血透用藥一文說清

曉豐

由于各種透析并發癥的存在，終末期腎衰竭患者，不僅要規律透析，更需要配合藥物治療。 骨化三醇、西那卡塞、碳酸鑭、醋酸鈣、維生素D等透析用藥，什么時候用？怎么用？一起來學習吧！ 1.骨化三醇活性維生素D，通過與腸道和甲狀旁腺的維生素D受體結合，用于升高血鈣、抑制甲狀旁腺激素（iPTH）合成和分泌。可治療甲狀旁腺功能亢進、預防腎性骨病。使用時機：如圖所見。 使用方法：輕度甲旁亢維持治療時，應用小劑量持續療法，每天一次0.25μg-0.5μg口服；中重度甲旁亢時，大劑量沖擊療法，每次1-2μg或更大劑量，每周2-3次口服或靜脈注射；副作用：增高血鈣、血磷、口服易出現胃腸道不適。 由于骨化三醇的特性，治療前及過程中必須檢查iPTH和血鈣、血磷水平。血鈣正常或偏低、iPTH升高、血磷不高時，是使用活性維生素D的最佳時機。另外推薦使用靜脈制劑，可以降低胃腸道不適反應及高鈣高磷風險。 2.帕立骨化醇：即活性維生素D衍生物，作用與骨化三醇相同。降低iPTH的同時，較少導致高血鈣、高血磷，且療效更佳。骨化三醇和帕立骨化醇靜脈使用方法：（1）iPTH300～1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕立骨化醇5μg/次，每周3次。 骨化三醇和帕立骨化醇靜脈使用方法：（1）iPTH300～1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕立骨化醇5μg/次，每周3次。（2）iPTH1000～1500pg/ml，骨化三醇2μg/次，每周3次；帕立骨化醇10μg/次，每周3次。（3）iPTH＞1500pg/ml，骨化三醇3μg/次，每周3次；帕立骨化醇15μg/次，每周3次。在應用過程中，應密切監測血鈣、血磷和iPTH水平以及患者的不良反應。 3.西那卡塞擬鈣劑的一種，是藥物治療甲旁亢的里程碑。持續應用，可顯著降低透析患者iPTH、血鈣和血磷水平，提高iPTH、血鈣、血磷的控制達標率。并可使增生的甲狀旁腺體積縮小，減少甲狀旁腺切除手術；同時能抑制血管鈣化和減輕鈣化防御，對鈣磷代謝紊亂導致的骨病、心力衰竭、心血管事件及死亡等嚴重并發癥，起到抑制或延緩作用。抑制甲狀旁腺增生。和維生素D類藥物聯用時，尤其適合部分骨化三醇治療無效的重度甲旁亢患者。 使用方法：晚飯后25mg/d，可逐漸遞增至75mg/天，增量調整間期不少于3周。副作用：包括低血鈣和胃腸道不適。低血鈣：監測血鈣水平，必要時調整透析液鈣含量，或使用含鈣的磷結合劑，或降低西那卡塞的劑量。胃腸道不適：主要有胃脹、胃痛、腹瀉，因此建議晚飯后服用，或服用胃腸道保護劑，如吉法酯、奧美拉唑等。 使用注意事項：1.低鈣血癥患者應在補充鈣劑和維生素D制劑治療后，血鈣＞9.0mg/d（2.2mmol/L）再開始使用；2.具有癲癇發作風險或癲癇既往史、肝功能異常、消化道出血或消化道潰瘍既往史的患者謹慎使用；3.西那卡塞使用過程中，應嚴密監測血鈣和血清iPTH，避免低鈣血癥發生，以及血清iPTH的過度降低。 4.營養性維生素D即25-羥維生素D，腎友體內常處于缺乏狀態。應用骨化三醇治療甲旁亢時，也要補充營養性維生素D，且建議透析患者常規補充。使用時機如圖示。副作用：幾乎沒有不良反應，但需監測血鈣值。 5.降磷藥：血磷>1.45mmol/l，診斷為高磷血癥。降磷藥的選擇，首要考慮血鈣水平。 （1）.若血鈣<2.5mmol/l，可用含鈣的磷結合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣。服用劑量：視血磷水平調整。服用方法：餐中隨飯嚼碎服用。副作用：高鈣血癥、血管鈣化、胃腸道不適：惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。 （2).當血鈣>2.5mmol/l，需要使用不含鈣的磷結合劑，如碳酸鑭、司維拉姆。 （3）．避免含鈣降磷藥的四種情況：- 持續或反復發作高血鈣- 動脈內膜或軟組織鈣化- 甲狀旁腺激素水平持續過低- 無動力型骨病患者。 （4)．碳酸鑭咀嚼片：使用方法：血磷在1.78-2.42mmol/l時，每次500mg（1粒），每日三次；血磷>2.42mmol/l，每次1000mg（2粒），每日三次服用方法：餐中嚼碎服用。副作用：胃腸道不適。 　　（5)碳酸司維拉姆片：使用劑量：血磷在1.78-2.42mmol/l時，每次400mg（1粒），每日三次；血磷>2.42mmol/l，每次800mg（2粒），每日三次。服用方法：餐中整粒吞服。副作用：胃腸道不適。 6.降鉀樹脂血鉀>5.5mmol/l，診斷為高鉀血癥。早期會有四肢及嘴唇周圍麻木、疲乏、肌肉酸痛等癥狀；當血鉀>6.5mmol/l時，就會抑制心臟，可能發生心率失常導致心跳驟停。降鉀樹脂可快速降低血鉀水平，避免緊急情況的發生。使用時機：血鉀>5.5mmol/l。使用方法：成人每次15-30克，每日1-2次，與100ml水混勻后口服或灌腸。此外，發生高血鉀時，要積極尋找高鉀原因，如高鉀飲食、代謝性酸中毒、服用含鉀藥物（如中藥、氯沙坦鉀等）、便秘、透析不充分等，并積極調整。 7.左卡尼汀：左卡尼汀是一種可被透析清除的小分子物質，可促進長鏈脂肪酸代謝，為機體運動提供更多的能量。透析患者常缺乏左卡尼汀，且可能導致營養不良、疲勞乏力、抽筋、低血壓等問題，嚴重時可造成心血管事件。使用方法：每次透析后，靜脈注射1g。若飲食合理，則不需要額外補充。 8鐵劑：用于治療貧血，保證造血原料的充足，主要分為口服（硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵）及靜脈鐵劑（蔗糖鐵注射液、葡萄糖酸鐵等）。使用方法：口服鐵劑200mg/天，餐后1.5小時服用。副作用：便秘、腹瀉、黑便（需和上消化道出血區別開）服用期間應注意避免飲茶，若口服達不到治療效果時，使用靜脈鐵劑。 9.羅沙司他主要劑型為膠囊劑，規格：20mg；50mg。用法為口服，根據體重選擇起始劑量：透析患者為每次100mg（45~60kg）或120mg（≥60kg），口服給藥，每周三次（TIW）。可空腹或進食后用藥；在起始治療階段，建議每2周監測1次血紅蛋白（Hb）水平，直至其達到穩定；隨后每4周監測1次Hb。應根據Hb水平對羅沙司他的劑量進行調整，以使Hb水平達到并維持在100~120g/L之間，并最大限度地降低對輸血的需求。建議根據患者當前的Hb水平及過去4周內Hb的變化，每4周進行一次劑量調整。過去4周Hb變化＜-10g/L：調整劑量時Hb＜120g/L，應按預設劑量階梯增加劑量；調整劑量時Hb≥120g/L，＜130g/L，劑量無變化。過去4周Hb變化≥-10g/L，≤10g/L：調整劑量時Hb＜105g/L，應按預設劑量階梯增加劑量；調整劑量時Hb≥105g/L，＜120g/L，劑量無變化；調整劑量時Hb≥120g/L，＜130g/L，應按預設劑量階梯減少劑量。過去4周Hb變化＞10g/L：調整劑量時Hb＜105g/L，劑量無變化；調整劑量時Hb≥105g/L，＜130g/L，應按預設劑量階梯減少劑量。不論過去4周Hb變化情況如何，調整劑量時Hb≥130g/L時，均應暫停給藥，監測Hb，直至Hb＜120g/L時，降低一個階梯劑量，恢復給藥。劑量增加和減少按預設的劑量階梯增加和減少劑量，劑量階梯為20、40、50、70、100、120、150和200mg。Hb過高過快時的劑量調整：如果患者的Hb在2周內增加>20g/L且Hb值>90g/L，則劑量應降低一個階梯。Hb升高過快時，建議在4周內僅降低一次劑量。 10.復方α酮酸（開同）用于補充必需氨基酸、改善營養狀態。中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）中推薦低蛋白飲食的患者可補充開同。使用方法：0.12 g/kg/d口服。副作用：升高血鈣，高血鈣患者避免使用。若飲食蛋白質攝入充足，則不需要額外補充。 11．達依泊汀α：長效紅細胞生成刺激劑治療腎性貧血中國專家共識（2024年版）》推薦，對長效ESAs初治的腎性貧血者，達依泊汀α的起始劑量可皮下或靜脈注射20μg或0.45μg/kg，1次/周；CERA的起始劑量皮下或靜脈注射0.6μg/kg，1次/2周；培莫沙肽的起始劑量可皮下注射0.04mg/kg，1次/4周。結合現有證據對接受骨髓抑制化療、Hb≤100g/L的腫瘤者，可考慮達依泊汀α治療，推薦起始劑量為500μg或6.75μg/kg，每3周1次皮下注射，避免Hb水平超過120g/L。 以上，是11種透析常用藥物的具體使用建議，建議收藏以備隨時使用。

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