寒 動(dòng) 其 水 <p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>《傷寒論》證候分類綱目</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>太陽(yáng)主證 表里同病</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">太陽(yáng)經(jīng)為寒水之經(jīng)，寒為水之氣，故<u>寒邪很容易引動(dòng)體內(nèi)水飲形成</u>，導(dǎo)致<u>表有寒邪，里有水飲</u>的表里相兼證。</b></p><p class="ql-block">人體感受外寒后引起體內(nèi)形成水飲之邪的具體機(jī)理，是因<b style="color:rgb(22, 126, 251);">寒邪阻遏陽(yáng)氣</b>，或在一定程度上損傷了體內(nèi)的陽(yáng)氣；一旦<b style="color:rgb(22, 126, 251);">陽(yáng)氣受損或被郁</b>，且可導(dǎo)致氣不布津，水津聚而為水邪，造成體內(nèi)化生停蓄的水邪（廢水）和飲邪；另外有些太陽(yáng)風(fēng)寒表證的患者，因<b style="color:rgb(22, 126, 251);">發(fā)汗不當(dāng)</b>，導(dǎo)致表寒不解，甚至寒邪入里傷陽(yáng)停水；或<b style="color:rgb(22, 126, 251);">誤吐誤下傷及里陽(yáng)</b>而停水；或<b style="color:rgb(22, 126, 251);">飲水過(guò)多</b>，致心下停水。諸如此類，終致形成<b style="color:rgb(237, 35, 8);">表寒里水</b>之證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">由于水飲產(chǎn)生和停蓄的部位不同，又可形成各種<b style="color:rgb(237, 35, 8);">表寒里水證</b>。概括起來(lái)，《傷寒論》中載述的此類表里相兼證有三類：<b style="color:rgb(22, 126, 251);">第一，為表寒兼水停心下膈間、水飲犯肺證者，屬水停上焦；第二，為表寒兼水停心下中脘證者，屬水在中焦；第三，為表寒兼水蓄膀胱證者，屬水蓄下焦。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">水停上焦犯肺證的現(xiàn)癥，以咳喘為特點(diǎn)；水在中脘證的現(xiàn)癥，以心悸、心下逆滿為特點(diǎn)；水蓄下焦膀胱證的現(xiàn)癥，以小便不利、少腹?jié)M、必苦里急（小便欲通難通、尿意窘迫墜急感）為特點(diǎn)。</b>故此，各種<b style="color:rgb(237, 35, 8);">表寒里水證</b>雖均有<b>太陽(yáng)表寒</b>與<b>里有寒水</b>的共同現(xiàn)癥，但上述上、中、下三焦水飲的不同現(xiàn)癥特點(diǎn)，則可供我們作證候鑒別。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">另外，視此類表寒里水證是否口渴，亦為鑒別上、中、下三焦究屬何部停水的要點(diǎn)之一。即<b style="color:rgb(22, 126, 251);">口不渴者，一般屬水飲停于上焦；口渴者，一般屬水飲停于下焦；至于水停中焦是否口渴，則須視其氣化受阻的程度，或渴或不渴。</b>所以然者，<b style="color:rgb(237, 35, 8);">寒邪動(dòng)水</b>，停于上焦者尚屬水勢(shì)較輕，有部分津液因氣化而尚能敷布于口，故口不渴。而中焦則病勢(shì)稍深一層，加之中焦之水的生源有賴于水谷之海的胃腑，運(yùn)化有賴于后天之本的脾臟，若脾胃陽(yáng)氣不足以化氣升津，則亦現(xiàn)口渴；若尚有運(yùn)化升津之力，則可口不渴，甚則口泛涎水。若<b style="color:rgb(22, 126, 251);">寒動(dòng)其水、水勢(shì)在下</b>，則邪水之勢(shì)重且深，腎陽(yáng)及膀胱之氣的氣化功能受阻或受損的程度必然較重，此時(shí)非但氣化排水的功能受阻難行（故小便不利），且人體津液升布更為受阻，故多現(xiàn)口渴，甚至消渴引飲，只不過(guò)因體內(nèi)廢水過(guò)多，故其雖渴而反現(xiàn)“水入則吐”（73條）而已。</p><p class="ql-block">由上可知，此類表寒里水證，其具體的病位和病機(jī)尚有差異，故可有不同的現(xiàn)癥，亦應(yīng)采取不同的方法來(lái)治療。</p><p class="ql-block">?</p> 一、水飲犯肺 <p class="ql-block">【相關(guān)原文】</p><p class="ql-block">1.傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。</p><p class="ql-block">小青龍湯方：</p><p class="ql-block">麻黃三兩（去節(jié)） 芍藥三兩 五味子半斤 干姜三兩 甘草三兩（炙） 細(xì)辛三兩 桂枝三兩 半夏半升（湯洗）。 </p><p class="ql-block">右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥煮取三升，去滓，溫服一升。（40）</p><p class="ql-block">2.傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）</p><p class="ql-block">3.發(fā)汗后，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘。（75）</p><p class="ql-block">4.太陽(yáng)中風(fēng)，下利、嘔逆……（155）</p><p class="ql-block">【原文詞解】</p><p class="ql-block">原文75條的“以水灌之”，應(yīng)理解為用冷水澆淋患者身體。</p><p class="ql-block">【臨床現(xiàn)癥】</p><p class="ql-block">發(fā)病經(jīng)過(guò)：本證往往因感受外寒、外風(fēng)，加之飲冷過(guò)多、或冷水洗浴而起病；亦有因表寒證失治，漸動(dòng)里水而發(fā)病者。</p><p class="ql-block">主癥：惡寒，無(wú)汗，咳或喘，脈浮弦。</p><p class="ql-block">或現(xiàn)癥：多數(shù)口不渴，或有口渴、得飲嘔逆；或干嘔；或發(fā)熱，或微熱；或微喘，或喘而胸滿；或飲食梗阻而噎；或下利；或小便不利而少腹?jié)M；或脈浮緊，或脈弦。</p><p class="ql-block">【病因病機(jī)】</p><p class="ql-block">人體感受外寒后，體內(nèi)陽(yáng)氣受阻，或寒邪傷陽(yáng)致使陽(yáng)氣不足，進(jìn)而體內(nèi)之水不布，聚而為廢水飲邪。若水停胸膈及心下，甚至犯肺，則可致表有寒熱，里有咳喘。</p><p class="ql-block">風(fēng)寒閉表，衛(wèi)陽(yáng)受遏，則惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗；表氣閉阻，加之膈間心下停水、水飲犯肺，則致肺氣失宣、又難肅降，故上逆而咳，甚則喘而胸滿；飲阻心下，亦可阻礙胃氣順降，故可阻飲食納降而致噎，飲水入胃則助飲反致嘔逆，因其飲在膈間尚未“水漬入胃”故可干嘔；若水飲兼泛中焦，或漬入胃腸又可致下利；若水飲兼泛及下焦，氣化失司，又可小便不利而少腹?jié)M；表寒閉阻可致脈浮脈緊，飲阻氣機(jī)又常致脈弦。</p><p class="ql-block">【鑒別診斷】</p><p class="ql-block">主癥悉具，加之兼以下諸癥之一者，即可確診，并與麻黃湯證之喘咳相鑒別：咳喘而難以平臥；小便不利而色清；或口渴而得飲則嘔涎水；嘔利純水而脈兼澀。</p><p class="ql-block">【治療方法】</p><p class="ql-block">1.治法：表里雙解，散表滌飲。</p><p class="ql-block">2. 方藥：小青龍湯：</p><p class="ql-block">麻黃10g 炒白芍10g 五味子8g 干姜10g 炙甘草10g 北細(xì)辛3g 桂枝10g 法半夏10g</p><p class="ql-block">每日一劑，煎服兩次。</p><p class="ql-block">方解：小青龍湯中麻黃發(fā)表散寒，桂枝甘草配芍藥和營(yíng)衛(wèi)以解表，三藥配麻黃共奏解表寒之力；細(xì)辛則入至陰之地去寒飲，配五味子一散一收，兼以納氣斂肺，為治飲證的常用藥對(duì)；加上半夏與干姜苦溫入里去寒飲，故諸藥共奏散表寒里飲之功。</p><p class="ql-block">3.宜忌：</p><p class="ql-block">（1）須避風(fēng)寒。</p><p class="ql-block">（2）忌生冷及油膩飲食。</p><p class="ql-block">【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】</p><p class="ql-block">若患者口不渴，服小青龍湯后轉(zhuǎn)而口渴者，說(shuō)明患者寒水已除，其病向愈。</p> 二、水停心下 <p class="ql-block">【相關(guān)原文】</p><p class="ql-block">1.傷寒，汗出……不渴者，茯苓甘草湯主之。</p><p class="ql-block">茯苓甘草湯方：</p><p class="ql-block">茯苓二兩 桂枝二兩（去皮） 生姜三兩（切） 甘草一兩（炙）</p><p class="ql-block">右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。（72）</p><p class="ql-block">2.太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸動(dòng)……（130）</p><p class="ql-block">3.傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。</p><p class="ql-block">茯苓桂枝白術(shù)甘草湯：</p><p class="ql-block">茯苓四兩 桂枝三兩（去皮） 白術(shù)二兩 甘草二兩</p><p class="ql-block">右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。（66）</p><p class="ql-block">4.服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。</p><p class="ql-block">桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：</p><p class="ql-block">芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜 茯苓 白術(shù)各三兩 大棗十二枚</p><p class="ql-block">右六味咀，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。（28）</p><p class="ql-block">5.發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。</p><p class="ql-block">茯苓桂枝甘草大棗湯：</p><p class="ql-block">茯苓半斤 甘草二兩（炙） 大棗十五枚（擘） 桂枝四兩（去皮）</p><p class="ql-block">右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。（64）</p><p class="ql-block">【臨床現(xiàn)癥】</p><p class="ql-block">病屬表寒里水且水停中焦心下的太陽(yáng)經(jīng)證候，其病因病機(jī)雖不復(fù)雜、病所亦較明晰，但由于其病有偏表偏里、輕重緩急、是否波及它經(jīng)等方面的差異，則其在臨床上的現(xiàn)癥各有不同，治療亦同中有異。歸納起來(lái)，《傷寒論》中有關(guān)太陽(yáng)經(jīng)表寒里水、水停中焦的證候，有以下幾種：</p><p class="ql-block">1.表寒里水均輕。癥現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，汗出，心下悸，口不渴。</p><p class="ql-block">2.表寒輕里水重。癥現(xiàn)：心下脹滿、氣上沖逆欲嘔，患者由臥位驟然坐起、甚或由坐位突然起身即覺(jué)頭暈眩，微惡風(fēng)寒，脈弦或沉緊。</p><p class="ql-block">3.表寒里水均重。癥現(xiàn)：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱而無(wú)汗，心下脹滿微痛，小便不利。</p><p class="ql-block">4.表寒里水俱輕、初動(dòng)腎氣。癥現(xiàn)：太陽(yáng)表證發(fā)汗太過(guò)，仍微惡寒，而患者覺(jué)臍下悸，欲作奔豚而未作奔豚。</p><p class="ql-block">【病因病機(jī)】</p><p class="ql-block">1.表寒里水均輕。</p><p class="ql-block">寒風(fēng)犯表，則可現(xiàn)惡寒發(fā)熱；表邪不重，故寒熱均輕，且可汗出；水停心下，故口可不渴；心下停水，距心不遠(yuǎn)，水氣常可凌心，故心悸或心下悸為該類病的常見(jiàn)癥狀。</p><p class="ql-block">2.表寒輕里水重。</p><p class="ql-block">《傷寒論》中所載述的該類病變的案例，系傷寒太陽(yáng)表證經(jīng)誤吐或誤下后，一則造成表寒不去，二則吐下傷陽(yáng)引邪入里，進(jìn)而導(dǎo)致氣不布水而水停心下，終致表寒里水證。因其表寒輕，則身僅微惡風(fēng)寒；復(fù)因心下聚水過(guò)多，阻滯氣機(jī)則致心下脹滿；進(jìn)而可阻胃氣之順降，則又可致胃氣向上沖逆，甚則欲嘔或嘔涎水；水飲中阻，可阻礙脾之清陽(yáng)上升于腦出現(xiàn)眩暈，尤其是當(dāng)患者從臥位起坐、蹲位起立時(shí)，陽(yáng)氣必難驟升于腦而眩暈殊甚，甚則坐位起立、抬頭晃腦即感天旋地轉(zhuǎn)；飲阻氣機(jī)，其脈可弦。至于“脈沉緊”，有可能系張仲景所遇見(jiàn)的患者患太陽(yáng)傷寒表證后，又經(jīng)誤吐誤下，造成陽(yáng)氣受傷、邪欲內(nèi)陷的一時(shí)性的脈象。臨床上，表寒輕而里水稍偏重的苓桂術(shù)甘湯證出現(xiàn)脈沉緊者，非常罕見(jiàn)。另外，太陽(yáng)之氣出入于心胸，苓桂術(shù)甘湯證雖屬太陽(yáng)表證誤下而邪氣內(nèi)陷，且以里證為主，但從其現(xiàn)“氣上沖胸”一癥來(lái)看，即說(shuō)明其仍有表解之機(jī)，誠(chéng)如《傷寒論》15條所云：“太陽(yáng)病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯……”。</p><p class="ql-block">3.表寒里水均重。</p><p class="ql-block">寒邪閉表，太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣受阻，則可頭項(xiàng)強(qiáng)痛而無(wú)汗；衛(wèi)陽(yáng)與風(fēng)寒相爭(zhēng)于表，又可翕翕發(fā)熱而必惡風(fēng)寒；水停心下，郁阻氣機(jī)，則心下脹滿而微痛；若水津停蓄中焦，三焦難行決瀆之功，水津難輸下焦膀胱者，則小便不利。從其“小便不利”一癥亦可看出，本證已涉及膀胱與腎。</p><p class="ql-block">4.表寒里水俱輕，初動(dòng)腎氣。</p><p class="ql-block">太陽(yáng)之表的風(fēng)寒經(jīng)過(guò)度發(fā)汗后，表之風(fēng)寒雖大減而僅余微惡寒，然因過(guò)汗后陽(yáng)氣稍損，可致中焦水氣微聚，而腎氣欲動(dòng)未動(dòng)，出現(xiàn)患者覺(jué)臍下悸欲作奔豚，然而終究未發(fā)作“（氣）從少腹起，上沖咽喉”的奔豚癥。</p><p class="ql-block">【鑒別診斷】</p><p class="ql-block">1.診斷要點(diǎn)</p><p class="ql-block">（1）在《傷寒論》中，有關(guān)感受外寒形成太陽(yáng)風(fēng)寒表證，同時(shí)引動(dòng)水飲犯及中焦的病變的診斷要點(diǎn)，是既有太陽(yáng)風(fēng)寒表證的現(xiàn)癥，同時(shí)又有中焦水飲的現(xiàn)癥。</p><p class="ql-block">（2）太陽(yáng)風(fēng)寒表證的主要現(xiàn)癥，我們已在前文太陽(yáng)傷寒表證（即習(xí)稱的麻黃湯證）與太陽(yáng)中風(fēng)表證（即習(xí)稱的桂枝湯證）中已經(jīng)闡明，此處不再重復(fù)。中焦水飲的里癥主要有：心下悸、心悸、心下滿或脹、甚則中焦氣機(jī)欲結(jié)而心下微痛、或水氣上逆而噯氣嘔惡；若心下痞悶，則水飲阻滯中焦氣機(jī)較甚；若進(jìn)一步出現(xiàn)心下痞鞕，則此類因機(jī)治療又當(dāng)參考諸種痞證；若中焦水飲過(guò)盛且“水漬入胃”，則又可現(xiàn)下利與嘔吐，甚至飲入即嘔吐涎水。</p><p class="ql-block">（3）在治療前作診斷時(shí)，須判明此類證候?qū)俦砥剡€是里偏重。表偏重者，則以太陽(yáng)風(fēng)寒證的現(xiàn)癥顯著，其脈可浮；若里水偏重者，則中焦水飲的現(xiàn)癥更為明顯，其脈可不浮。</p><p class="ql-block">2.鑒別診斷</p><p class="ql-block">（1）表寒里（中焦）水均輕之證（習(xí)稱茯苓甘草湯證）與表寒兼膀胱蓄水之證（習(xí)稱五芩散證）的鑒別：</p><p class="ql-block">前者水飲居于高位，必心下悸或心悸；后者水蓄低位，常無(wú)心悸，必小腹或少腹?jié)M，且常苦里急。</p><p class="ql-block">前者陽(yáng)受傷甚微，氣化受阻不重，水津敷布障礙不大，所以小便利而口不渴；后者不但蓄水之勢(shì)偏盛，且下焦陽(yáng)氣受傷受阻的程度稍重，氣化功能難行，故常現(xiàn)口渴，甚至水入即吐，其小便必不利。</p><p class="ql-block">（2）苓桂術(shù)甘湯證的眩暈與其他證候所致眩暈的鑒別。</p><p class="ql-block">水飲中阻、清陽(yáng)不升，是苓桂術(shù)甘湯證出現(xiàn)“起則頭眩”一癥的病因病機(jī)癥結(jié)所在，這種眩暈與一般的風(fēng)邪犯表、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)上犯、氣血虛、陰虛陽(yáng)虛等證所引起的眩暈癥有著明顯不同的特征，我們可以依據(jù)這些特征，將苓桂術(shù)甘湯證所致的眩暈與其他證候的眩暈區(qū)別開(kāi)來(lái)。</p><p class="ql-block">苓桂術(shù)甘湯證中的眩暈一癥的特征主要有四：第一，眩暈的出現(xiàn)常與患者的體位改變相關(guān)聯(lián)，尤其與頭部或上半身的體位驟然升高相關(guān)聯(lián)，在臨床上常表現(xiàn)為患者由臥起坐時(shí)、或由蹲位站起時(shí)、甚至由坐位站起時(shí)即感到眩暈，即張仲景所說(shuō)的“起則頭眩”（66條）；第二，眩暈的同時(shí)多伴隨著惡心嘔吐，甚則嘔吐涎水；第三，一般不伴頭痛；第四、患者主觀感覺(jué)多為頭暈如坐舟中，視物天旋地轉(zhuǎn)。憑此幾種特征，不難做出苓桂術(shù)甘湯證與其他證候所致眩暈的鑒別。</p><p class="ql-block">另外，苓桂術(shù)甘湯證的眩暈，尚須與濕痰中阻、清陽(yáng)不升證（習(xí)稱半夏天麻白術(shù)湯證）及脾胃氣虛、脾陽(yáng)不升證（習(xí)稱補(bǔ)中益氣湯證）的眩暈作較為細(xì)致的鑒別。之所以三者鑒別須更為細(xì)致，是三證均可出現(xiàn)“起則頭眩”，且一般均無(wú)頭痛。苓桂術(shù)甘湯證與補(bǔ)中益氣湯證二者眩暈的鑒別要點(diǎn)為：前者的眩暈機(jī)理屬飲盛于中從而阻礙清陽(yáng)上升，患者陽(yáng)氣虛的程度都很輕，故其飲邪越重，則眩暈越甚，在臨床上則可現(xiàn)眩暈越甚，則嘔逆越甚，甚至嘔吐大量涎水，至少在眩暈的同時(shí)伴有惡心干嘔，其脈不虛而多弦（因飲脈多弦故也）；然后者眩暈的機(jī)理卻系因虛致眩，系因患者驟然起身陽(yáng)氣不足以充養(yǎng)清靈之腦所致之眩，體內(nèi)并無(wú)痰飲之邪，故患者之脈多為虛或弱，且眩暈常不伴嘔吐，更不嘔吐涎水。之于半夏白術(shù)天麻湯證患者在發(fā)作眩暈時(shí)雖亦可嘔吐痰涎，但此類患者嘔出之物多有白色濃痰，其脈多現(xiàn)滑象；而苓桂術(shù)甘湯證之眩暈嘔吐，其嘔出之物多為清稀涎水，其脈多弦、且可現(xiàn)澀象（因澀脈亦主飲之故），故二者仍可鑒別。</p><p class="ql-block">【治療方法】</p><p class="ql-block">1.治法：辛溫解表以祛風(fēng)寒，溫化里飲。</p><p class="ql-block">2.方藥：</p><p class="ql-block">（1）表寒里水均輕證，宜茯苓甘草湯：</p><p class="ql-block">桂枝10g 茯苓10g 炙甘草6g 生姜8g</p><p class="ql-block">每日一劑，水煎服二次。</p><p class="ql-block">本方桂枝不但解表以祛太陽(yáng)之表的寒風(fēng)，且溫而助陽(yáng)，以助化里水之力；其中茯苓滲利運(yùn)化以祛水，且生姜橫散水飲之力頗強(qiáng)；諸藥合用，即可共奏表寒里水雙解之功。</p><p class="ql-block">（2）表寒輕里水重證，宜苓桂術(shù)甘湯：</p><p class="ql-block">茯苓12g 桂枝10g 白術(shù)6g 甘草6g</p><p class="ql-block">每日一劑，煎服二次。</p><p class="ql-block">本證具“氣上沖胸”之癥，說(shuō)明里水雖重但仍有表解之機(jī)，所以苓桂術(shù)甘湯雖重用茯苓，配以白術(shù)偏于治里水，但仍宜用桂枝兼以解表。</p><p class="ql-block">（3）表寒里水均重證，宜桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯：</p><p class="ql-block">桂枝10g 炙甘草6g 生姜10g 茯苓10g 白術(shù)10g 大棗8g</p><p class="ql-block">每日一劑，煎服二次。</p><p class="ql-block">本方在《傷寒論》中的原文為“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，然根據(jù)原文28條的“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”的載述來(lái)看，患者表寒仍未解則是肯定的，故此時(shí)的治療不能“去桂”，更不能在去桂之后反而保留具有收斂營(yíng)陰的芍藥。有鑒于此，特將“桂枝去桂……”改成“桂枝去芍……”，我們?cè)谂R床也是采用桂枝湯去芍藥加茯苓白術(shù)來(lái)治療此類表寒里水證的。</p><p class="ql-block">（4）表寒里水俱輕，初動(dòng)腎氣證，宜茯苓桂枝甘草大棗湯：</p><p class="ql-block">茯苓12g 桂枝12g 炙甘草6g 大紅棗10g</p><p class="ql-block">每日一劑，煎服二次。</p><p class="ql-block">本證臍下悸，欲奔豚而未作奔豚，說(shuō)明腎氣僅初動(dòng)，里水亦不重，故尚不足以形成水氣沖逆之勢(shì)；本證雖起病于汗后傷陽(yáng)，但若以方測(cè)證，可推知其之里水尚多在中焦，并未全入下焦，故未出現(xiàn)小腹或少腹脹滿、小便窘迫而苦里急及小便不利等水停下焦之癥，同時(shí)其治療亦以中焦為主，制水以安下焦。</p><p class="ql-block">3. 宜忌：</p><p class="ql-block">太陽(yáng)表寒里水證在治療和護(hù)理的宜忌，首先相同于桂枝湯證的宜忌；同時(shí)尚須注意，該類證候患者應(yīng)更嚴(yán)格地禁生冷飲食，且忌飲水過(guò)多。</p><p class="ql-block">【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】</p><p class="ql-block">以上諸證，若按法治之，療效與預(yù)后一般甚好。</p> 三、水蓄膀胱 <p class="ql-block"><b>【相關(guān)原文】</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">1.太陽(yáng)病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">五苓散方：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">豬苓十八銖（去皮）澤瀉一兩六銖半 茯苓十八銖 桂枝半兩（去皮）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">白術(shù)十八銖。</b></p><p class="ql-block">右五味，為末，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。（70）</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">2.發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（71）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">3.傷寒汗出而渴者，五苓散主之……。（72）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">4.中風(fēng)發(fā)熱，六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（73）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">5.傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利……。（129）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">6.太陽(yáng)病……以飲水多……小便少者，必苦里急也。（130）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">7.發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。（76）</b></p><p class="ql-block"><b>【原文詞解】</b></p><p class="ql-block">1.第70條的“消渴”指口渴大量飲水的癥狀，不是病名。</p><p class="ql-block">2.第73條的“有表里證”，指惡寒發(fā)熱之表證仍在，少腹?jié)M小便不利之水蓄里證亦在。</p><p class="ql-block">3.第130條的“里急”，是指小便欲通難通，尿意墜急窘迫感。</p><p class="ql-block"><b>【臨床現(xiàn)癥】</b></p><p class="ql-block">發(fā)病經(jīng)過(guò)：本病往往因太陽(yáng)傷寒表證發(fā)汗不當(dāng)，或飲水過(guò)多而致。</p><p class="ql-block"><b>主癥：惡寒，發(fā)熱，渴欲飲水，水入即吐，小便不利，少腹或小腹?jié)M，脈浮兼數(shù)。</b></p><p class="ql-block">或現(xiàn)癥：或微惡寒發(fā)熱，或發(fā)熱出汗不徹，或煩渴；甚至消渴引飲；或口渴不多飲，喜熱飲；或少腹?jié)M，欲尿而脹急難忍；或下利；舌質(zhì)淡紅，苔白。</p><p class="ql-block"><b>【病因病機(jī)】</b></p><p class="ql-block">太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，膀胱為寒水之府。本證多因太陽(yáng)表證失治誤治，以致陽(yáng)氣受傷，表寒不解，反隨經(jīng)入里動(dòng)水；或表寒未解而飲水過(guò)多，水寒相搏，陽(yáng)氣不化，水蓄膀胱，遂成蓄水證。</p><p class="ql-block">太陽(yáng)表寒不解，則惡寒微熱、汗出不徹、脈浮；外寒動(dòng)水，寒水相搏，陽(yáng)氣受傷，氣化無(wú)力，水蓄膀胱，則小便不利，小腹或少腹脹滿；廢水不能從尿道正常排出，橫溢谷道則可下利；陽(yáng)氣蒸化無(wú)力，津液外布不足，不能上承于口則渴欲飲水，甚至消渴引飲；因本屬水停于內(nèi)，故格拒飲入之水，而現(xiàn)“水入則吐”，或渴不多飲；寒阻陽(yáng)氣之蒸化，故欲得溫以助宣暢氣機(jī)，故喜熱飲；癥現(xiàn)發(fā)熱則脈數(shù)；本證屬風(fēng)邪夾寒致病，“無(wú)汗”為其常例，然寒風(fēng)犯表亦可營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外失固，加之風(fēng)性渙散，故可于發(fā)熱之時(shí)鼓津外泄，反出現(xiàn)“汗出”之變例。“煩渴”者，乃因渴甚致煩，加之“水逆欲吐”，更使心中不適而煩。</p><p class="ql-block">【鑒別診斷】</p><p class="ql-block">本證“煩渴”、“消渴”應(yīng)與白虎湯證之煩渴引飲鑒別：白虎湯證因里熱熾盛，熱傷津液，故煩渴喜冷飲，得水則快。而本證因水蓄膀胱，氣不化津上承于口而渴，故渴喜熱飲，或不多飲，多飲反覺(jué)不適，甚則水入即吐，并具小便不利，少腹?jié)M等癥。</p><p class="ql-block">另外，氣不布津而水蓄所致之口渴與嘔吐并現(xiàn)者，當(dāng)與吐利傷津致渴者相鑒別，前者為先渴后嘔，后者為先嘔后渴，亦不可不知。</p><p class="ql-block">【治療方法】</p><p class="ql-block">1.治法：散寒利水、通陽(yáng)化氣。</p><p class="ql-block">2.方藥：五苓散：</p><p class="ql-block">茯苓10~15g，白術(shù)10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝6~10g。每日一劑，煎服二次。</p><p class="ql-block">3.宜忌：</p><p class="ql-block">（1）服藥后，多飲暖水，以助去寒通陽(yáng)化氣之力。</p><p class="ql-block">（2）本證雖太陽(yáng)表證未罷，但不可用麻黃湯之類過(guò)發(fā)其汗，以免進(jìn)一步傷陽(yáng)，致吐下不止。</p><p class="ql-block">【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】</p><p class="ql-block">本證只要按法治之，預(yù)后良好。</p><p class="ql-block">【整理補(bǔ)論】</p><p class="ql-block">1.由于當(dāng)今并無(wú)大寒流行，加之稟賦陽(yáng)氣不足的人較少，故此種客（外）寒動(dòng)水而致膀胱蓄水者已屬臨床少見(jiàn)。現(xiàn)在臨床借用五苓散治療的證候多為“素有水飲，新感風(fēng)寒引動(dòng)”者，或“下焦陽(yáng)氣不足，氣化不利而水氣內(nèi)停”者，且后者已不屬太陽(yáng)表里相兼證，其桂枝當(dāng)易肉桂或桂皮。</p><p class="ql-block">2.《傷寒論》中應(yīng)用五苓散治療的證候尚有以下幾種：（1）“太陽(yáng)主證表證，水郁肌表”（144條）；（2）太陽(yáng)轉(zhuǎn)“少陽(yáng)變證里證，水邪內(nèi)郁”（159、244條）；（3）“太陽(yáng)兼太陰，風(fēng)寒閉表，寒水流竄”（385條）。因均不屬本證范疇，故分別在相應(yīng)證候內(nèi)敘述。</p><p class="ql-block">3.姚老在為研究生講解“水蓄膀胱”時(shí)，參考《傷寒論》162條“……復(fù)利不止，當(dāng)利其小便。”并進(jìn)一步認(rèn)為此時(shí)當(dāng)以五苓散利其小便。故姚老在本證的“癥候”之中列有“下利”一癥。而我們?cè)谡砭帉憰r(shí)未將《傷寒論》中有關(guān)采用五苓散治療的下利條文收進(jìn)【相關(guān)原文】之中，理由如下：（1）姚老在作《傷寒論串解》時(shí)，認(rèn)為162條的“復(fù)利不止”是屬水痞于內(nèi)而表已解，病變的重心已轉(zhuǎn)至少陽(yáng)下焦焦膜，據(jù)此我們認(rèn)定該條已不屬于“太陽(yáng)主證表里同病”之證了；（2）《傷寒論》385節(jié)，亦載述了霍亂吐利用五苓散，姚老則認(rèn)為其證屬“太陰霍亂挾表”，故亦不屬“太陽(yáng)主證 表里相兼 客寒動(dòng)水（水蓄膀胱）”之證，不宜列為本節(jié)內(nèi)容。這些，我們均會(huì)在有關(guān)章節(jié)的其他證候內(nèi)論述。</p>
主站蜘蛛池模板：
柯坪县|
四子王旗|
徐闻县|
牙克石市|
多伦县|
前郭尔|
江口县|
双鸭山市|
屏边|
德清县|
江达县|
抚宁县|
五莲县|
潞西市|
东乌|
农安县|
陇南市|
乌拉特前旗|
正镶白旗|
武隆县|
姚安县|
榆中县|
吐鲁番市|
故城县|
通化县|
松原市|
灵石县|
海林市|
文成县|
江山市|
伊春市|
彭阳县|
洛南县|
子洲县|
井研县|
韶关市|
蓬安县|
定陶县|
乐平市|
抚松县|
昌都县|