重癥病例分享：百草枯中毒

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百草枯中毒——沒有后悔的機會人生沒有后悔，只有后果，沒有如果，只有結果。在此我們提醒廣大人民群眾:珍愛生命，遠離中毒！ 百草枯中毒——沒有后悔的機會 ● 病例概要 ●常有人說，百草枯一出，百草不生。2016年7月1日起，我國全面禁止百草枯水劑的銷售和使用，但是百草枯在民間并沒有絕跡。盡管國家三令五申，盡管喝百草枯后當事人很后悔，但悲劇仍然一幕幕重復上演。 7月的一個深夜，一位頭發花白的老年婦女匆匆忙忙地走了進來，“醫生快救救她！”后面跟著一位被攙扶進來的，面色白皙，步態正常，衣著整齊。相比他母親的緊張焦慮，她看來挺平靜，隨意地四處張望，好像來看病的不是她。 家屬告訴醫生，入院前3小時，因和母親吵架喝了一口百草枯原液（約30mL）。 起初，除了有點口干、喉嚨燒灼痛外，沒有其他不適，母親還是不放心，送到離家最近的一家二級醫院，醫生一聽“百草枯”就臉色大變，簡單催吐后，建議她們馬上轉上級醫院。此時醫生護士不敢有絲毫怠慢，馬上行動起來。考慮到后續的監測和高強度的治療，小伙子被送到了ICU。 ● 入ICU當時 ●患者入科時查體體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓140/80mmHg；SpO295%（未吸氧）。患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏，下唇見2cm×1cm 潰爛，舌部見兩處潰爛創面，大小為0.5cm×1cm（圖1），咽部紅腫明顯，手掌及其他部位皮膚黏膜未見明顯腫脹、充血、破潰及色素沉著，聽診兩肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音；心律齊，心率70次/分；腹軟，未觸及明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分；雙下肢未見明顯水腫，生理反射存在，病理征未引出。 問題 1 該患者的診斷是什么？還需完善哪些臨床檢查？●答：1. 診斷·該患者的診斷為百草枯中毒。已有診斷依據如下：①明確口服百草枯原液約30mL。②癥狀：咽喉部疼痛，無胸悶氣促。③體征：SpO295%（未吸氧），下唇見2cm×1cm 潰爛，舌部見兩處2cm×1cm潰爛創面，咽部紅腫明顯。2. 仍需完善的臨床檢查·包括：①毒物鑒定，立即行血、尿百草枯藥物濃度定量或半定量檢測。②動脈血氣分析，明確低氧血癥的程度、血乳酸水平，并判斷是否需要緊急處理。③立即完成血常規、肝腎功能檢測。④行胸部CT或胸片檢查，了解肺部病變。⑤監測心率、血壓、SpO2 和尿量。⑥檢測血纖維化指標。 問題 2 百草枯的一般理化特性是什么？●答：百草枯對人體的毒性危害極大，且無特效解毒藥，口服中毒死亡率極高。成人致死量為20%百草枯溶液5～15mL/kg（20～40mg/kg）。它是人類急性中毒死亡率最高的除草劑。1. 百草枯一般特性（1）化學名：1，1′-二甲基-4，4′-聯吡啶二氯化物。（2）別名：克蕪蹤、對草快、甲基紫精。（3）分子式：C12H14Cl2N2（圖2）；分子量257.2。圖2 百草枯結構式（4）性狀：白色結晶，極易溶于水，在堿性溶液中水解。（5）除草機制：終止植物的光合作用和葉綠素的合成。2. 百草枯的吸收和分布（1）吸收部位：主要在小腸，載體介導的轉運（刷狀緣）。（2）吸收率：口服吸收率為17.6%，6小時內吸收1%～5%（人），食物減少吸收。（3）2～4小時達峰濃度，達峰15小時后血漿濃度快速下降，分布半衰期5～7小時，消除半衰期84小時。（4）幾乎不與血漿白蛋白結合，表觀分布容積（Vd）1.2～1.6L/kg。（5）分布：肺、腎臟、肝臟、肌肉（儲存庫）等。肺中含量甚高，常高于血中含量的十至數十倍。（6）排泄：在體內很少降解，常以完整的原形物隨糞、尿排出，少量可經乳汁排出，經口染毒的，約30%隨糞排出，腎排出50%～70%。 問題 3 百草枯中毒的致毒機制是什么？●答：百草枯致毒機制目前尚未闡明，多數學者認為百草枯是一種電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細胞主動轉運而攝取到細胞內，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內活化為氧自由基是致毒作用的基礎，所形成的過量超氧化陰離子自由基及過氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝臟及許多其他組織器官細胞膜脂質過氧化，從而造成多系統組織器官的損害。 問題 4 百草枯中毒的病理生理變化是什么？?●答：百草枯對皮膚黏膜有刺激和腐蝕作用，全身中毒可引起多系統損害，尤以肺損害較嚴重，可引起肺充血、出血、水腫、透明膜形成和變性、增生、纖維化等改變，此外尚可致肝臟、腎臟損害并累及循環、神經、血液、胃腸道和膀胱等系統和器官。百草枯毒性累及全身多個臟器，嚴重時可導致多器官功能障礙綜合征（MODS），其中肺是主要靶器官，可導致“百草枯肺”，早期表現為急性肺損傷或 ARDS，后期則出現肺泡內和肺間質纖維化，是百草枯中毒患者致死的主要原因，病死率高達50%～70%。 問題 5 百草枯在人體的毒物代謝動力學有什么特點？●答：百草枯在人體的毒物代謝動力學尚不清楚，多來自動物實驗研究結果。百草枯經口攝入后在胃腸道中吸收率為5%～15%，主要吸收部位在小腸，大部分經腎臟排泄，吸收后0.5～4.0小時內血漿濃度達峰值，在體內分布廣泛，幾乎可分布到各個器官，Vd1.2～1.6L/kg。百草枯與血漿蛋白結合率低，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是百草枯中毒初期毒物濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，當腎功能受損時，百草枯清除率下降1/20～1/10。隨著肺組織主動攝取和富集百草枯，口服后約15小時肺中百草枯濃度達峰值，肺組織百草枯濃度為血漿濃度的10～90倍。富含血液的肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為百草枯毒物的儲存庫，達峰值后緩慢釋放進入血液。 ● 入ICU1小時 ●患者訴口渴、咽痛，無胸悶、胸痛等不適，無發熱，吸空氣時SpO2 96%。入科后立即留取尿液，進行百草枯半定量濃度檢測，結果為＞30μg/mL。立即予溫水20000mL洗胃，吐出胃內容物，活性炭50g口服（活性炭口服口感很差，患者多不愿意直接喝，可把活性炭和甘露醇一起攪拌均勻，讓患者服下）；同時予復方聚乙二醇電解質溶液2000mL灌腸，最好在12～24小時見到黑色（活性炭）大便排出；大量補液，加速腎臟對百草枯的排出。動脈血氣分析：pH7.439，PaO2 70.5mmHg，PaCO2 34.2mmHg，P/F335.7mmHg，HCO3- 21.5mmol/L，Lac0.9mmol/L；生化：Alb 48g/L，游離膽紅素19.7mg/L，ALT81U/L，AST46U/L，BUN 14.9mmol/L，SCr172μmol/L；胸片如圖3所示。 問題 7 吸空氣時 PaO2 70.5 mmHg, SpO2 96%，需要氧療嗎？●答：肺是百草枯中毒最易受累的器官。盡管百草枯攝入后的最初幾小時，百草枯血漿水平在下降，但肺內的百草枯濃度在不斷增高。許多科學家將這一現象歸因于百草枯對肺泡細胞具有高度的親和力。肺泡細胞受損是由于百草枯引起的還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）依賴的單電子陽離子自由基減少，與分子氧自發的反應產生大量超氧自由基和可逆形式的百草枯二價陽離子，但可逆的百草枯二階陽離子逐漸減少，超氧自由基逐漸增加，因此百草枯中毒往往死于呼吸衰竭。且吸氧會加速上述過程，加重肺纖維化。患者此時僅為輕度低氧血癥，無全身組織缺血缺氧的表現，因此不需要氧療。 問題 8 口服毒物搶救的緊急原則是什么？●答：治療原則包括終止毒物接觸、脫離中毒環境，減少毒物的進一步吸收，促進吸收毒物排出，應用特異性解毒劑，加強對重要臟器的保護及對癥支持。1. 終止毒物接觸、脫離中毒環境·通風環境；脫去污染衣物，用清水反復沖洗污染皮膚；清潔口腔；用生理鹽水反復沖洗污染的眼部15～20分鐘。2. 減少毒物的進一步吸收·經胃腸道途徑中毒的，給予催吐、洗胃、活性炭吸附、導瀉或全腸道灌洗，以清洗胃腸道內未吸收的毒物。（1）催吐：合作者采用催吐法，昏迷、驚厥、無嘔吐反射、休克狀態或攝入腐蝕性毒物患者禁用。催吐易引起誤吸和延遲活性炭使用，目前不常規應用。1）反射刺激催吐：用手指、筷子或者壓舌板刺激咽后壁和舌根處誘發嘔吐。毒物不易嘔出時，飲溫水200～300mL催吐，如此反復，直至嘔出清亮胃液為止。2）藥物催吐：吐根糖漿30mL加240mL水口服，20分鐘后無嘔吐時，重復上述劑量。（2）洗胃。1）適應證：①口服致命量毒物1小時內。②吸收緩慢、胃腸蠕動功能減弱者，服毒4～6小時后仍可洗胃。③無解毒藥的毒物。④攝入毒物不被活性炭吸附者。⑤神志喪失患者胃排空延遲，在有效氣道安全保護措施（如氣管內插管）情況下仍可洗胃。2）禁忌證：①攝入腐蝕性較強毒物。②有消化道出血或者穿孔危險。③嚴重食管靜脈曲張。④休克狀態。⑤昏迷患者且不能進行氣道有效安全保護措施者。3）方法：患者取左側頭低腳高臥位。選用粗大胃管，胃管涂液狀石蠟潤滑，經口或鼻腔插進約50cm進入胃內，抽凈胃液，取部分胃液行毒物分析。然后每次注入37～38℃生理鹽水或水200mL，反復灌洗，至胃液清亮無味時為止，洗胃用液量可達2～10L。洗胃結束后，將胃管尾部夾住，然后拔除胃管。4）選擇洗胃液或注入物：①胃黏膜保護劑，如牛奶、蛋清或米湯等，用于吞服腐蝕性毒物者。②溶劑，脂溶性毒物（如汽油或者煤油），向胃里注入液體石蠟150～200mL，然后洗胃。③解毒藥，與胃內毒物中和、氧化或者沉淀發揮解毒作用。1∶5000高錳酸鉀液能使生物堿、毒蕈堿類毒物氧化解毒。④中和劑，吞服強酸時用弱堿（如氫氧化鎂混懸劑、氫氧化鋁凝膠等）中和，勿用碳酸氫鈉，因其遇酸易生成過多的二氧化碳；吞服強堿時用弱酸（如稀醋、果汁等）。⑤沉淀劑，如乳酸鈣與氟化物作用生成氟化鈣沉淀；2%～5%硫酸鈉與鋇鹽生成硫酸鋇；生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀；1%～5%鞣酸能沉淀阿撲嗎啡、辛可芬、鉛和銀鹽等。（3）活性炭吸附：活性炭是有效的口服腸道強力吸附劑，能吸附毒物，增強洗胃效果。活性炭療效有時間依賴性，攝毒60分鐘內給予療效較好。由于活性炭吸附毒物是一種飽和過程，要達到充分吸附作用，需要應用超過毒物量的足量活性炭。在催吐或洗胃后，首次用活性炭1～2g/kg加水200mL制成活性炭混懸液經胃管注入。嚴重中毒者，2～4小時重復應用0.5～1g/kg，直至癥狀改善。多次活性炭療法：20～30g/次，每2～4小時經口或胃管給予。（4）導瀉：導瀉能減少腸道毒物停留和吸收，導瀉藥有枸櫞酸鎂、硫酸鎂、硫酸鈉或山梨醇。10%枸櫞酸鎂或硫酸鎂150～250mL，口服或經胃管注入。昏迷或腎衰竭者不宜用含鎂瀉藥。山梨醇（1g/kg）較鹽類導瀉效果好，與活性炭同用能改變活性炭口感。（5）全腸道灌洗：是快速有效腸道毒物去污染法，能在4～6小時內清空腸道。用高分子聚乙二醇（polyethyleneglycol）等滲電解質溶液（PEG-ELS）灌洗，灌注速度每小時2L，能加速腸道內毒物排出。 3. 促進吸收毒物排出（1）強化利尿（forceddiuresis）：用于以原形從腎臟排出的毒物中毒。方法為：①快速大量靜脈補液和利尿，根據血電解質和滲透壓情況補充液體。無心力衰竭和肺水腫、腦水腫時，每小時靜脈補液500～1000mL，呋塞米20～80mg。②堿化尿液，弱酸性化合物（如水楊酸、苯巴比妥等）中毒時靜脈輸注碳酸氫鈉，使尿液pH 達8.0，能加速排毒。③酸化尿液，弱堿性毒物（苯丙胺、士的寧、苯環己哌啶）中毒時，靜脈輸注維生素C或氯化銨使尿液pH＜5.0。急性腎衰竭者禁用強化利尿。（2）血液凈化（bloodpurification）：是治療急性中毒有效方法。包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritonealdialysis，PD）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液灌流（hemoperfusion，HP）或血漿置換（plasmaexchange，PE）等。百草枯中毒是否使用血液凈化及血液凈化方式的選擇目前仍存在爭議。1）血液透析和腹膜透析：用于分子量小（＜500Da）、水溶性強、血漿蛋白結合率低、半衰期長、中毒嚴重或伴急性腎衰竭時、昏迷時間長、常規治療無效者。HD用于氯酸鹽、重鉻酸鹽等中毒所致急性腎衰竭；PD用于苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、乙二醇、茶堿和鋰等中毒的患者。中毒12小時內透析效果較好。脂溶性強的毒物（如短效巴比妥類、格魯米特和有機磷）療效不好。2）血液灌流：其指征與透析法相同，尚可用于脂溶性或者血漿蛋白結合率高的毒物中毒。如鎮靜催眠藥、解熱鎮痛藥、有機磷（OPI）中毒者用活性炭罐進行 HP；洋地黃、鎮靜藥（如格魯米特、甲喹酮）、水楊酸類解熱鎮痛藥和對乙酰氨基酚中毒者用大孔樹脂罐進行 HP。HP可引起血小板、白細胞、凝血因子、二價陽離等減少和低血糖，應予監測和補充。HP不能糾正電解質和酸堿平衡失常。3）血液透析/血液灌流：用于不明毒物或藥物中毒者治療。HD/HP聯合應用明顯提高毒物或藥物清除率。4）血漿置換：用于小、中、大分子或與蛋白質結合的毒物中毒。缺點是只能清除血管內的毒物，而且廢棄的血漿量大。4. 解毒劑·如有特異性解毒劑應盡可能應用。未明確診斷或中毒超過限定時間者，不宜應用。5. 加強對重要臟器的保護及對癥支持（1）呼吸支持：呼吸衰竭者，保證氣道暢通，經鼻導管或面罩給氧（5～10L/min），據情況行氣管內插管和呼吸機治療。毒物排出前不宜應用呼吸興奮藥（如尼可剎米或多沙普侖），易誘發驚厥或心律失常。（2）循環支持：循環衰竭者，靜脈輸注晶體液、血漿或其代用品。無效時，加用多巴胺或多巴酚丁胺。（3）腎臟替代治療：依據不同情況采取血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換等。（4）昏迷和驚厥治療。1）昏迷：低血糖昏迷者靜脈注射葡萄糖；地西泮中毒昏迷者靜脈注射氟馬西尼（flumazenil）；急性乙醇中毒昏迷者靜脈注射納洛酮（naloxone）；昏迷伴顱內壓增高者靜脈輸注地塞米松和甘露醇。2）驚厥：靜脈注射地西泮5～10mg（或0.1～0.2mg/kg）。無效時，苯妥英鈉15～18mg/kg（50mg/min）靜脈輸注，或苯巴比妥100～200mg肌內注射或靜脈注射。大多數毒物中毒無特效解毒藥，多采用重癥監護支持對癥治療。注意患者保暖，保證熱量供應，維持循環容量，糾正電解質和酸堿平衡失常，嚴密監測生命體征。有感染或心力衰竭、腎衰竭時采取相應措施。 問題 9 百草枯中毒后，百草枯的分布和代謝情況如何？●答：百草枯中毒是指經消化道等途徑攝入一定量的百草枯后，出現以皮膚黏膜損害、不可逆性肺纖維化及頑固性低氧血癥為主要表現的一種中毒急癥。百草枯分子量為257.2，無色且極易溶于水，遇堿分解失活。其除草機制為干擾植物光合作用及葉綠素生成，自然環境中的百草枯經土壤中的微生物及紫外線降解。經口攝入百草枯，其在小腸經載體主動轉運吸收，消化道吸收率17.6%，2～4小時達血漿濃度峰值，分布半衰期5～7小時，消除半衰期84小時，分布于肺、腎臟、肝臟、肌肉等組織，表觀分布容積為1.2～1.6L/kg。因Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細胞存在主動攝取系統，口服后約15小時肺中濃度達峰值，肺內濃度是血漿濃度的10～90倍。百草枯在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。 問題 10 百草枯為什么會引起肺、肝等器官不可逆的纖維化？●答人攝入百草枯后，經微粒體還原型輔酶Ⅱ、細胞色素C還原酶等催化下產生有毒的超氧離子及氧自由基，并導致 NADPH 大量消耗，干擾呼吸鏈電子傳遞，使能量合成減少至停止，引起細胞凋亡或壞死。病變早期大量超氧化物能破壞細胞結構，造成肺泡表面活性物質的減少和失衡，繼而出現肺水腫及透明膜變性，后期出現膠原沉積、纖維細胞增生，最終導致嚴重且不可逆的肺纖維化和低氧血癥。百草枯中毒后肺纖維化出現早晚、纖維化進展的速度和嚴重程度與中毒的劑量明顯相關。除肺之外，百草枯也能導致肝、腎、中樞神經系統及心臟損害。 問題 11 結合百草枯中毒的特點歸納百草枯中毒診治流程 ● 入院后搶救 ●1. 經胃腸道途徑清除毒物（1）予催吐和洗胃：催吐不配合，故清水洗胃20000mL。（2）活性炭吸附：首次活性炭50g加水200mL制成活性炭混懸液經胃管注入。4小時后重復應用50g，與甘露醇200mL攪拌均勻后服下。（3）導瀉：首次25%硫酸鎂100mL，經胃管注入。開塞露100mL灌腸。（4）全腸道灌洗：是快速有效腸道毒物去污染法，能在4～6小時內清空腸道。該患者用高分子聚乙二醇（polyethyleneglycol）等滲電解質溶液（PEG-ELS）2000mL，3～4小時內口服，排便，初為黃色軟便，8小時左右排出黑色稀便，第一個24小時共排便2400mL。2. 促進吸收毒物排出（1）大量補液、強化利尿：百草枯以原形從腎臟排出，故積極補液和利尿。每小時靜脈補液500～1000mL，間斷呋塞米5mg靜脈推注，第一個24小時共補液8500mL，尿量5400mL。同時監測電解質，注意內環境穩定。3. 血液凈化·血液濾過透析和血液灌流聯合應用明顯提高毒物或藥物清除率。給予該患者血液灌流2次/日，聯合持續靜脈靜脈血液濾過透析。4. 解毒藥·無特效解毒藥物。5. 激素沖擊治療·甲潑尼龍1g/d×3日，環磷腺苷15mg/kg×2日。6. 重要臟器的保護及對癥支持治療·注意患者保暖，保證熱量供應，維持循環容量，糾正電解質和酸堿平衡失常，嚴密監測生命體征和肝腎等重要臟器功能。7. 監測尿百草枯濃度·48小時后尿百草枯半定量檢查基本轉陰。 問題 12 大劑量糖皮質激素沖擊治療的常見并發癥有哪些？●答：（1）水鹽代謝紊亂：如水腫、低血鉀、高血壓、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡。（2）抑制機體的免疫功能，誘發或加重感染，尤其是侵襲性真菌感染。（3）可誘發或加劇消化性潰瘍，甚至出現突發出血和穿孔等嚴重并發癥。（4）心血管系統并發癥：由于可導致鈉、水潴留和血脂升高，可誘發高血壓和動脈粥樣硬化。（5）骨質疏松、椎骨壓迫性骨折、股骨頭壞死。（6）神經精神異常。（7）白內障和青光眼。 ● 入ICU第20天 ●治療20日后，患者好轉出院回家，隨訪3個月、6個月，未見繼發的器官功能損害。

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