李士懋：從痰瘀論治疑難雜病

岐黃論壇（?）

從痰論治 李士懋認為，現代疑難雜病的病因符合中醫痰邪的形成特點，如朱丹溪所說：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅。” 現代疑難雜病種類的多樣性符合中醫“百病皆由痰作祟”之說，如沈金鰲云：“痰飲其為物，流動不測，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。” 現代疑難雜病癥狀的多樣性符合中醫“怪病多痰”之說，如朱丹溪所說：“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，為嘈雜驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞，或胸脅間漉漉有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致。” 現代疑難雜病治療的棘手性和康復的緩慢性符合中醫痰邪重濁黏滯膠結、治療困難、病程較長、病情反復發作及纏綿難愈的特點。 辨證思路 痰證診斷以脈為重。李士懋從“脈診辨證大綱說”“虛實脈診大綱說”“氣血脈理大綱說”之“脈診三綱鼎立說”入手，統領痰證的診斷。 李士懋認為，痰證的典型脈象是滑脈。脈何以滑？因為痰邪阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血，故脈滑。猶如河中有石，水流經過時，則與石搏擊，激起波瀾。正如其在《脈學心悟》中說：“或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細、澀、結而反滑？蓋邪阻重者，氣機阻滯亦重，氣血通行艱難，故脈見沉遲細澀結之類，甚至脈閉伏而厥。若雖有邪阻，但邪阻不甚，氣血與邪搏擊而波瀾涌起，則脈可滑”。 在滑脈的基礎上，滑而有力為實證，滑而無力為虛證。若脈滑實堅搏彈指，乏和緩之象，乃胃氣敗，此為真臟脈，乃大虛之象，不得誤認為實脈。 在滑脈主痰證、痰證分虛實的基礎上，結合形體肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、頭面腫脹、顏面黃胖、眼瞼腫脹、目胞腫脹、皮下可見顆粒或綿軟包塊、頭昏沉重、眩暈耳鳴、咳喘痰多、失眠驚悸、惡心嘔吐、胃脘痞滿、口不知味、腸鳴腹瀉、身體某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌腫脹麻木、局部冰冷或灼熱、陽強不到、陽痿不舉、癲癇、狂躁、抑郁、舌苔濁膩等癥狀，即可考慮為痰證。 治療原則 古代醫家治痰多從肺脾腎三臟入手，如明代醫學家王綸在《名醫雜著》中說：“痰之本水也，源于腎；痰之動濕也，主于脾；痰之末在肺也，貯于肺”。 但李士懋提出，治痰不可拘泥于脾肺腎三臟，而當從五臟全面考慮辨證治療。 在脾者，虛證多為脾氣虧虛證，方用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯等加減；實證多為痰濕蘊阻，方用二陳湯、越鞠丸、保和丸、六郁湯、溫膽湯、礞石滾痰丸等加減。 在肝者，虛證多見肝血虛、肝陰虛證，方用四物湯、一貫煎等加減；實證多為肝氣郁結、肝火上炎、肝膽濕熱所致，方用逍遙散、柴胡疏肝散、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯等加減。 在心者，虛證有心血虛、心陰虛、心氣虛、心陽虛證，方用生脈飲、當歸補血湯、歸脾湯、天王補心丹、炙甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、真武湯等加減；實證多見心火亢盛證，方用梔子豉湯、黃連解毒湯、涼膈散、清營湯、清宮湯等加減。 在肺者，虛證多見肺氣虛和肺陰虛證，方用生脈飲、養陰清肺湯、百合固金湯等加減；實證多見痰濕阻肺、痰熱蘊肺證，方用止嗽散、瀉白散、千金葦莖湯、清氣化痰丸、小陷胸湯等加減。 在腎者，可見腎陰虛、腎陽虛證，方用六味地黃丸、金匱腎氣丸、真武湯、左歸丸、右歸丸等加減。 李士懋治療痰證反對不加辨證，便用二陳湯統治諸痰，特別是對于陰血津液虧虛、虛火上逆、煉液為痰者，更是主張不能妄用。他認為，痰證治療貴在加減，應根據痰的不同性質，給予靈活的加減變化，正如《醫林繩墨》所言：“熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食痰則消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之”。 其中： 濕痰者，可加蒼術、白術、木瓜、生薏米、晚蠶砂、厚樸、枳實等； 風痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黃、僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎、白礬、皂莢等； 寒痰者，可加半夏、白芥子、蘇子、天南星、白附子、白礬、皂莢、杏仁、旋復花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、細辛、干姜、生姜、川烏、川椒、麻黃、火硝等； 熱痰者，可加瓜蔞、竹瀝、荊瀝、竹茹、天竺黃、浙貝母、川貝母、郁金、桔梗、射干、前胡、天竺黃、天花粉、生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、連翹、梔子、青黛、朱砂、牛黃、雄黃等； 郁痰者，可加川芎、香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等； 食積痰者，可加山楂、神曲、麥芽、雞內金、焦檳榔、木香、砂仁、枳實、青礞石、皂莢、牽牛子等； 痰核者，可加海浮石、海蛤殼、生牡蠣、昆布、海藻、夏枯草、黃藥子、瓦楞子、五倍子、皂莢等； 皮里膜外痰者，可加竹瀝、荊瀝、竹茹、天竺黃、浙貝母、白芥子等； 氣虛者，可加生黃芪、黨參、人參、紅參等； 血虛者，可加生地、熟地、當歸、白芍、何首烏、黃精、玉竹、枸杞子等； 陰虛或津液虧虛者，可加生地、元參、麥冬、女貞子、天冬、龜板、鱉甲等； 陽虛者，加炮附子、桂枝、干姜、補骨脂、吳茱萸等。 此外，李士懋治療痰證反對過用攻利，因過用攻利，或傷脾胃，或傷肝腎，或傷氣血，或傷陰津，反致正氣傷殘而痰愈多。正如《丹溪心法?痰》中所說：“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”。張景岳亦說：“善治痰，惟能使其不生，方是補天之手。” ?

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