SP篇：從會診病例看原創系列技術及其組合在難治性SP中的應用價值和魯棒性，及會診病例選擇之相關注意

老華頭

總結一下：（一）引言：兩個病例，在本中心的話，再普通不過——即后面所謂“演示性病例”——，分享的意義主要在于，其一，他們是我最近連續會診的病例，其二，他們在會診病例中具有一定典型性：外科不感冒，內科無妙招；其三，難度中等、風險可控，對于我們內科胸腔鏡下諸技術而言，具有一定典范性、示范性、盈余性（游刃有余/舒適區間）——是原創諸技術應用及驚艷性、魔幻性和穩健性展示的適宜病例；其四，借此展開的話題，有助于我們進一步明確并提出會診病例選擇之相關注意。（二）幾種原創SPB處理技術之含義與應用邊界/區間1.“APC plus+”可比之于換裝“新涂層”的“APC plus”，較后者能更穩健地處理漏氣風險較高的SPB亞組，如相對更大一點或肺質量更差的SPB；2.“改良的泡內粘合法”是一種與APC 之“外處理”相對的“內處理”方法，其對“中等大小”（在尺寸上超過APC處理限度）、且邊界清楚/成熟度高的SPB，具有腦筋急轉彎式的“水窮云起”之效；3.“圈套器+”適宜于基底窄、萎陷條件下能為套索收入/圈住的任何尺寸的泡泡，同時該法對SPB成熟度沒有要求。以上三種方法（加上幾乎從不缺席的經典“APC plus”，便是四種），在適用不同大小/類型之SPB上，構成無縫隙互補與銜接，并提供了必要的邊界重疊。（三）原創SPB處理方法之共同特點：1.均可在“絕對單孔”、甚至微孔下完成操作；2.對適宜/匹配靶病變，具有極簡、高度微創且穩健的方法特點，兼具趣味性與“減壓”效果；3.上述方法學優勢所“保證”的手術演示場景：幾乎總是會在一種輕松、愉悅、甚至是歡愉的氛圍中快捷、穩健地結束手術，伴隨著不時的驚異、嘆賞和小歡呼——為方法的精巧/獨辟蹊徑、有趣和盈余，尤其是手段與目標之鎖鑰關系（高匹配度）所激發；甚至連見多識廣和通常“置身事外”的麻醉師，也會情不自禁地參與進來，表達其興趣、新奇和贊賞之情。4.手術程序之簡潔性：術后多可直接放置引流管結束手術，免除注水測漏、補漏的復雜程序，及基于手術對患者的最小擾動，術后管理壓力也隨著降低：多可安返普通病房，而予適當的監護和觀察即可。（四）幾種原創SPB處理方法之意義：在自發性氣胸（SP）——此處強調RSP——的內科胸腔鏡治療中，會大大減少“槍”（吻合器）的“出場率”（而僅留給非常必要和適宜的“場景”，合并GEB和/或有肺減容需求及靶區等），同時使RSP手術可接受性獲得極大提升——或換言之，使絕大多數的RSP患者都可獲得手術干預機會（非RSP更自不待言）。（五）在一些必要場景，“槍”（吻合器）也是召之即來的有效“利器”——當鏡下靶病變“呼喚”其出場時，亦應毫不猶豫——雖然在這兩個病例中，這一利器都未受到召喚；（六）表演/演示性手術與探索/挑戰性手術之劃分在本文作者及團隊內科胸腔鏡治療SP凡十余年的“艱苦卓絕”之后，終于進到今天的自由與穩健之境——所謂“自由與穩健”，是就“表演/演示性手術”而言的，其含義是指：演進成熟的技術/方法在適宜病例的嫻熟應用，此謂之“舒適區間”；但在本部手術中，還有一部分是應對更困難或極限患者，或嘗試新方法、新途徑以解決更復雜和艱難問題，同時推動技術演進的手術，姑且稱之為“探索性/挑戰性手術”。這也是此處所要強調的本部手術與會診手術之間的區別：受團隊及其醫師在專業訓練及經驗上的差異影響，一方面，在本部與外出會診一樣，包含大量的表演/演示性手術；但另一方面，仍需應對更艱難挑戰，探索已有技術應用邊界、可能性并繼續推進技術創新，就此而言，挫折和非完美性應屬不可完全避免，并需依托強有力的團隊支持以提供保障和降低風險；2.會診/演示性手術病例選擇要求：有了上面的鋪墊，可以對會診/演示病例選擇提出要求了：1）排除過于復雜或過高風險患者：會診手術，雖大多也屬復雜/困難病例——所謂復雜或困難病例通常是指外科“不感冒”，內科“無妙招”——，但要排除過于復雜或過高風險患者，以保證每次攜鏡出行，都是這樣的演示/示范（如近幾次出行所表明的）——這也是2025新春伊始所提出的要求、承諾、愿景。2）外圍風險排查：除了病例復雜/困難程度上的把關，術前外圍風險（主要是心腦血管、血栓或出血風險等）的嚴格排查也同樣不可缺少。 注：SP：自發性氣胸；RSP難治性自發性氣胸；SPB：胸膜下肺大泡；APC：氬氣刀，或氬等離子體凝固術；“APC plus”：APC消融SPB+局部敷膠。 ——老華頭手記于深圳-武漢返回途中 附：SP（主要是SSP）術后漏氣原因與意義深度分析 1.術后漏氣原因：不是每位相關醫師都能意識到的一點是，在SP的胸腔鏡治療中，是否發生術后漏氣，除了與手術方法和術者的技術因素有關外，還在更大程度上受患肺質量影響，換句話說，在某些患者，由于肺質量非常之差，無論怎么做或誰來做，都非常可能發生術后漏氣； 2.術后漏氣的影響/意義 術后漏氣影響或意義同樣取決于兩個方面，一是患者方面，即漏氣程度及伴隨情況，如是否合并肺復張不全，及/或一般狀況差（如衰竭）和/或感染等，由此又可以分為單純/簡單漏氣與復雜漏氣；二是與相關醫師是否深度掌握有效漏氣處理方法有關。 1）在簡單漏氣和相關醫師深度掌握漏氣處理條件下，則漏氣本身幾乎不會構成任何困擾，而SSP術后追加胸膜黏連/加固的必要性又進一步降低其意義，或換句話說，SSP患者不管是否有術后漏氣，術后一般都要追加胸膜黏連/加固——“體位加”漏氣干預法（1.0-3.0）即是一種兼及胸膜加固與有效漏氣處理的方法，其實施常意味著同時解決漏氣問題），因此甚至沒有因術后漏氣而額外增加任何程序。 2）在相關醫師未能深度掌握有效漏氣處理方法條件下，則即使簡單漏氣，仍會成為圍手術期管理的一大困擾； 3）在復雜漏氣——當大量漏氣合并嚴重肺復張不全，和/或肺、胸腔感染，和/或患者衰竭——漏氣處理就會被迫延遲，要在上述情況糾正后才可實施，其間或增加變數，而進一步延長術后恢復時間，甚至影響預后； 4）大量持續漏氣對肺復張的影響：它除了增加肺復張的難度/時間之外，很可能還是造成肺復張不全的原因或原因之一——許多患者術前長期大量漏氣和肺復張不全，術后（因漏氣消除）幾乎患肺立即得到復張，可以反過來證明這一點。 基于以上分析，在會診病例的選擇中，需首先將無論怎么做都難免發生術后漏氣的患者排除在外，是保證“凡出手，必驚艷，必穩健”的必要前提。 會診病例1：慢阻肺、肺質量差，持續性SP，多發SPB，肺復張不全。既往多種疾病史（血液系統腫瘤治療后、腦出血）。 有哪位同仁能在術前CT上識別、定位“肇事”大泡嗎？ 此次在深圳（病例1）演示的是“APC plus+”與“圈套器+”兩種技術的聯合應用。 腔鏡下圖片：變成長長的黏連帶并且破裂的“肇事”大泡：一端在大血管上，一端起源在肺：這樣的大泡，內科胸腔鏡“絕對單孔”下該如何滿意處理呢？ 手術當晚患者狀態（手術本來就是晚上做的）——此外，老華頭業已發現，夜間干活/手術真的不要太爽：安靜、專注、氣氛輕松和帶有某種神秘…… 術后48小時復查CT：目標SPB處理滿意，患側肺在未加負壓吸引下已完全復張，而由于術前漏氣量大，即使在負壓吸引下也無法充分復張——這是我們在大量病例中觀察到的一個引人注意的現象：除了一些慢性SP患者可能存在持續肺復張不全外，甚至一些持續漏氣長達數月且肺復張不全患者，術后患肺都幾乎立即得到復張：部分患者可能還與黏連離斷有關，更主要的因素還是因為手術干預消除了大量漏氣對肺復張的影響。 病例2.32歲塵肺患者，持續性SP，肺復張不全，做過多次氣管鏡及C臂下的封堵術。——此處筆者特別提醒：對于肺本來就小（塵肺、肺纖維化是也）的患者，做經氣道封堵應慎之又慎！ 術前CT：塵肺、氣胸表現及多發和大小不等目標SPB——已有研究，包括筆者及其團隊研究顯示，所有塵肺所繼發的SP，幾乎均與SPB相關：此一結論在稍弱程度上也適用于間質性肺炎/肺纖維化所繼發的SP。 有哪位同仁能在術前CT上識別、定位“肇事”大泡嗎？ 病例2（此前在武漢）所演示的是APC plus+”與“改良的泡內粘合法”聯合應用。 患者因為對痛疼耐受性差，術后胸痛考慮與肺復張有關，所以術后不足24小時即復查了CT：顯示目標SPB處理滿意，患側肺在未加負壓吸引下已完全復張，而術前即使在負壓吸引下也無法充分復張——這是我們在大量病例中觀察到的一個引人注意的現象：除了一些慢性SP患者可能存在持續肺復張不全外，甚至一些持續漏氣長達數月且肺復張不全患者，術后幾乎立即得到復張：部分患者可能還與黏連離斷有關，更主要的因素還是因為手術干預消除了大量漏氣對肺復張的影響。

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