利多卡因過敏反應與急救措施

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利多卡因過敏反應與急救措施 利多卡因是疼痛科常用局麻藥，在各種神經阻滯、疼痛介入手術治療中起著重要作用。雖然應用局麻藥引起過敏反應極為少見，但疼痛科醫生應重視利多卡因引起的過敏反應。 一、利多卡因過敏反應的罕見性 1. 過敏原因：利多卡因是酰胺類局麻藥，非蛋白類物質，本身不能致敏，但有時可作為一種半抗原，同蛋白質或多糖結合形成抗原致過敏反應。2. 藥物反應類別：利多卡因的藥物反應有3類，分別是過量、低耐量、過敏反應。過敏表現類似中毒反應，但發作更為急劇，并伴有過敏樣體征，可以速發也可緩慢發作，主要表現為中樞神經系統、心血管方面的癥狀及呼吸停止。 二、利多卡因用量問題 成人常用量如下： 1. 骶管阻滯：用于分娩鎮痛，用量以200mg（1.0％）為限；用于外科止痛可酌增至200—250mg（1.0—1.5％）。2. 硬脊膜外阻滯，胸腰段：250—300mg（1.5—2.0％）。3. 浸潤局麻或靜注區域阻滯：50～200mg（0.25—0.5％）。4. 外周神經阻滯：臂叢（單側）250—300mg（1.5％）；牙科，20—100mg（2.0％）；肋間神經（每支），30mg（1.0％）；宮頸旁浸潤，左右側各100mg（0.5—1.0％）；椎旁脊神經阻滯（每支），20—50mg（1.0％）；陰部神經，左右側各100mg（0.5—1.0％）。5. 交感神經節阻滯：頸星狀神經50mg（1.0％），腰50—100mg（1.0％）。6. 一次限量：一般不要超過200mg（4.0mg/kg），藥液中加用腎上腺素用量可增至200—250mg（6.0mg/kg），1小時最大量300--400mg。靜注區域阻滯，極量4mg/kg。治療用藥靜注，第一次初量1mg/kg，極量4mg/kg，成人靜滴每分鐘以1mg為限。反復多次給藥，相距間隔時間不得短于60分鐘。 三、臨床常用局麻藥比較 目前國內臨床以普魯卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因最常用。 - 普魯卡因：首次應用一般要皮試，單一應用麻醉效果差，需加入腎上腺素，有高血壓和心臟病者慎用。- 丁卡因：多用于表麻。- 利多卡因：自1954年起臨床使用推廣，已廣泛應用于椎管內麻醉以及各個部位的局部麻醉、浸潤麻醉。其作用特點如下：- 用于浸潤或阻滯麻醉時，藥液在局部的彌散范圍廣。- 胺基脫烴后降解產物的局麻性能有限、毒性加大，過敏反應罕見。- 能透過胎盤屏障，與胎兒的蛋白結合，較之成年人有過及。- 作用中樞神經，可見昏沉迷睡，而隨即出現驚厥，速進入暈厥與虛脫。- 存在個體差異，應先用小量。 四、如何判定利多卡因過敏 若患者在用藥后出現突然下述癥狀，應考慮過敏性休克的發生： 1. 呼吸道癥狀：由喉頭和支氣管水腫及痙攣引起的胸悶、氣短、呼吸困難、窒息、紫疳。2. 循環系統癥狀：面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降。3. 神智及其他癥狀：神智喪失，大小便失禁，暈倒，昏迷。 五、注意問題 1. 利多卡因中樞神經系統毒性反應嚴重，心血管毒性濃度與中樞神經毒性濃度之間存在較寬的幅度，心臟的毒性多發生在中樞神經毒性之后，不容忽視。2. 利多卡因的全身不良反應嚴重時可危及生命，一旦發生應及時搶救，必須注意以下幾點： - 過敏性休克者必須立即就地搶救，病情恢復后再留觀。- 對驚厥病人同時出現低血壓及呼吸停止者任何巴比妥類不宜應用或慎用，這類病人可用安定。- 對中樞神經系統毒性反應，病人出現呼吸停止或呼吸抑制應做輔助呼吸，如呼吸不恢復應做氣管內插管，改善通氣，糾正吸氧。- 血管性水腫病人發生聲門水腫，經搶救不能緩解并出現嚴重窒息時必須立即做氣管切開。 六、急救措施 1. 必須暫時終止治療，呼救，打120急救電話。立即使病人平臥，松頸部衣領，使呼吸道通暢，用氨水刺激呼吸，按壓人中，快速吸氧。2. 測量病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫。異丙嗪25mg肌注，5%葡萄糖200ml加地塞米松5mg靜注。危重病人靜脈緩注2%硫噴妥鈉50mg，5%葡萄糖200mg加冬眠靈250mg靜脈滴注。3. 使用脫敏藥物如注射非那根(異丙嗪)25毫克，以及采用其它方法對癥處理。 七、預防 1. 用藥前詢問病人有無藥的過敏史，身體是否有器質性病變。利多卡因目前還沒有要求作皮試，個別對一般常用藥有過敏史病人也要作皮試。2. 防止利多卡因局麻時注入血管內，必須細心抽吸有無回血，文獻報道少量的利多卡因誤注入靜脈，有引起心搏驟停的危險。3. 科室必須備有急救藥品箱，搶救藥品必須充足，定期檢查藥物使用有效期。4. 配備全套氧氣設備，定期檢查和更換。 局麻藥利多卡因嚴重不良反應的處理（附3例報告） 1. 摘要：結合臨床3例利多卡因嚴重不良反應探討其治療措施。通過按常規麻醉方法使用局麻藥鹽酸利多卡因后，3例患者均出現長時間驚厥，其中1例并發心跳驟停。經過常規抗驚厥、肌松藥解痙、控制呼吸，或復蘇后，高級生命支持、生命體征監測等處理，分別上呼吸機支持4～22h不等。3例患者，1例急診闌尾炎患者進行了闌尾切除術，余2例平診患者停止手術；全部患者恢復正常，未留下任何后遺癥。結論是利多卡因嚴重不良反應發生后，積極、慎重處理可以不留任何并發癥。2. 關鍵詞：局麻；利多卡因；不良反應 材料和方法 1. 藥品：鹽酸利多卡因（山東某制藥公司產，市醫藥公司供貨），規格：100mg:5ml/支。2. 麻醉方法：常規局麻、連續硬膜外阻滯、頸叢阻滯，局麻藥用生理鹽水稀釋，未加鹽酸腎上腺素。3. 患者資料：- 例1：男，26歲，63kg，因“急性闌尾炎”擬在“硬膜外麻醉”下行“闌尾炎切除術”，既往體健，否認藥物過敏史。常規建立套管針靜脈通路、連接NIBP、SpO?監測后，選擇T??～??間隙穿刺，1.2%利多卡因3ml局麻，硬膜外穿刺成功后，無明顯出血，給予2%利多卡因3ml，置硬膜外管。- 例2：女，52歲，53kg，既往體健，過敏史不詳，因“右側甲狀腺瘤”擬在“頸叢阻滯+局麻”下行“甲狀腺次全切”術，術者自行在未行監護儀監護的情況下，擬“1%利多卡因+0.15%羅比卡因20ml”分別行雙側“頸叢阻滯”，左側阻滯完畢，再行右側阻滯，在注藥10ml“回抽”時，有血絲，調整針尖位置后，繼續注藥7ml。- 例3：男，52歲，54kg，既往有“股骨骨折手術史”，過敏史不詳，因“左肘部異物殘留”在1%利多卡因12ml局麻下手術（術前先上止血帶），20min后，患者感止血帶痛，遂松掉止血帶，擬在“臂叢麻醉”下手術。 結果1. 例1：患者出現小肌肉顫抖，改平臥、面罩吸氧，問診意識清楚，分2次靜注咪唑安定5mg，異丙酚40mg后反而出現抽搐、牙關緊閉、SpO?進行性下降。經一系列搶救措施，包括麻醉面罩給氧控制通氣、追加ECG監測、靜脈給予安定、維庫溴銨、芬太尼行氣管內插管異丙酚+芬太尼+異氟謎靜吸復合全麻，以及腦保護、糾正酸中毒、闌尾切除術等，術后繼續用呼吸機呼吸支持等綜合治療。從患者發生“驚厥”到“意識恢復”歷時4h，4天后出院，未留下后遺癥。2. 例2：患者出現抽搐，1min內出現紫紺、繼而停止抽搐（實為心跳停止），經胸外按壓、呼叫麻醉醫生等搶救，包括麻醉面罩給氧、控制通氣、靜脈注射腎上腺素、維庫溴銨、芬太尼行氣管內插管控制通氣，用呼吸機行SIMV+PSV治療，以及腦保護、糾正酸中毒、預防性抗生素使用等治療，30min后自主呼吸恢復、意識恢復，帶呼吸機回病房繼續監護、治療，22h后拔出氣管內導管，5天后出院，未發現任何并發癥。3. 例3：松止血帶后患者即發生抽搐，2min內呈現角弓反張樣驚厥、意識喪失、呼吸先深大、繼而停止。經呼叫麻醉醫生、麻醉面罩給氧、控制通氣、建立監測、查體、靜脈給予安定、地塞米松、甘露醇腦保護、導尿等處理，1h后角弓反張樣驚厥不緩解、自主呼吸恢復，經會診討論后逢皮終止手術，靜脈給予“維庫溴銨7mg+雙異丙酚30mg”行氣管內插管控制通氣，選用呼吸機行SIMV+PSV支持等綜合治療。又1h左右患者恢復自主呼吸，1h后瞳孔對光反射恢復，再1h后意識恢復，送返病房行監護、吸氧、抗炎、脫水、鎮靜等治療，22h后恢復正常，但自覺頭部脹痛，對驚厥后搶救過程無記憶，7日后拆線出院。從患者發生“驚厥”到“意識恢復”歷時4h。 討論 1. 據文獻報道，一次驚厥持續的時間多不超過1min，但例1、例3驚厥時間遠不止1min，在用了安定及維庫溴銨后，還會出現陣發性痙攣，少有報道。2. 局麻藥引起的驚厥系為全身性強直陣孿性驚厥，發生驚厥的機制，可能與局麻藥作用于邊緣系統、海馬和杏仁核有關，因局麻藥選擇性抑制大腦抑制性通路，使易化神經的釋放未遇到阻抗，故出現興奮和驚厥。3. 利多卡因發生超敏反應意識喪失持續的時間似乎在4h左右，可能與100mg左右利多卡因在組織間吸收、代謝時間以及腦水腫的消退時間有關，前提是積極的生命支持治療。4. 一旦懷疑發生局麻藥超敏反應，應及時氣管內插管使用呼吸機控制、輔助通氣，便于PETCO?監測，獲得穩定的通氣指標，便于患者內環境的穩定，消除長時間人工手法通氣時的體力不支干擾，同時便于麻醉醫生全面主持搶救工作。5. 利多卡因毒性反應心跳驟停后（例2可能與藥物直接入血有關），意識恢復，四肢能動，但仍可能存在呼吸抑制，不同于“全麻”后能抬手就能拔管，也不同于心跳未停的“超敏反應”復蘇過程，后者意識最后恢復，提示心肺復蘇成功后，要注意腦等其他重要臟器功能的恢復。6. 利多卡因發生超敏反應的原因與患者體質有關，是環境污染所致導致機率增大，還是藥品在生產過程中因為價低而出現純度不夠等致質量下降所致，其他廠家的同類藥是否也會發生，會不會導致其他酰胺類局麻藥也出現“高敏反應”的幾率增加，術中出現“頻發室早”時，還能否常規“利多卡因”靜推，此點提出供同道們商榷。 體會 1. 麻醉科設備配置是否合理，直接關系到日常工作的安全與否。應每張手術床配備麻醉機、多參數監護儀、麻醉急救車，麻醉科最好有自己能隨時派上用場的呼吸機。2. 醫療工作制度必須落實，麻醉責任必須分清，實施麻醉操作前一定要先建立生命體征監測，建立可靠的靜脈通路，麻醉后一旦患者出現寒戰表現，麻醉醫生首先要除外局麻藥超敏反應的可能。3. 麻醉科與手術科室的責任必須加以劃分，便于分工合作。頸叢阻滯若由術者操作，一旦出現毒性反應，麻醉醫生介入的時機將影響整個復蘇效果，應向院領導層闡明觀點，分清責任，取得共識。4. 科室運行常規應將心肺復蘇指南2000的精神貫徹到每個麻醉操作中，麻醉機常規面罩給氧、監護儀常規監測、套管針靜脈通路必須在麻醉前建立、麻醉車儲備常用藥物、麻醉間位置合理、麻醉醫生在崗在位，負責呼吸機治療、保管維護呼吸機，能及時轉危為安。

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