辯證消渴

袁華中醫

《辯證消渴》消渴是由先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞倦內傷等導致陰虛內熱，以多飲、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要癥狀的病證。西醫學的糖尿病屬于本病范疇，可參照本病辨證論治。 病機：消渴病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標。 病位：肺、胃、腎為主要病變臟腑，尤以腎為關鍵。三臟之間，既互相影響又有所偏重。 傳變：消渴病日久，易發生以下病變：①一是陰損及陽，導致陰陽俱虛。陰虛為本，燥熱為標是消渴基本病機特點，由于陰陽互根，若病程日久，陰損及陽，可致陰陽俱虛，其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。嚴重者可因陰液極度耗損，虛陽浮越，而見煩躁、頭痛、嘔惡、呼吸深快等癥，甚則出現昏迷、肢厥、脈細欲絕等陰竭陽亡危象。 ②二是病久入絡，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病，氣血運行失常，陰虛內熱，耗傷津液，又可導致血行不暢、血脈瘀滯。 并發癥：消渴病病變影響廣泛，涉及多個臟腑，未及時醫治以及病情嚴重的患者，常可并發其他多種病證。 ①肺喜潤惡燥，肺失濡養，日久可并發肺癆； ②腎陰虧損，肝失濡養，肝腎精血不足，不能上承耳目，可并發圓翳內障、雀目、耳聾等； ③燥熱內結，脈絡瘀阻，毒蘊成膿，可發為瘡癤癰疽； ④陰虛燥熱，血脈瘀滯，可致胸痹，腦脈閉阻或血溢脈外，可發為中風等。 診斷：1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據。 2.有的患者“三多”癥狀不顯著，但若于中年之后發病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并發眩暈、肺癆、胸痹、中風、雀目、瘡癰等病證者，應考慮消渴的可能性。 3.由于本病的發生與稟賦不足有較為密切的關系，故消渴病的家族史可供診斷參考。 辨證論治：（一）上消肺熱津傷：臨床表現：口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗；舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數。證機概要：肺臟燥熱，津液失布。治法：清熱潤肺，生津止渴。代表方：消渴方。本方組成：由黃連末、天花粉末、人乳汁、藕汁、姜汁、生地黃汁、蜂蜜組成。加減配伍：①若煩渴不止、小便頻數：加麥冬、葛根；②若兼多食易饑、大便干結、舌苔黃燥：可用白虎加人參湯；③若熱傷肺陰，脈細苔少者：方用玉泉丸或二冬湯。 （二）中消1.胃熱熾盛：臨床表現：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥；苔黃，脈滑實有力。證機概要：胃火內熾，胃熱消谷，耗傷津液。治法：清胃瀉火，養陰增液。代表方：玉女煎。本方組成：由生石膏、知母、熟地黃、麥冬、牛膝組成。加減配伍：①若口苦，大便秘結不行：可重用石膏，加黃連、梔子；②若口渴難耐、舌苔少津：加烏梅；③若火旺傷陰，舌紅而干、脈細數：方用竹葉石膏湯。2.氣陰虧虛：臨床表現：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦；舌質淡紅，苔白而干，脈弱。證機概要：氣陰不足，脾失健運。治法：益氣健脾，生津止渴。代表方：七味白術散。本方組成：由人參、茯苓、白術、甘草、木香、葛根、藿香組成。加減配伍：①兼肺中燥熱者：加地骨皮、知母、黃芩；②口渴明顯者：加天花粉、生地黃、烏梅；③氣短、汗多者：合生脈散；④食少腹脹者：加砂仁、雞內金。 （三）下消1.腎陰虧虛：臨床表現：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢；舌紅苔少，脈細數。證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸。本方組成：由熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉組成。加減配伍：①五心煩熱、盜汗、失眠者：加知母、黃柏；②尿量多而渾濁者：加益智仁、桑螵蛸；③氣陰兩虛而伴困倦、氣短乏力、舌質淡紅者：加黨參、黃芪、黃精；④水竭火烈，陰傷陽浮者：用生脈散加天冬、鱉甲、龜甲；⑤若見神昏、肢厥、脈微細等陰竭陽亡危象者：合參附龍牡湯。2.陰陽兩虛：臨床表現：小便頻數，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經不調；舌苔淡白而干，脈沉細無力。證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。治法：滋陰溫陽，補腎固澀。代表方：金匱腎氣丸。本方組成：由附子、桂枝、干地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉組成。加減配伍：①尿量多而混濁者：加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子；②身體困倦、氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精；③兼陽痿：加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉；④畏寒甚者：加鹿茸粉。 辨治備要：（一）辨證要點1.辨病位：消渴病的“三多”癥狀，往往同時存在，但根據其程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。①通常以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；②以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；③以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。2.辨標本：病理性質：本病以陰虛為主，燥熱為標，兩者互為因果。依據：常以病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現各有側重。a.一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見；b.日久則以陰虛為主，進而由于陰損及陽，導致陰陽俱虛。3.辨本癥與并發癥：特點：①多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現，其顯著程度有較大的個體差異，臨證當注意細心分析辨別。②易發生諸多并發癥。一般以本癥為主，并發癥為次。多數患者，先見本癥，隨病情的發展而出現并發癥。但亦有少數患者與此相反，如少數中老年患者，“三多一少”的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。 發病基礎：瘀血為患是消渴并發癥的發病基礎，如消渴眼疾、消渴腎勞、消渴脈痹、中風等。 （二）治法方藥基本病機：是陰虛為本，燥熱為標；治則：清熱潤燥、養陰生津為本病的基本治療原則。經典：《醫學心悟?三消》曰：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃。”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎。”“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺。”可謂深得治療消渴之要旨。 治法：由于本病常發生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易并發癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應針對具體病情，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、溫補腎陽等治法。 并發癥：消渴容易發生多種并發癥，應在治療本病的同時，積極治療并發癥。①白內障、雀盲、耳聾，主要病機為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補肝腎、益精補血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。②對于并發瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒、消散癰腫，用五味消毒飲化裁。③在癰疽的恢復階段，治療上應重視托毒生肌。④并發肺癆、水腫、胸痹、中風者，可參考有關章節辨證論治。 臨證要點：1.生活方式指導是消渴治療之首要。①飲食控制。《景岳全書》云：“消渴病，富貴人病之而貧賤者少有。”消渴病與飲食不節密切相關，因此控制飲食對于消渴病的治療具有重要意義。少數患者經過嚴格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。②運動防治。古人早就認識到，適當運動是防治消渴病的有效措施之一，應“以不疲勞為度”，根據病情選擇散步、導引、游泳、舞蹈等健身方式。③情志疏導。消渴病的發生發展與心境愁郁相關，因而“節喜怒”“減思慮”，保持情志調暢，有利于病情的控制和康復。2.重視活血化瘀。消渴本癥及并發癥多伴有瘀血的病變，故對于三消中各種證型，尤其是對舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代，及兼見其他瘀血證候者，均可在辨證論治的基礎上酌加活血化瘀之品，如三七、蒲黃、丹參、川芎、郁金、紅花、澤蘭、鬼箭羽等，以提高療效。3.綜合治療增強療效。中醫藥在改善消渴癥狀、防治并發癥方面較西醫有明顯優勢，但就降低血糖而言，不若西藥見效迅速。因此，對于血糖難以糾正的患者，尤其西醫診斷為1型糖尿病者，需配合西藥，綜合治療，避免因血糖過高而發生嘔吐、痙證、厥證等危象。 轉發內容，僅供參考！

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