有時候挑戰得不償失。

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