再談“經皮快速GEB減容法”——其在復雜/困難案例“實戰”中的穩健性，及其實施條件、影響因素與核心機杼

老華頭

總結一下：1.所謂“經皮快速GEB減容方法”（以下簡稱“快速減容法”），即通過大泡內置管引流+負壓吸引+泡內注藥，在較短時間內（約一周左右的時間，和大多一次、少數連續兩次泡內注藥）實現GEB減容的微創方法。2.適用“快速減容”的大泡條件：1）大泡可萎陷或大部分可萎陷；2）泡壁相對完整/大泡相對成熟；3.沒有明顯的泡內感染、出血。3.目前“快速減容”替代手術的兩類情況：1）有GEB減容指征，但因廣泛而緊密的胸膜黏連和/或肺質量限制而完全不具備胸腔鏡干預條件（在這部分患者中，那些GEB成熟度高，容積巨大，同時又因漏氣量大而萎陷困難的患者，還可采用或聯合應用“胸腔鏡下泡內減容法”）；2）有GEB減容指征，因心腦血管風險和/或全身狀況（差）等無法接受手術干預患者。4.所分享的前兩個病例，除了“完全徹底”的胸膜黏連，均同時合并其他限制因素：病例1還有大泡內感染和積液，其中至少一個大泡內合并結核感染；病例2則更為復雜，既有肺質量限制，如廣泛而嚴重的囊狀支擴，令手術無處“下刀”，又有肺心病失代償的相對限制；5.復雜或限制條件下的經皮大泡減容，需要等待合適的時機才可實施有效干預，如病例1需要等待感染控制和一般狀況穩定；病例2除了控制感染之外，還要糾正肺心病失代償狀態；6.對適宜患者，“快速減容法”多可在一周左右——經1-2次泡內注藥（前兩個患者均經1次注藥）——而實現大泡減容；7.肺質量（順應性）差，難以萎陷（即使在高水平負壓吸引下）的大泡，實現減容的治療時間就會延長，如病例3所示；8.鑒于經皮大泡減容法主要是訴諸炎癥機制來獲得減容療效，并因此而常顯示出“自行二次減容后效應”，這使其在難以完全萎陷的大泡減容應用中，允許通過部分泡腔填充來實現減容目標——這種目標包括即時的泡腔填充、窒息漏氣和泡腔縮小，及后續二次自行減容療效——泡腔縮減、甚至完全消失；9.從已有觀察來看，影響經皮大泡減容效率因素中，大泡萎陷的難易程度要比大泡活躍程度（漏氣大小）更為關鍵。10.暫時還不能說破的“X管法”是迄今在經皮大泡減容實踐中所獲得的最為關鍵的突破，尤其對于交通活躍和難以萎陷及容積巨大的GEB——唯此方可實現最大限度萎陷泡腔條件下的跟進措施：填充性泡內注藥以“窒息”漏氣和實現快速減容！11.嚴重的大泡內感染常會帶來自行大泡減容的伴隨效應——這其實模擬了經皮減容的部分機制：經由炎癥反應和機化收縮實現漏氣彌合和泡腔閉合；12.”經皮快速GEB減容法”將會逐步顯示其應用潛能——使更多的GEB患者免于手術治療。 夫人棗莊石榴園寫生小品（未簽名）： 背景鋪墊就巨型肺大泡（GEB）減容治療而言，本中心歷經艱苦探索，已發展出兩套方法/策略（不包括經支氣管鏡放置活瓣——對GEB減容來說，該法的穩健性尚不能令人滿意），分別是手術干預和非手術干預——后者之較成熟形式即所謂“經皮快速減容方法”，醫師可以據情作出選擇。但在當前演進階段，在患者狀況允許條件下，仍以手術干預為優先選擇，非手術方法則為替代選擇。但目前已可看出的明顯趨勢是，非手術方法將會用于越來越多的患者，而手術方法將會逐步減少其應用范圍。所謂“經皮快速減容方法”（以下簡稱“快速減容”）即通過大泡內置管引流+負壓吸引+泡內注藥，在較短時間內（約一周左右的時間，大多經過一次，少數需連續兩次泡內注藥）實現GEB減容的微創方法。適用“快速減容”的大泡條件是，1.大泡可萎陷或大部分可萎陷；2.泡壁相對完整/大泡相對成熟；3.沒有明顯泡內感染、出血。當前條件下其替代手術治療的病例有兩類：1.有GEB減容指征，但因廣泛而緊密的胸膜黏連和/或肺質量限制而完全不具備胸腔鏡干預條件——在這部分患者中，那些GEB成熟度高，容積巨大，同時又因漏氣量大而萎陷困難的患者，還可采用或聯合胸腔鏡下泡內減容方法；2.有GEB減容指征，因心腦血管風險和全身狀況差等而無法接受手術干預患者。下面兩個患者都主要是因為胸膜黏連，同時合并有其他限制因素，如第一個患者，除了廣泛而緊密的胸膜黏連，還有大泡內感染和積液，其中至少一個大泡內合并結核感染；第二個患者則更為復雜，既有肺質量限制，如廣泛而嚴重的囊狀支擴病變，使的手術無處“下刀”，又有肺心病失代償之相對限制。第一個患者有特別值得一說的還有：嚴重的大泡內感染，在感染控制后，常會帶來自動大泡減容的伴隨療效，或換句話說，大泡內感染，經常模仿了經皮GEB減容的部分機制——通過炎癥機制彌合泡內漏氣和閉合大泡。如第一個患者更靠近肺底部的容積更大、積液更多的大泡，除了抗感染、營養支持等基礎治療，我們只需要給予持續引流和負壓吸引就可以等著大泡消失；而上面挨在一起的另一個大泡，引流后積液很快消失，但一直持續漏氣，大泡也難以完全萎陷——雖然就這個大泡來說，我們可以更早就給予泡內注藥以實現快速經皮減容，但由于相鄰大泡感染難以控制及全身狀況差，多器官損害等，就需要等待時機，適時干預。在這個等待過程中，一直負壓拉著，以盡可能促使泡腔萎陷。最后，在這個患者入院20多天后的4月8日，對上面的大泡給予泡內注藥干預，而在注藥干預一周左右的時間，患者就好轉出院了（CT對照是3月12日入院時與4月12日出院前的）。第二個患者總共住院半月，前一周用于抗感染和糾正肺心病失代償，后一個周處理大泡：4月7日給予泡內注藥，此后一周左右的時間就出院了——即使這個患者的肺如此之差，也仍然會帶來較明顯獲益——除了出院時喜氣洋洋的（舒服的很），血氣結果改善也是很顯著的，雖然部分重疊了慢阻肺急性加重糾正的后的效應。第二個患者還需補充的一點是：這個患者的目標大泡是一個惰性大泡，置管后大泡幾乎立即萎陷了，且不久就停止漏氣——這樣的目標大泡一次泡內注藥當然是妥妥的可以。 病例1除了廣泛而緊密的胸膜黏連，還有大泡內感染和泡內積液，其中有至少有一個大泡內合并結核感染——這正是這個患者特別值得一說的地方：嚴重的大泡內感染，在感染控制后，常會帶來自動大泡減容的伴隨療效，或換句話說，大泡內感染，經常模仿了經皮GEB減容的部分機制——通過炎癥機制彌合泡內漏氣和閉合大泡。 第一個患者更靠近肺底部的容積更大、積液更多的大泡，除了抗感染、營養支持等基礎治療，我們只需要給予持續引流和負壓吸引就可以等著大泡消失；而上面挨在一起的另一個大泡，引流后積液很快消失，但一直持續漏氣，大泡也難以完全萎陷——就這個大泡本身來說，我們當然可以更早就給予泡內注藥以實現快速經皮減容，但由于相鄰大泡感染難以控制及全身狀況差，多器官損害等，就需要等待時機，給予適時干預。在這個等待過程中，負壓吸引是一直拉著的，以盡可能使泡腔萎陷。終于，在這個患者入院20多天后的4月8日，可以對上面的大泡實施泡內注藥干預了——在注藥干預一周左右的時間，患者就好轉出院了（CT對照是3月12日入院時與4月12日出院前的） 多器官損害，抗感染、營養支持等基礎治療。 感染指標很高： r-干擾素檢測也支持NGS結果： 加用抗癆治療： 3月15日大泡內置管后，加與不加負壓吸引的大泡容積變化（左側，不加負壓；右側，加負壓）： 3月24日大泡內置管后，加與不加負壓吸引的大泡容積變化（左側，不加負壓；右側，加負壓）：大泡內液體明顯減少，下面的大泡引流管已不漏氣，上面的引流管仍持續漏氣： 4月5日大泡內引流管加與不加負壓吸引的容積變化：在患者狀況基本穩定，感染控制條件下，擬在上面持續漏氣的大泡給予泡內注藥干預——于4月8日給予泡內注藥處理： 3月12日入院時CT與4月12日出院前CT對照：感染控制及大泡減容效果均較為滿意。 縱隔窗對照： 病例2其實要更為復雜：既有肺質量限制，如廣泛而嚴重的囊狀支擴病變，使的手術無處“下刀”，又有肺心病失代償之相對限制。 病例2共住院半月，前一周用于抗感染和糾正肺心病失代償，后一個周處理大泡：4月7日給予泡內注藥，此后一周左右的時間就出院了——即使這個患者的肺質量如此之差，也仍然會帶來較明顯獲益——除了出院時喜氣洋洋的（舒服的很），血氣結果改善也是很顯著的，雖然部分重疊了慢阻肺急性加重糾正后的效應。第二個患者還需補充的一點是：這個患者的目標大泡是一個惰性大泡，置管后大泡幾乎立即萎陷了，且不久就停止漏氣了——這樣的目標大泡一次泡內注藥當然是妥妥地可以。 入院時肺心病失代償：二型呼衰、心衰： 入院時肺心病失代償：二型呼衰、心衰： 入院時肺心病失代償（二型呼衰、心衰）糾正后及大泡消失（尚未行泡內注藥，但泡內置管后大泡已消失）：血氣分析結果： 4月1日入院時CT與4月3日大泡內置管引流后CT對照：泡內置管引流后大泡完全萎陷了，但當時未立即給予泡內注藥，繼續抗感染和糾正肺心病失代償治療。直至4月7日才給予泡內注藥，此后一周左右的時間就出院了。 4月1日入院時CT與4月14日出院前CT對照：大泡減容效果均較為滿意，囊狀支擴更清楚了： 病例3.但是，并不是所有適宜經皮減容的患者都可以實現快速經皮減容，如下面這個同樣是廣泛支擴并感染，右側多發巨大肺大泡，同時廣泛胸膜黏連患者，就是歷經兩周才實現大泡減容。 2月20日入院時CT與2月26日大泡內置管CT對照：入院經過抗感染6天后，對兩個主要目標大泡均給予泡內置管術前定位，但在持續負壓吸引下，大泡萎陷均不滿意，也未出現氣胸，人工氣胸未獲成功。遂決定給予經皮減容治療。 由肺質量（順應性降低）所導致的大泡萎陷困難/緩慢，使的經皮減容無法迅速獲得療效，唯訴諸持反復泡內注藥及較高持續負壓吸引來達到減容目標。但有趣的是，在治療過程中，患側一度出現過局限性氣胸，此可表明胸膜黏連并不是“完全徹底”的，在胸腔置管引流后積氣消失并停止漏氣。 2月26日大泡內置管時CT前CT與3月12日出院前CT對照：從泡內置管到實現減容，需要更高的負壓吸引水平，更多的泡內注藥（兩個大泡共實施4次注藥，平均每個大泡2次注藥，分別是3月3日、3月4日、3月6日、3月9日）和更長的治療時間：從2月26日大泡內置管（二月份只有28天）算起，到出院前3月12日CT，剛好歷時兩周——如果大泡更大，且萎陷更加困難，則實現大泡減容時間會更長。就已有病例觀察來看，在影響經皮大泡減容效率的因素中，大泡萎陷之難易程度（代表余肺儲量和順應性）較之大泡活躍程度（漏氣量大小）是更為關鍵的變量。此外，還可看到，對這類患者，大泡減容療效之獲得部分是由泡腔填充而實現的——這對于此類難以萎陷的大泡減容來說，泡腔填充也是一種必要機制，其前提是大泡容積相對較小，或是在最大限度縮減泡腔——縮小到泡內填充可被接受的容積限度——條件下加以實施，泡腔填充和“窒息”漏氣。但是，這種借助部分泡腔填充所實現的大泡減容，其近期或即時療效是差于遠期療效的，這是因為經皮減容所賴以獲得療效的炎癥機制通常會伴有一種“減容后效應”或稱之為“自行后續二次減容”，即伴隨填充物的吸收和炎癥收縮，泡腔也會進一步縮小，甚至完全消失。當然，這個患者實現大泡減容花費了更多時間，還有一個關鍵性因素，即相關醫師沒有按照我一貫的、嚴格的技術操作要求實施——“*管法”還是一個暫時“不能說的秘密”，后者是迄今我們在經皮大泡減容實踐中所實現的最大或最關鍵性突破（其拒絕按照我如此這般要求去做的理由是，兩個大泡置管后都不漏氣，所以就沒有必要那樣做了。但事實是，除了查房觀察到的漏氣情況，即使現在回看病程記錄，也可看到直到3月7日還至少有一個大泡是漏氣的，但管床醫師沒有記錄清楚是兩個大泡都漏還是只有一個在漏）。 雖然可以看到兩個主要目標大泡容積都有縮小，但泡腔填充占了很大比例：對于此類難以萎陷的大泡減容來說，泡腔填充也是一種必要機制，其前提是大泡容積相對較小，或是在最大限度縮減泡腔——縮小到泡內填充可被接受的容積限度——條件下加以實施，泡腔填充和“窒息”漏氣。但是，這種借助部分泡腔填充所實現的大泡減容，其近期或即時療效是差于遠期療效的，這是因為經皮減容所賴以獲得療效的炎癥機制通常會伴有一種“減容后效應”或稱之為“自行后續二次減容”，即伴隨填充物的吸收和炎癥收縮，泡腔也會進一步縮小，甚至完全消失。相關醫師沒有按照我一貫和嚴格的操作要求采用“X管法”，也是該患者實現大泡減容需要更長時間及大泡容積即時縮減欠顯著的重要原因之一——另一原因是余肺數量和質量限制：余肺儲量不足及順應性降低（拉不開），而使部分泡腔填充成為必要的大泡減容機制。

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