SSP+肺減容篇：外科同仁看過來——“泡包肺”，一種常見氣腫病變類型之胸腔鏡下處理方法與策略

老華頭

總結：一.“泡包肺”氣腫性病變類型之提出及現象學描述：在慢阻肺所繼發的自發性氣胸（SSP），或大泡/肺減容治療實踐中，有相當比例的患者表現為“泡包肺”這樣一種氣腫性病變類型/模式，病變范圍主要見于上葉，但可擴及其他肺葉：外周廣泛且具有一定厚度的胸膜下肺大泡（SPB）群/氣腫層將相對正常/氣腫程度較低的部分肺組織包裹/圍困在中間。二.治療意義：在SP條件下，治療目標有二：1.治療SP——終止當前漏氣和降低遠期復發；2.同時實現肺減容目標，改善肺功能和生活質量。三治療方法（一）外科方法：1.方法：肺葉切除或楔形切除（大楔切）。2.優缺點：1）肺葉切除相對較不容易發生術后漏氣，但把有功能的中間部分肺組織也犧牲掉了，此可與經支氣管鏡放置活瓣肺減容相類比——同樣是“把洗澡水和孩子一同潑掉”；2）大楔切：切線較深且難以覆蓋全部SPB/氣腫層，在此基礎上加或不加防漏氣材料（切緣鑲嵌或切緣覆蓋）；優點是操作簡潔，穩健；缺點：其一是由大面積肺表面（臟層胸膜）喪失所可能造成的切緣繃緊/裂開和術后肺復張不全——這涉及吻合器切除的一大短板：“槍”所到之處，肺表面“寸土不留”，因此，吻合器“洗劫”后的余肺組織，如同被緊身衣緊緊捆束而復張受限；其二是與肺質量相關的術后漏氣——在肺質量很差/極差條件下吻合器切除很難避免術后漏氣。3.邊緣切除：有文獻提到這一概念/方法，但少系統闡述、分析，常與局部切除相提并論，或也包括楔形切除。（二）替代/優化方案：1.APC“地毯式”消融SPB/氣腫層+創面覆蓋“新涂層”：此區別于經典“APC plus”之APC消融+創面敷膠。“新涂層”在創面覆蓋和防范漏氣上更穩健。適應證和優缺點：適用于SPB/氣腫層相對局限和厚度較淺的病變類型或病例；優點：路徑損傷小，操作簡潔，肺表面減損低于大楔切，“新涂層”創面覆蓋可顯著降低術后漏氣風險；缺點主要是受限于APC消融效能及深度，不適用SPB/氣腫病變范圍更廣和厚度較深的病變/病例；其次是受限于目前醫用膠性能（硬膠，缺乏可塑性等），大面積創面覆蓋可能不同程度限制肺復張，且其密封效能尚無法完全避免術后漏氣；應用建議：對高手/“高段位”操作者可以嘗試應用，新手不建議。2.“多頭并進式”/“多線式”切除SPB/氣腫層+“防漏氣新方法”加蓋切緣和/或創面：優點：可更有效消除目標病變和保留余肺組織，減少肺表面丟失和分解切緣和肺表面張力，最大限度降低術后肺復張不全風險；其與“防漏氣新方法”的聯合應用，可有效避免/降低術后漏氣風險——本中心在迄今為止完整實施切緣/創面加蓋病例中，尚無持續漏氣（PAL）病例出現（指漏氣時間＞3天，而目前較為一致的PAL定義是指漏氣時間＞5天）。缺點：仍主要受限于目前所用醫用膠性能（硬膠，密封可靠性等），覆蓋面積較大時，可能會影響術后肺復張，故建議術中在肺處于半膨脹狀態下加蓋。3.兩種替代方法之比較：“多線式”切除+“新方法”加蓋切緣/創面在大泡/肺減容效能、穩健性和適用范圍或廣度上要優于“地毯式消融”+“新涂層”創面覆蓋——此處“穩健性”含義主要是指其效果之可重復性，即在不同操作者和不同患者相對較易被“復制”，以及允許靶病變在范圍、深度上的較大變異幅度；而“地毯式”消融+“新涂層”之可復制性相對低，對患者/靶病變條件及操作者要求相對較高，如以病例1而言，或已達到或接近該方法組合之應用邊界，其方法之得心應手與魔幻或僅是對“高段位”操作者而言的。四.分總結病例1（“地毯式消融”+新涂層方法）和病例2（“多線式切除”+“新方法”加蓋）分總結詳見正文。 先看一個“地毯式消融”+“新涂層”——即“APC plus+”——案例： 病例1.老年男性，慢阻肺，繼發性自發性氣胸（SSP），持續漏氣40余天，其間曾到過我處，因下肢靜脈血栓回當地醫院抗凝，然后再回來治療氣胸。從術前定位CT看，即使在肺部分萎陷條件下，仍可看到胸膜下肺大泡（SPB）極其多發，且多個肺葉分布，尤其是上葉，在術中肺膨脹狀態下，則完全為SPB和極度氣腫的肺組織所覆蓋，沒有哪怕一點相對好的肺組織，因此使其整個上葉肺表面幾乎都是治療靶區（下葉氣腫當然也很嚴重，SPB也非常多發）——對于此類大泡（尤其是廣基底的SPB）和極度氣腫性病變，APC消融的適宜性和（對操作者而言的）舒適性，完全配得上“魔幻”、“治愈”等頗具夸張意味的詞，但是在這樣做的時候有一個問題——正如前面的文章所講到的，當肺質量很差/極差，而消融又過于廣泛時，在現有醫用膠條件下，創面漏氣就很難避免，因此而使得手術過程不再簡潔：術中反復查找和處理漏氣既增加了操作程序或環節，也顯著延長手術時間，且即使做到了結束手術時不漏氣，但術后漏氣仍會時常發生，且肺質量越差，就越難避免術后漏氣——雖然有“體位加”綜合干預法的有效保障，但當存在術后肺復張不全和/或感染時，“體位加”的應用也會受到限制！。然而，在有了“APC plus+”中這一附加程序后，接下來這幾天的手術（僅就胸腔鏡下的SSP治療而言，不包括GEB減容術）感受已大不相同：可以更快捷地結束手術，且幾無術后漏氣之虞——尤其是像今天的患者，其消融面積應是迄今為止最為廣泛的（當然是因為“APC plus+”所給予的底氣），而仍可在完成操作后直接結束手術——放置引流管，觀察無漏氣，宣告手術結束，以此免于胸腔注水查漏、補漏的復雜程序——對此類（嚴重慢阻肺/極度肺氣腫）患者來說，術中查漏、補漏是一個十分“煎熬”的過程：麻醉師不膨肺，你看不到漏氣，而一鼓肺，你更什么都看不到了——這些氣腫的肺組織會像忽然冒出的一朵朵碩大的云團或棉花糖，瞬間擠滿了整個胸腔，即使肺葉鉗輔助操作也是“按下葫蘆起來瓢”！ 左肺上葉，甚至包括左下葉，肺實質大都為胸膜下肺大泡（SPB）或極度肺氣腫所包裹——這事實上是嚴重慢阻肺/肺氣腫繼發SP的一種常見肺病變表現，即“泡包肺”模式：相對好一些的肺組織被一圈SPB/氣腫層所包裹，尤其是胸腔鏡下，麻醉師一膨肺，那完全就是一場“大泡-氣腫”的狂歡！ 慢阻肺所繼發的SP（自發性氣胸），相當比例的患者都如本案例所示，表現為“泡包肺”的結構模式：相對好一些的肺組織被一圈SPB/氣腫層所包裹： 仰臥位的SPB/氣腫層顯示：慢阻肺所繼發的SP，相當比例的患者都如本案例所示，表現為“泡包肺”的結構模式：相對好一些的肺組織被一圈SPB/氣腫層所包裹。下同。 健側臥位的SPB/氣腫層顯示： 患側臥位的SPB/氣腫層顯示：內側（縱隔）面也不例外： 胸腔鏡下表現：慢阻肺所繼發的SP，相當比例的患者都如本案例所示，表現為“泡包肺”的結構模式：相對好一些的肺組織被一圈SPB/氣腫層所包裹，在肺復張狀態下會更明顯，尤其是胸腔鏡下，麻醉師一膨肺，那完全就是一場“大泡-氣腫”的狂歡！ 術前、術后CT對照：目標SPB消除較為滿意，負壓吸引下患肺已基本復張：術后可追加胸膜加固。 連下肺的大泡/氣腫也一并得到消融： 當SPB較大而APC難以完全消除時，也可能會有大泡殘留/或殘腔，但其容積會明顯縮小且泡壁增厚，因此也不大可能再次為患——造成SP。 病例1總結：1.“APC plus+”可以使我們（在現有醫用膠條件下）比“標準APC plus”應對更大一些的SPB，或做更大范圍的靶區消融——如對這個患者所做的近乎“地毯式”的靶病變毀損——如此所帶來的后果是：其一，通過更滿意消除“SP相關病變”（SPB/極度氣腫肺組織）而更好地治療SP；其二，在一些極端患者，甚至可以同時實現減容目標——改善肺功能和生活質量等，卻并未以增加漏氣風險為代價，如“標準APC plus”在同樣情況下所不得不面對的；2.其在降低創面漏氣風險上的良好表現，使的至少在大多數情況下可免于術中注水測漏、補漏的復雜程序——在嚴重慢阻肺/極度氣腫條件下，這是一個頗為“煎熬”的過程——，如此而可有效簡化手術流程、縮短手術時間；3. “APC plus+”的適應證：在現有醫用膠條件下，“APC plus+”只對高漏氣風險的SP亞組患者，和/或高漏氣風險靶區才是必要的，如嚴重慢阻肺/肺氣腫，又消融廣泛，或目標SPB尺寸較大時；而對余肺質量好又靶病變局限的患者，如原發性自發性氣胸（PSP），除了極少的例外，“標準APC plus”已經夠用。而對于BHDs，盡管其靶病變異常多發（單側肺常多達數十、甚至上百枚/簇“泡泡”——實為囊腫），但由于其“囊泡”之外的余肺完全正常，因此也很少需要用到“APC plus+”；4.安全性和可行性：“APC plus+”中的附加程序，即某“液體”與醫用膠的嵌合反應，其可行性和安全性已包含在該（類）產品的原初性能設計和日常應用之中，此處只是用以達成不同目標而已，因此其安全性與常規應用并無不同；5.慢阻肺所繼發的SP，相當比例的患者都如本案例所示，表現為“泡包肺”的結構模式：相對好一些的肺組織被一圈SPB/氣腫層所包裹——APC的作用特點，使其對這個大泡/氣腫層的團滅（消融），有如用熨斗熨平打皺的床單一般高效和熨貼，且其相較吻合器切除所造成的肺表面損失要小的多：吻合器所到之處是以肺表面的完全喪失為代價的，而肺表面損失越多，對術后余肺復張就越不利。相反，APC方法保留了所消融部分的肺表面，但在現有醫用膠條件下，消融+敷膠后的肺表面則是以舒縮性/可塑性的喪失為代價的，“APC plus+”雖然可以有效降低創面漏氣風險，但其對所到之處肺表面的硬化作用與“標準APC plus”并無不同，這使其對給定患肺的毀損范圍上仍然需要受到一定限制；6.“APC plus+”的療效可靠性/魯棒性尚待更多連續病例的觀察和進一步證實；7.雖然在這個患者“APC plus+”近乎完滿實現了治療目標，但另一方面，這個患者的SPB/氣腫層其廣度和深度均已達到“APC plus+”方法所能達到的極限，并且我們看到了少部分SPB沒能被徹底消除（消融）。盡管如果再聯合“防漏氣新方法”還可以進一步提高其穩健性。 再看另一個采用“多線式”切除病例：以吻合器“多線式”切除SPB/氣腫層，輔以“APC plus”或“APC plus+”消除切線間零星SPB，再以“防漏氣新方法”行切緣/創面加蓋。 病例2是由心血管科轉入的。既往有肺氣腫、肺大泡病史。 影像學表現：與病例1相同的“泡包肺”病變模式/類型，但似乎病變范圍要更廣，SPB/氣腫層更厚（鏡下觀察更顯著），對于在廣度和深度上達到如此程度的大泡/氣腫性病變，APC消融為主的方法穩健性可能降低，如術后漏氣風險增高，同時要滿意/徹底消除大泡/氣腫層（實現減容目標）的壓力增大——APC方法的作用深度限制了其在較大SPB或較深氣腫層上的作為。——也正是因為以APC為主的方法在應對此類病變時已接近其效能與穩定性邊界，才使我們不得不轉向“多線式”切除為主的方法。胸頂部大片致密黏連是對術者的第一關考驗——這個障礙繞不過去，唯有徹底分離這片黏連，才能“隨心所欲“地處理肺尖及上葉的靶病變的必要前提。進到范圍如此廣泛的“泡包肺”處理后的重要考量是：既要滿意消除SPB/氣腫層病變，又要完整保留被包裹其中的余肺組織，還要避免如此得以保留的肺組織，不會因“肺表面”的大量喪失而被緊緊裹住而難以復張——在造成大泡/肺減容術后肺復張不全的原因中，如把痰堵（所致肺不張）等暫時性因素放在一邊，則除余肺儲量不足和黏連限制之外，肺表面（臟層胸膜面積）的大量喪失，在持久性肺復張不全發生中是一個很少被意識到的重要成因：當肺表面被縮減殆盡時，再多的余肺組織也是形同虛設！——此處我們涉及到了吻合器這一外科“神器”/利器的一個重要短板：“咔嚓”所到之處的肺表面是由面變線“零保留”的。這使我們能夠想象，吻合器“洗劫”過后的余肺組織被捆束之下的局促與苦痛！但是，另一方面，誰又能否定吻合器真確是個好東西呢？——它使切割與縫合（吻合）完美地實現于單次擊發之中，將高效、穩健與普適集于一身，謂之外科學近數十年來的“革命性”利器應不為過！然而，任何利器/神器皆不過工具而已，唯揚其長而避其短，才能更好地匹配我們的任務目標。——其短處已如上述：零保留肺表面和用于氣腫/大泡性病變時的高術后漏氣發生率——以美國“國家肺氣腫治療試驗”（NETT）的數據為例，在行外科肺減容術（LVRS）治療的肺氣腫患者，在術后30天內，有90%的患者出現漏氣——“多線式”切除思路/方法即是“槍下留情”的針對性策略之一， 典型“泡包肺”病變模式/類型： 胸腔鏡下表現與前一病例如出一轍：慢阻肺所繼發的SP，相當比例的患者都如本案例所示，表現為“泡包肺”的結構模式：相對好一些的肺組織被一圈SPB/氣腫層所包裹，在肺復張狀態下會更明顯，尤其是胸腔鏡下，麻醉師一膨肺，那完全就是一場“大泡-氣腫”的狂歡——這使我們除了“地毯式”的消融，幾乎別無選擇： 完成靶病變消除及切緣/創面覆蓋后直接放置引流管，麻醉師膨肺不漏氣，直接結束手術： 術前-術后24小時（手術次日）CT對比：術后CT示靶病變消除滿意，在未加負壓吸引條件下患肺完全復張。解釋：患肺之所以能夠在如此短的時間內滿意復張，除了得益于優化的“多線式”切除方法之外，術后是否漏氣也是影響肺復張的重要因素，而原創“防漏氣新方法”切緣/創面處理之穩健性，使這一目標得以實現——“防漏氣新方法”迄今為止的應用驗證都還是滿意的，甚至可以說是驚艷的。 病例2總結：基于該法——“多線式”切除（SPB/氣腫層）+“新方法”覆蓋切緣/創面——之穩健性，對于在大泡和/或肺減容領域訓練有素，又嫻熟掌握吻合器使用和原創“防漏氣新方法”的操作者，這就是一個可復制的成功案例——與“多線式”切除（SPB/氣腫層）程序相比，“新方法”全面加蓋切緣及/或創面對于手術的穩健或完美性要更為關鍵。 附.“泡包肺”氣腫性病變模式/類型之多發和常見性舉例：正說話間，有同仁微信發來SSP會診病例——也是典型的“泡包肺”病變：

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SSP+肺減容篇：外科同仁看過來——“泡包肺”，一種常見氣腫病變類型之胸腔鏡下處理方法與策略

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