SP篇：反差與求同——謹(jǐn)以此篇，向卓越的“經(jīng)典APC plus”及其配套定位技術(shù)致敬

老華頭

永不懈怠和心無旁騖地砥礪你的思想吧，一如其表述——語言，——它們本來就是渾然一體的，有如靈魂之與其肉身！——如果你的方法是新的，和難以讓人完全置信的，你就需要更多的練習(xí)與實踐——再練習(xí)，再實踐，并且跟上表述——不斷地表述，再表述，直至無比地詳盡、堅實，且盈余、過剩——那時，你的思想一如其表述，以及見之于實踐，和在背后支撐它們的技術(shù)，都將臻于某種圓潤、剔透之境！ ——老華頭手記 總結(jié)：“經(jīng)典APC plus”以其幾近可忽略的損傷和最少擾動之方法學(xué)特性，在這兩極的患者——花季女孩（PSP）與九旬老翁（SSP）——之間架起了“橋梁”，或者換句話說，在基本安全保障前提下，經(jīng)典APC plus”（所謂“一點一滴”）得以忽略不同個體間的所有差異（年齡、基礎(chǔ)疾病等等）而直抵核心關(guān)切：方法與靶病變的匹配度——只要匹配OK，其單刀直入的“點穴式”靶病變處理和路徑簡潔，即可越過/略過千差萬別，在無論高危/棘手的SSP，還是SP之最簡單亞組PSP，實現(xiàn)同等程度上的過程極簡和結(jié)果完美。分總結(jié)一本中心在PSP之苦心經(jīng)營上，究竟都做了哪些事情呢？概括起來，有以下幾方面：其一，在PSP病因?qū)W/機制上的重新闡明，即兩種“漏氣模式”理論：“顯在漏氣”——訴諸大泡破裂的經(jīng)典機制/途徑——和“隱匿漏氣”——訴諸大泡壁結(jié)構(gòu)缺陷在壓力變化下的“可逆性變構(gòu)”（極度變薄的泡壁——間皮細(xì)胞缺失/脫落和膠原纖維網(wǎng)裸露是其常被指出/描述的組織學(xué)/超微結(jié)構(gòu)改變，其在壓力變化下的間歇性/可逆性變形、擴(kuò)張是其可能的漏氣機制）；其二，在路徑損傷和耗時上，從“絕對單孔”、小孔到微孔；其三，在鏡下靶病變（SPB）處理上，以“APC plus”取代切割式方法，顯示出更微創(chuàng)、簡潔的方法優(yōu)勢，并且目前已徑得到的部分證據(jù)（來自少數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)接受再次胸腔鏡檢查治療患者）顯示，這種鏡下靶病變處理，在創(chuàng)面愈合和敷膠吸收后，胸腔鏡下已觀察不到與手術(shù)損傷有關(guān)的任何痕跡（即使是在現(xiàn)有醫(yī)用膠條件下）！其四，鑒于有相當(dāng)比例的患者在目標(biāo)SPB之外，尚伴有鄰近區(qū)域一定范圍的臟層胸膜游離及胸膜下氣腫病變，如本例17歲女孩所顯示的——與同樣條件下“標(biāo)準(zhǔn)組合”（VATS+吻合器等）切除肺尖部或做更大范圍的肺切除，再加范圍廣大的壁層胸膜剝脫/切除不同，“APC plus”在其作為SPB處理手段之外，一個始料未及的功能延伸便是其作為臟層胸膜加固手段之妙用——輕柔、快速及毫米級深度（1-2毫米）的炙烤與敷膠，同時實現(xiàn)病變胸膜毀損/加固、與基底肺實質(zhì)的融合及創(chuàng)面密封三重效果！其五，免術(shù)中氣管插管，從而最大限度地降低麻醉相關(guān)損傷和擾動；其六，免術(shù)后粗大引流管留置及其所帶來的損傷狀態(tài)持續(xù)。其七，在遠(yuǎn)期CT隨訪中，尚未發(fā)現(xiàn)與“標(biāo)準(zhǔn)組合”較高的切緣大泡再生率相對應(yīng)的治療（損傷）相關(guān)大泡再生。其八，就是如此簡單的“經(jīng)典APC plus”（“一點一滴”），卻可以勝任絕大多數(shù)的PSP；其九，為“經(jīng)典APC plus”換裝“新涂層”（更換新膠/軟膠）的工作應(yīng)該馬上可以著手了。 分總結(jié)二：1.基于原創(chuàng)內(nèi)科胸腔鏡治療SP諸技術(shù)（以“APC plus”為代表）之高度微創(chuàng)、簡潔與穩(wěn)健，高齡并非手術(shù)干預(yù)的限制因素；2.但在高齡基礎(chǔ)上的病程遷延/拖延所帶來的風(fēng)險和/或并發(fā)癥增加，卻是手術(shù)干預(yù)、甚至包括胸膜黏連術(shù)在內(nèi)的非手術(shù)方法的重要限制因素，尤以下肢靜脈血栓、胸腔和/或肺感染為著，其他還有胸膜黏連程度加重和肺復(fù)張困難/不全等，以及心腦血管風(fēng)險增加、全身狀況衰竭等。就此而言，術(shù)前全面排查、評估及預(yù)處理也是手術(shù)得以安全實施的必要前提；3.要思路清晰、目標(biāo)明確地“直奔主題”，離不開“專屬術(shù)前CT定位技術(shù)”對主要靶病變，甚至“肇事大泡”的鎖定，以及黏連識別與評估，以為適宜病例選擇、手術(shù)體位和手術(shù)入路確定提供重要參照和指導(dǎo)！4.在條件允許前提下，要思路清晰、出手明確——牢記手術(shù)三步曲：只做最必要的黏連分離-處理主要目標(biāo)大泡-放管膨肺（若無漏氣，結(jié)束手術(shù)）——所有其他程序，尤其是耗時費力的兩道注水測漏程序（操作前查漏和結(jié)束手術(shù)前查漏）和補漏程序一概能免即免！5.主要靶病變處理要務(wù)求消融徹底，密封滿意；6.在有其他大泡（SPB）并存條件下，“肇事大泡”的色澤與其他大泡判然有別：透明、灰白/蒼白是其最常見的、甚至是始終一貫的鏡下“表型”；7.大量持續(xù)漏氣可能嚴(yán)重影響術(shù)中氧合；8.痰液堵塞氣道是術(shù)中、術(shù)后的主要危險和干擾因素之一，常與全身狀況衰竭、氣道狹窄、肺/氣道感染，尤其是曲霉感染相關(guān)，需提前做好充分評估與處理，以降低術(shù)中、術(shù)后相關(guān)風(fēng)險。9.手術(shù)方法的微創(chuàng)、簡潔及術(shù)者的技術(shù)“段位”/修為是保證最低患者擾動和高齡、高風(fēng)險患者手術(shù)得以順利和安全實施的最重要前提。10.對于氧合及其他狀況很差的患者，麻醉師的密切和出色配合同樣不可或缺； 病例1：17歲女孩，PSP。 術(shù)前CT示肺尖部較多可疑SPB病變： 胸腔鏡下：這是一簇主要病變：SPB及較廣泛胸膜病變（胸膜游離及胸膜下氣腫樣改變），在更內(nèi)、上后側(cè)還有一簇SPB及胸膜和胸膜下病變，此處略去。鑒于該患者主要表現(xiàn)為胸膜和胸膜下氣腫改變，典型SPB較少，因此APC消融主要演示了其作為臟層胸膜加固手段之應(yīng)用：更輕柔、快速移動和極為表淺（估測深度1-2mm），對正常肺組織基本沒有損傷，創(chuàng)面愈合和吸收后的肺表面胸腔鏡下觀察是完全正常，包括對目標(biāo)SPB的更深消融也是如此——這在少數(shù)再次接受同側(cè)內(nèi)科胸腔鏡檢查治療的PSP患者中已得到驗證。但在組織學(xué)上，推測應(yīng)該會有改變——在熱消融后修復(fù)的臟層胸膜，正常的反應(yīng)應(yīng)該是增厚的和更加堅韌的。 術(shù)中唯一的胸壁創(chuàng)口幾乎與術(shù)前置入的豬尾管一樣大小了，如此微小的創(chuàng)口，可以縫合，也可不予縫合；術(shù)后也無需再放置粗大引流管。但是，術(shù)后保留術(shù)前置入豬尾管還是必要的：雖然“APC plus”對于PSP可以做到幾乎不會出現(xiàn)術(shù)后漏氣，但要充分引出胸腔內(nèi)殘留氣體可能還需要些時間——此外，術(shù)后胸腔殘留氣體多少，與引流管置入位置關(guān)系甚大：如這個患者術(shù)前豬尾管的置入位置并沒有達(dá)到既定要求，這就給術(shù)后胸腔內(nèi)殘留氣體，尤其是胸頂部殘留氣體引出造成不利。 從消融后的痕跡（包括炎癥反應(yīng)）中可以推知其病變范圍還是比較廣泛的——同樣條件下，“標(biāo)準(zhǔn)方法”則通常是切除肺尖部及病變胸膜區(qū)域肺組織，再加胸膜摩擦或壁層胸膜切除。 病例2：88歲老翁，持續(xù)性SP1月余。既往腦梗塞（后遺下肢活動不利）、糖尿病、冠心病、股骨頸骨折內(nèi)固定（活動嚴(yán)重受限）等病史。這個患者是本院一位年輕職工的外公，在發(fā)病3天后即曾到門診咨詢過我，當(dāng)時患者是就近入某院治療的。我當(dāng)然建議患者盡快轉(zhuǎn)過來，并特別囑咐要過來就盡快，千萬不要久拖而喪失有效干預(yù)時機——，但事實與我的建議相反：一個多月后患者兒子再次到門診找我，而本院的那位年輕人始終都沒有再露面（可能是有點不好意思，因為他可能左右不了大家庭意見）。據(jù)患者兒子講述，患者所在醫(yī)院的醫(yī)師看到患者一時好轉(zhuǎn)無望，就建議他回家養(yǎng)著，過些天估計自己會好，然后再回來拔管。并反對患者家屬到我這邊來：患者年齡這么大了，即使到了張主任那邊，他也不大可能給他動手術(shù)……后來因為在家患者又憋的不行，加上皮下氣腫加重，就又回去找之前醫(yī)院的醫(yī)師，這次是另一位醫(yī)師，告訴他還是盡快來找我，以及我（們）治療這個病如何了得，云云。但對于一位如此高齡、又有多種基礎(chǔ)疾病的患者來說，一個多月的氣胸病史加上臥床，變數(shù)和風(fēng)險往往已經(jīng)大的不行：肺和胸腔感染（包括曲霉菌感染）、下肢血栓、甚至肺栓塞及全身衰竭等等都可能自動“找上門”。這些風(fēng)險/并發(fā)癥中的任何一種，除了影響患者預(yù)后之外，每一個都會使手術(shù)實施不再可能，甚至包括非手術(shù)方法，如胸膜黏連術(shù)等都會受到限制。但是還好，雖然發(fā)過燒、肺里有感染，痰里還找到曲霉、有低蛋白血癥等，患者總體狀況還是好過預(yù)期。這樣經(jīng)過幾天調(diào)整，術(shù)前MDT居然通過了——當(dāng)然也是基于參與討論醫(yī)師對我們手術(shù)方法/水平之基本認(rèn)知與信賴。 要高度微創(chuàng)、簡潔地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，除了手術(shù)過程干脆利落，不拖泥帶水之外，更要在最小損傷（“APC plus”能夠做到幾近無創(chuàng)）和最小麻醉擾動下，保證手術(shù)結(jié)果之完美——做到這一步的一個必要前提，便是能夠在術(shù)前準(zhǔn)確識別和定位責(zé)任病變（“肇事大泡”——鑒于幾乎所有的SP都與SPB相關(guān)）。但是常規(guī)CT掃描很難做到這一點（見如下左側(cè)CT視頻），而原創(chuàng)“專屬術(shù)前CT定位技術(shù)”卻常常能夠滿足這一“苛求”（參見如下右側(cè)CT視頻——您是否能夠看出哪是“肇事大泡”？ 對，術(shù)前定位CT滿足了這一要求，這使的我們可以選擇最適手術(shù)體位及手術(shù)入路。并在做必要的黏連分離后直奔主題——消除靶肇事病變。事實上，如果不是術(shù)中無法維持氧合，手術(shù)可能只需十多、二十分鐘就可以結(jié)束——但術(shù)中即使在雙肺通氣下，血氧飽和度也只能維持在85%上下，單肺通氣幾分鐘，氧合就掉到很低，再升上來，需要很長的時間。究其原因，除了痰堵，漏氣量大可能是更重要的原因。但后面當(dāng)我們消融掉肇事大泡，放管膨肺和準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)時，氧合一下子就升到97%了，其他條件相同，漏不漏氣就有這么大的區(qū)別！由于氧合的影響，本來可能十多、二十分鐘的手術(shù)，這樣停停做做的，花了差不多一個小時——總的來說，手術(shù)還算是既快又好地完成了：思路清晰、出手明確——手術(shù)三步曲：最必要的黏連分離-處理主要目標(biāo)大泡-放管膨肺，無漏氣，手術(shù)結(jié)束——所有其他程序，尤其是耗時費力的兩道注水測漏程序（操作前查漏和結(jié)束手術(shù)前查漏）和補漏程序一概省略，真正的必要手術(shù)時間，只有數(shù)至是十?dāng)?shù)分鐘！ 視頻顯示破裂、萎陷/塌陷的肇事大泡：注意它的顏色——幾乎所有的肇事大泡泡壁都是透明或蒼白或潰爛的灰白色，而與非肇事大泡明顯不同： 對比非肇事大泡：這是與肇事大泡緊挨著的另一個/簇大泡：幾乎所有的肇事大泡泡壁都是透明或蒼白或潰爛的灰白色，而與非肇事大泡明顯不同。 對這種主要目標(biāo)大泡，尤其是肇事大泡的消融要務(wù)求徹底，而與在第一個病例中做臟層胸膜加固時的輕柔/輕淺操作完全不同： 除了黏連離斷，手術(shù)對患肺的全部損傷就是兩個為醫(yī)用膠所密封好的、直徑1cm左右的微小創(chuàng)面： 術(shù)前、術(shù)后24小時CT對照：目標(biāo)大泡消除滿意，患肺完全復(fù)張，沒有術(shù)后漏氣。 這個術(shù)前定位CT（錄下時做了旋轉(zhuǎn)）與術(shù)后24小時對照更清晰：

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