<p class="ql-block">近日，在溆浦城南醫(yī)院肝膽胰脾外科\膽石病治療中心，一例高難度復(fù)雜膽管結(jié)石再獲成功。</p> <p class="ql-block">王某，女性，70歲，來自靖州縣。反復(fù)上腹痛20年，再發(fā)8天。查體：皮膚鞏膜不黃，表淺淋巴結(jié)不大。雙肺呼吸音清晰，心率80次/分。腹平軟，肝脾未捫及，右上腹壓痛，肝區(qū)叩桶，腸鳴音正常。</p><p class="ql-block">B超：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，左肝萎縮。CT：左肝內(nèi)、左尾葉膽管、右后葉膽管結(jié)石，左肝、右后葉萎縮，右前葉肥大。</p><p class="ql-block">既往2022年有“腦梗死”病史，經(jīng)治療，無后遺癥，未規(guī)律長期服藥。</p><p class="ql-block">入院診斷：1.肝膽管結(jié)石</p><p class="ql-block"> 結(jié)石部位S1、S2、S3、S4、S6、S7膽囊</p><p class="ql-block"> 狹窄：左肝管、右后葉膽管</p><p class="ql-block"> 變異：右后葉膽管匯入左肝管</p><p class="ql-block"> 并發(fā)癥：梗阻性膽管炎、肝肥萎征：右后葉、左半肝、左尾葉萎縮，右前葉肥大、膽汁瘀積性肝硬化</p><p class="ql-block">2.腦梗塞后 3.脂肪肝 4.腦動(dòng)脈硬化</p> <p class="ql-block">CT影像資料。</p> <p class="ql-block">手術(shù)前討論</p><p class="ql-block">診斷明確，由于長期肝膽管結(jié)石，肝1、2、3、4、6、7段毀損萎縮纖維化，左半肝及右后葉萎縮。手術(shù)指征具備。</p><p class="ql-block">手術(shù)規(guī)劃：鑒于結(jié)石復(fù)雜、手術(shù)難度大，本例病適合開放手術(shù)。按照“取盡結(jié)石、切除病肝、解除狹窄、通暢引流”的治療原則：擬行膽囊切除、膽總管切開探查、左半肝、左尾葉萎縮、狹窄矯治、膽腸內(nèi)引流。</p><p class="ql-block">手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策：顯露：由于肥胖、肝臟形態(tài)改變、組織結(jié)構(gòu)移位，顯露解剖分離困難。采用仰臥位背部墊高、反“L”形大切口，切口自動(dòng)牽開器拉開。進(jìn)腹后，將左、右肝充分游離，右肝托在手術(shù)才能處理右后葉結(jié)石。左尾葉與下腔分離在肝包膜內(nèi)精細(xì)解剖，避免損傷下腔靜脈。右后葉可采用結(jié)石感經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開途徑處理。術(shù)中結(jié)合膽道鏡取石。</p> <p class="ql-block">反“L”形切口。</p> <p class="ql-block">術(shù)中見：肝臟形態(tài)改變，右后葉、左半肝、左尾葉捫及大量結(jié)石，膽管擴(kuò)張，萎縮纖維化，右前葉肥大。左半肝表面充血，見膿苔，炎癥重，解剖分離滲血多。</p> <p class="ql-block">切除左半肝左尾葉</p> <p class="ql-block">探查左尾葉與右側(cè)肝管相通。</p> <p class="ql-block">結(jié)石感途經(jīng)經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開右后葉膽管取石</p> <p class="ql-block">結(jié)石感途經(jīng)經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開右后葉膽管取石</p> <p class="ql-block">右后葉膽管異位開口左尾葉膽管，左尾葉膽管再匯入左肝管。</p> <p class="ql-block">各支膽管關(guān)系</p> <p class="ql-block">肝門膽管盆、右后葉膽管與橋袢空腸分別吻合行內(nèi)引流術(shù)，雙口吻合。</p> <p class="ql-block">左尾葉及左肝管殘端。</p> <p class="ql-block">手術(shù)完成后，左肝斷面、肝門膽管、右后葉膽管空腸吻合內(nèi)引流。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">術(shù)后診斷：1.肝膽管結(jié)石</p><p class="ql-block"> 結(jié)石部位S1、S2、S3、S4、S6、S7膽囊</p><p class="ql-block"> 狹窄：左肝管、右后葉膽管</p><p class="ql-block"> 變異：右后葉膽管匯入左尾葉膽管</p><p class="ql-block"> 并發(fā)癥：梗阻性膽管炎、肝肥萎征：右后葉、左半肝、左尾葉萎縮，右前葉肥大、膽汁瘀積性肝硬化</p><p class="ql-block">2.腦梗塞后 3.脂肪肝 4.腦動(dòng)脈硬化</p> <p class="ql-block">切除標(biāo)本及取出的結(jié)石</p> <p class="ql-block">討論</p> <p class="ql-block">手術(shù)難度比預(yù)計(jì)更大。個(gè)人體會(huì)與心得：</p><p class="ql-block">1.右后葉、左半肝、左尾葉萎縮纖維化，右前葉肥大，左肝管閉出口針尖樣狹窄、尾葉膽管狹窄。解部形態(tài)嚴(yán)重改變，肝門上后移位，解剖分離異常艱難。</p><p class="ql-block">2.膽管變異：右后葉異位開口左尾葉，再匯入左肝管，這個(gè)變異畸形就是患者的病因所在。</p><p class="ql-block">3.右后葉膽管鑄形結(jié)石，肝臟毀損萎縮。取石困難，從肝門找不到右后葉有結(jié)石的膽管開口，右后葉膽管異位開口于左尾葉。膽管變異在膽管結(jié)石中很常見，術(shù)中必須仔細(xì)辨認(rèn)，勿損傷，特別切左肝時(shí)注意右側(cè)膽管變異開口左側(cè)。</p><p class="ql-block">4.左半肝切除、尤其左尾葉切除非常困難危險(xiǎn)，與下腔靜脈致密疤痕粘連，稍不慎就會(huì)分破下腔靜脈大出血。采用精細(xì)解剖操作，在肝包膜內(nèi)分離，注意勿傷下腔靜脈，盡量保留長一點(diǎn)膽管殘端，辨清各支膽管走向及匯入。</p><p class="ql-block">5.如何矯治變異畸形？左半肝、左尾葉切除切除，右后葉膽管流出道如何重建？切除右后葉？本例病人如要切除右后葉，難度大，肝纖維化不好游離，可能易損其他的膽管，會(huì)損失一部分健康肝，對(duì)于僅留的肥大的肝臟是患者的生存依賴，盡量減小損傷、保留肝臟是符合病人利益的。因此左半肝及尾葉切除后，對(duì)右后葉沒必要再切除，那就要重建它的流出道，與空腸行內(nèi)引流術(shù)是不二的選擇。達(dá)到了矯治膽管畸形的目的。</p><p class="ql-block">6.為什么不做膽總管T管引流+右后葉膽管空腸吻合術(shù)式？吻合后右后葉流出道不是建立了嗎？由于右后葉肝萎縮，肝細(xì)胞功能差，分泌膽汁少，右后葉膽管與空腸吻合后，膽汁流量少，橋袢長期有廢用可能，形成盲袢效應(yīng)，造成感染等并發(fā)癥。</p> <p class="ql-block">復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)最很難做的手術(shù)，有許多至今無法解決的難題。本例手術(shù)耗時(shí)9小時(shí)，可見其難度與復(fù)雜程度。膽管結(jié)石手術(shù)須根據(jù)膽管結(jié)石治療原則、采用個(gè)體化手術(shù)治療方式，沒有即定術(shù)式，需醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況及自身情況決定采用最合適的術(shù)式。本例手術(shù)病人確實(shí)也是難得的病例，值得討論。本例手術(shù)的成功，展示溆浦城南醫(yī)院在復(fù)雜膽管結(jié)石治療水平已達(dá)國家先進(jìn)水平。</p> <p class="ql-block">溆浦城南醫(yī)院膽石病治療中心，由懷化名醫(yī)舒清偉主任醫(yī)師擔(dān)任主任，主持膽石病的研究、治療。他師從國際國內(nèi)著名資深肝膽專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國肝膽外科終身成就獎(jiǎng)獲得者吳金術(shù)教授，三十年來致力于膽石病發(fā)病、膽石成份、膽石病非手術(shù)及外科手術(shù)治療的研究，完成膽石病手術(shù)近萬例，取得了矚目成就，對(duì)膽石病治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解。</p>
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