20250105傷寒論第三十三課——條文160-170

“油”攝北京

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67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。對(duì)于素有水飲的人，67條是傷寒吐下后的癥狀，160條是傷寒吐下后，再發(fā)汗后的癥狀，也就是說(shuō)67條素有水飲的人，苓桂術(shù)甘湯證的情況下，再發(fā)汗的結(jié)果。傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。傷寒是指表證，應(yīng)當(dāng)解表，使邪氣從表解，吐下是誤治，都是往里排邪。邪氣沒(méi)有排掉，傷了津液。如果其人素有水飲，則有可能出現(xiàn)第67條所說(shuō)的心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩的癥狀。這時(shí)應(yīng)該用苓桂術(shù)甘湯來(lái)進(jìn)行治療。但是醫(yī)生卻用了發(fā)汗的方法來(lái)治療，傷了津液，結(jié)果出現(xiàn)了虛煩，脈很微弱的情況，這里的虛煩是津液虛而煩，和76條梔子豉湯的虛煩不一樣，梔子豉湯的虛煩是因?yàn)闊嵊粜仉酰蛞禾摬皇侵攸c(diǎn)，熱郁是重點(diǎn)。160條的虛煩，沒(méi)有熱（因?yàn)槊}甚微）。過(guò)了八、九天后病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)了心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒這樣一系列癥狀。 為什么會(huì)出現(xiàn)這此癥狀呢？158條甘草瀉心湯的條文中提到：但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。即痞硬的一種原因是胃中虛弱，邪氣上逆而導(dǎo)致。和158條提到的原因相同，160條經(jīng)過(guò)吐，下，汗連續(xù)誤治后，津液很虛了。又素有水飲，因?yàn)槲钢刑摚皻鈷端嬌夏娴轿鸽洌托纬闪诵南缕τ玻竭_(dá)胸脅部就會(huì)引起脅下疼痛，表不解，人體試圖從體表驅(qū)邪，就會(huì)氣上沖咽喉。有水飲，氣上沖就會(huì)引起眩冒。所以心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒這樣一系列癥狀都是津液虛，而有水飲引起的。水不去則津液不生，筋脈缺少津液滋養(yǎng)，就用振動(dòng)的方式來(lái)爭(zhēng)奪調(diào)集津液，時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)形成痿證。這一條沒(méi)有提出藥方，我們可以這樣來(lái)思考，如果脈為陰，則陰證的水飲可用真武湯來(lái)治療。如果脈為陽(yáng)，則可選苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療。82、太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。這一條翻譯過(guò)來(lái)就是：傷寒病人，用了吐法，或攻下的方法治療后，又用了發(fā)汗的方法，以致虛煩不安，脈象非常微弱，過(guò)了八九天，又出現(xiàn)了心下痞硬，脅下疼痛，自己覺(jué)得有氣上沖到咽喉，目眩頭暈像有東西罩住了頭部，全身的經(jīng)脈跳動(dòng)，時(shí)間長(zhǎng)了，就會(huì)形成痿證。161、傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。 旋覆代赭湯方旋覆花三兩人參二兩生姜五兩代赭一兩甘草三兩（炙）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三兩。溫服一升，日三服。 傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后：太陽(yáng)傷寒，汗解是正治，但是雖然表證發(fā)汗是正確的治法，但未必一定痊愈。比如汗不得法，也可能會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生變化。第12條桂枝湯服藥方法中提到“不可令如水流漓，病必不除”。大汗病必不解，反而會(huì)傷了津液。如20條所提的太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止…比如病人素有水飲，太陽(yáng)表證加上里有水飲，治療時(shí)不兼利水，則表很可能不解，若強(qiáng)行發(fā)汗，激動(dòng)里飲，變證百出。這種外邪內(nèi)飲的情況，只能在解表的同時(shí)兼顧水飲如用利尿利水，才能收到表里雙解的效果。如果邪在胸膈，治用吐法，可使邪氣從上解，邪氣進(jìn)入腸道，治用下法，可使邪從下解。根據(jù)情況而應(yīng)用吐法或者下法，都是對(duì)的。這一條應(yīng)當(dāng)是傷寒發(fā)汗不當(dāng)，病仍不解，所以后續(xù)才用了吐或下法，雖然治療過(guò)程比較復(fù)雜，但是畢竟治好了。也就是說(shuō)傷寒表證，經(jīng)過(guò)汗、或吐、或下治療后，表證解除了。心下痞硬，噫氣不除者：傷寒經(jīng)過(guò)汗、或吐、或下，傷了津液和胃氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，痰飲內(nèi)生，氣機(jī)雍塞，氣機(jī)和痰阻在胃脘部就形成了心下痞。胃氣因痰阻不得下行而上逆，所以噫氣不除。對(duì)照157條：157、傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。都有心下痞硬，噫氣。157條是干噫食臭，噯氣有食物的酸腐味，161條只是噫氣，是痰氣引起，所以沒(méi)有食物的酸腐味。157條因?yàn)槠⑻撍疂癫换赃€有脅下有水氣，腹中雷鳴下利。157條是脾胃虛弱，胃逆，水氣不化所致的寒熱交錯(cuò)痞證加腹瀉，用生姜瀉心湯來(lái)治療。161條的癥狀是：心下痞硬，噫氣不除。噫氣不除說(shuō)明兩點(diǎn)，一是癥狀頻頻發(fā)作，不停止，比一般的胃氣上逆要嚴(yán)重（一般的胃逆用半夏就可以了）；二是心下痞硬，不因噫氣而減。旋覆花：苦，微溫。一點(diǎn)辛，微微的咸，有刺激性，喝完了胸腔像是有東西在撓一樣，持續(xù)很久，有一種搜刮的力量，像一把刷子。同氣相求，黏稠的東西清除體內(nèi)黏稠的東西，所以可以作用于痰的層面，能消痰，痰消就可以止咳。苦的勢(shì)能是清解，下降，辛是開破，所以可以降逆（如胃氣上逆之噯氣、嘔吐），可以散結(jié)。從它的勢(shì)能來(lái)說(shuō)，最強(qiáng)項(xiàng)是辛開苦破散氣結(jié)。代赭石主要成份是三氧化二鐵，正品釘頭赭石的含鐵量達(dá)60%以上，所以它質(zhì)沉，下行的力量很強(qiáng)，加上味淡，通行能力更強(qiáng)。所以代赭石主要的勢(shì)能是下行，下行力量太大，所以就有了破的勢(shì)能。總結(jié)起來(lái)就是下行而破，引能量下行。 這種下行而破的勢(shì)能，可以降亢（如能量上的上盛下虛，出血證如崩漏，胃氣上逆導(dǎo)致的吐血，衄血），嘔吐，嘔逆，噯氣。161條脾胃虛弱導(dǎo)致的痰氣痞，以生姜瀉心湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁：沒(méi)有熱像，所以不用黃芩、黃連。中焦寒不明顯，不用干姜，用生姜溫胃和中，降逆氣。人參甘草大棗建中。胃虛不嚴(yán)重，所以人參用量不大。本條重點(diǎn)在于痰氣痞，噫氣不除，噯氣，氣逆比較厲害，所以在半夏半升的基礎(chǔ)上，加旋復(fù)花辛開苦破，代赭石下行而破，降逆散痞結(jié)。本方劑降逆止嘔的成分有旋復(fù)花、代赭石、生姜、半夏，七味藥里面占了四味，所以本方降逆止嘔是重點(diǎn)。臨證中只要出現(xiàn)了這個(gè)脾虛痰阻，氣機(jī)上逆，都可以用它來(lái)加減化裁進(jìn)行處理。 162、下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。 麻黃杏子甘草石膏湯方麻黃四兩杏仁五十個(gè)（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹） 上四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。本云黃耳杯。這一條我們?cè)?5次課，解析第63條時(shí)學(xué)習(xí)過(guò)，不再重復(fù)。 63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。63、發(fā)汗后，汗出而喘，無(wú)大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。162、下后，若汗出而喘，無(wú)大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏子甘草石膏湯。我們這里要補(bǔ)充一下，161條和162條對(duì)比起來(lái)看，161條是傷寒，發(fā)汗，若吐若下，解后…162條是傷寒，發(fā)汗，下后的情況，也就是162是161條其中的一即下后的一種情況：下后邪熱內(nèi)陷入肺，導(dǎo)致的汗出而喘。 163、太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。 桂枝人參湯方桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白術(shù)三兩人參三兩干姜三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。這一條和161，162條的關(guān)系：161、162條是外證已解的情況，163條，是外證未除的情況出現(xiàn)的痞證。外證：《傷寒論》中外證指桂枝湯證，表證指麻黃湯證，如條文：42、太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。44、太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。46、太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗…而數(shù)下之：數(shù)是多次，反復(fù)攻下。 協(xié)熱而利：139，140條提到協(xié)熱利，139，140條協(xié)熱利，協(xié)是指協(xié)同，協(xié)熱利是內(nèi)寒（水飲）協(xié)同外熱而形成熱性腹瀉。 139、太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。 140、太陽(yáng)病，下之，其脈促（一作縱），不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸，脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。163條是協(xié)熱而利，體內(nèi)的內(nèi)寒協(xié)同外熱（因?yàn)榈谋碜C發(fā)熱）而形成腹瀉，從后面的藥方組成并沒(méi)有用寒藥來(lái)反推，這里的腹瀉不是熱性腹瀉，而是寒性腹瀉，即寒利。表不解的熱性腹瀉（熱利）是34條所提的葛根黃芩黃連湯。34、太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。所以凡是表證未除的下利，都稱為協(xié)熱利，可以是熱利，也可以是寒利。表不解，熱性腹瀉，加上心下痞，熱痞的情況下，先解表再攻痞（大黃黃連瀉心湯）。 表不解，熱性腹瀉，加上心下痞，寒熱夾雜的情況下，先解表再攻痞（生姜/甘草瀉心湯）。 下的力度不一樣，個(gè)體的體質(zhì)不一樣，同樣是下法，可能產(chǎn)生熱利，也可能產(chǎn)生寒利。熱利和寒利可以通過(guò)脈，腹診，大便，小便，舌苔，氣息等合參。 熱利和寒利一個(gè)是熱證，一個(gè)是寒證，熱證脈象多表現(xiàn)為滑數(shù)、洪大、弦數(shù)等，脈來(lái)有力；寒證脈象多表現(xiàn)為沉遲、細(xì)弱、弦緊等，脈來(lái)無(wú)力。 熱利為腸中有熱，癥狀表現(xiàn)為腹?jié)M痛、拒按，大便臭、屁多而響臭、肛門灼熱。還可能會(huì)伴有口渴、心煩等情況，舌苔多為舌紅苔黃，鼻息發(fā)熱。寒利腹診不拒按而軟，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、大便次數(shù)增多、大便呈清稀狀（嚴(yán)重的吃什么拉什么），大便可能無(wú)臭味，或臭味較輕，沒(méi)有肛門灼熱，通常還伴有畏寒、四肢發(fā)涼等情況。舌苔多為白膩或薄白微干。利下不止，心下痞硬：外證未除，應(yīng)當(dāng)使用桂枝湯解表，現(xiàn)在卻反復(fù)使用攻下的方法，不但表邪不能除，反而導(dǎo)致脾胃虛衰弱，脾陽(yáng)不升，清氣下陷，則導(dǎo)致下利不止。中焦氣機(jī)受阻，升降失常，則心下痞硬。這是因虛而痞，是虛痞。當(dāng)下的情況：外證未除+寒性腹瀉不止+心下痞硬，用桂枝人參湯來(lái)治療。藥方組成為理中湯炙甘草用量增為四兩（甘草加量不僅建中，而且甘緩針對(duì)下利不止）加上桂枝四兩組成。如果沒(méi)有表證，單純的寒性腹瀉不止加上心下痞硬就用理中湯來(lái)治療，即理中湯可以治療中焦虛寒的心下痞硬，寒性的下利不止。臨床上使用桂枝人參湯：桂枝人參湯的本質(zhì)是治療脾胃虛寒（有可能下利不止，有可能只是寒性的便溏，有可能有心下痞硬，有可能沒(méi)有心下痞硬），同時(shí)兼有表證的情況。藥方的煎煮方法：上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。這是因?yàn)楣鹬σ獗恚绻眉鍎t氣揮發(fā)，解表的力量減弱。日再夜一服意思是白天喝兩次，晚上喝一次。這一條完整地解析一下： 太陽(yáng)病，表證還沒(méi)有解除的情況下，反復(fù)用攻下的方法來(lái)治療，于是表邪內(nèi)陷，不但表邪沒(méi)有解除，反而導(dǎo)致脾胃虛衰弱，脾陽(yáng)不升，清氣下陷，則導(dǎo)致腹瀉不止。中焦氣機(jī)受阻，升降失常，心下痞硬。這是既有表證也有里證，用桂枝人參湯來(lái)治療。 164、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。這一條和155條對(duì)比一下：155、心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。傷寒是表證，應(yīng)當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗解表。攻下后，再發(fā)汗為誤治。不但表不解，反而邪氣內(nèi)陷，阻礙氣機(jī)，形成心下熱痞。表未解除了惡寒外，應(yīng)當(dāng)還有表不解的其他癥狀如頭痛，發(fā)熱，脈浮等。熱痞也會(huì)有相應(yīng)的癥狀如心煩、口渴、舌紅苔黃等。大下后，又復(fù)發(fā)汗，當(dāng)下情況是津液虛的表證加上一個(gè)熱痞，三陽(yáng)病，表里合病，先表后里。津液虛的表證用桂枝湯解表，解表后再攻里，熱痞用大黃黃連瀉心湯。 165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。這里的心中痞硬就當(dāng)為心下痞硬。 傷寒發(fā)熱，汗出不解：傷寒是表證，只是發(fā)熱，并沒(méi)有惡寒，并且汗出后發(fā)熱不解，說(shuō)明表證已解，邪氣已經(jīng)內(nèi)傳化熱。心中痞硬，嘔吐而下利：心下痞硬不是誤下所致，是實(shí)證，為陽(yáng)明里實(shí)證。邪熱入里，氣機(jī)阻滯，加上陽(yáng)明里實(shí)而成痞硬。嘔吐和下利為上下不交通，嘔吐為少陽(yáng)證，下利為陽(yáng)明證。少陽(yáng)陽(yáng)明合病，用大柴胡湯來(lái)治療。這一條和上面的163條形成對(duì)比，163條是大下復(fù)發(fā)汗中焦虛弱引起的虛痞加腹瀉不止。165條是少陽(yáng)陽(yáng)明合病而發(fā)熱、嘔吐，腹瀉，心下痞結(jié)，屬實(shí)，屬熱。臨證上多見于急性胃腸炎及痢疾等。166、病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。瓜蒂散方瓜蒂（熬黃）一分赤小豆一分 上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合煮作稀糜，去滓。取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。病如桂枝證：指后面的寸脈微浮，氣上沖咽喉。脈浮說(shuō)明人體能量偏于體表，有可能是表證，也有可能病在上。這一條是因?yàn)椴≡谏辖梗灾嗅t(yī)診斷必須脈證合參。胸中痞硬：胸中指胃脘部，胃腕部痞塞硬滿。 氣上沖咽喉，不得息：不得息，形容呼吸困難。 此為胸有寒也：這個(gè)寒如果理解為狹義的寒涼則不合邏輯，因?yàn)楣系伲嘈《梗刽际瞧疀龅模赃@里寒理解廣義的寒，即為邪，有可能是痰涎，也可能是宿食，并且偏熱…病位于上焦，阻礙了氣機(jī)的運(yùn)行，所以胸中痞硬。邪氣阻滯于上，正氣就會(huì)驅(qū)邪向上排，想把這個(gè)堵著的邪吐出來(lái)，所以有氣上沖咽喉而不得息的感覺(jué)。 當(dāng)吐之，宜瓜蒂散: 《傷寒論》的大原則是病在上從上解，病在下從下解，這里結(jié)在胸中，并且人體向上驅(qū)邪之勢(shì)，所以順勢(shì)利導(dǎo)，自然是用吐法。這一條翻譯一下： 病人的癥狀類似桂枝湯證，但是頭不痛，頸項(xiàng)不強(qiáng)。寸脈稍微有些浮，胸中痞塞硬滿，氣上沖咽喉，不能進(jìn)行正常的呼吸。這是因?yàn)樾刂杏袑?shí)邪，應(yīng)當(dāng)用催吐的方法來(lái)治療，宜瓜蒂散。 一分約3.8-4.2克，一合約20克，一錢匕約1.5-1.8克。 瓜蒂散方瓜蒂（熬黃）：5克赤小豆5克 服用方法：先分別將上兩味藥碾末，過(guò)篩，然合混合均勻。取1.5克備用。將淡豆豉20克，用140毫升熱湯，煮成稀粥樣，過(guò)濾去滓，以汁調(diào)和藥末。一次溫服。如果沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐，可逐漸增加藥量，待出現(xiàn)嘔吐時(shí)停服。失血者和體質(zhì)虛弱的人忌服。 一分約3.8-4.2克，一合約20克，一錢匕約1.5-1.8克。瓜蒂散方瓜蒂（熬黃）：5克赤小豆5克服用方法：先分別將上兩味藥碾末，過(guò)篩，然合混合均勻。取1.5克備用。將淡豆豉20克，用140毫升熱湯，煮成稀粥樣，過(guò)濾去滓，以汁調(diào)和藥末。一次溫服。如果沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐，可逐漸增加藥量，待出現(xiàn)嘔吐時(shí)停服。失血者和體質(zhì)虛弱的人忌服。瓜蒂散中的瓜蒂極苦，一般苦的東西性是降的，如黃芩，大黃，黃連，吳茱萸等，但是瓜蒂很特別，它極苦，但是性卻是上升的，所以具有催吐的作用，常用于涌吐痰涎宿食。赤小豆甘，淡，微酸，利水祛濕熱和排膿。梔子氣微香，味苦，作用的區(qū)域就是胸中（包括食道），即里向表的過(guò)渡區(qū)域，比里略淺一點(diǎn)，比表又略深一點(diǎn)。香能散，苦能清熱，降火。所以梔子的作用主要是利胸中（包括心、肺、食道所在區(qū)域），廣義的說(shuō)是三焦的熱。這樣的熱不得散，就稱為“郁熱”，熱郁于胸膈，氣機(jī)就難于宣達(dá)，輕微就會(huì)引起虛煩不眠、嚴(yán)重些的就會(huì)反復(fù)顛倒、心中懊儂，再嚴(yán)重的就會(huì)煩熱胸中窒，更嚴(yán)重的就會(huì)心中結(jié)痛。瓜蒂散是涌吐的駿劑，所以中病即止。用汗，吐，下方法治療都要注意會(huì)傷津液，所以對(duì)于失血者或體虛之人慎用瓜蒂散，如需要用，需要增加建中補(bǔ)津液的藥。《傷寒論》：【355】病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中；心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中；當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。 《金匱要略》【10.24】宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。167、病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。《傷寒論》總計(jì)有四條關(guān)于臟結(jié)的條文，但是沒(méi)有給出臟結(jié)的藥方。傷寒論（4條）：【128】問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。《辨太陽(yáng)病脈證并治（下）》【129】何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上白胎滑者，難治。《辨太陽(yáng)病脈證并治（下）》【130】臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱（一云寒而不熱），其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。《辨太陽(yáng)病脈證并治（下）》【167】病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死。《辨太陽(yáng)病脈證并治（下）》 我們歸納一下：1、臟結(jié)證和結(jié)胸證的癥狀相似，臟結(jié)也可以出現(xiàn)心下硬滿或連及少腹疼痛這樣的癥狀，但是臟結(jié)是邪氣結(jié)在內(nèi)臟系統(tǒng)，沒(méi)有影響到腑，胃沒(méi)有問(wèn)題，所以和結(jié)胸證比較起來(lái)，病人的飲食和平常差別不大，但是因?yàn)槠⒌倪\(yùn)化功能不足，所以經(jīng)常腹瀉。和結(jié)胸證一樣，中間阻隔，上下不通，人體循環(huán)是一體的，上面的能量下不來(lái)，就會(huì)壅塞，因?yàn)榇缰魃辖梗缑}就會(huì)出現(xiàn)表證的浮脈。關(guān)主中焦，病在人體中間（中焦）偏里的位置，關(guān)脈就會(huì)沉。臟結(jié)是邪氣結(jié)于內(nèi)臟系統(tǒng)，臟氣虛衰，所以關(guān)部脈還會(huì)小而細(xì)。這個(gè)時(shí)候如果舌苔為白滑，這是脾胃寒濕很重，說(shuō)明胃氣也壞了。這個(gè)邪是實(shí)邪，非攻不可，但是病人正氣虛衰，又不能攻，所以很難治。2、并不是所有臟結(jié)都是陰證，臟結(jié)病人也很多是陽(yáng)證的，也可以有表證，也可以有陽(yáng)熱證的。3、如果臟結(jié)沒(méi)有太陽(yáng)表證或陽(yáng)熱證，沒(méi)有往來(lái)寒熱，病人反而安靜，舌苔白滑的，說(shuō)明氣血太虛了，一派純陰之象，人體已經(jīng)亢奮不起來(lái)了。如果是這樣的臟結(jié)，說(shuō)明陰證很嚴(yán)重，不可以用攻下的方法來(lái)治療。4、有一種臟結(jié)，病脅下素有痞，連在臍傍，如果發(fā)生了痛引少腹，入陰筋則死。這一條有一個(gè)倒裝，調(diào)整后語(yǔ)序如下：病脅下素有痞，連在臍傍，此名藏結(jié)，痛引少腹，入陰筋者，死。病人的脅下平時(shí)就有痞塊，連在臍旁，這是臟結(jié)。這種臟結(jié)如果發(fā)生疼痛而牽引到少腹部，引起外陰疼痛的，這是死證。168、傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。 白虎加人參湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）人參二兩粳米六合 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當(dāng)愈。 傷寒病在表，若吐若下都是誤治，經(jīng)過(guò)吐下之后，所以經(jīng)過(guò)七八天，表邪不解，反而因?yàn)橥孪潞笮皻鈨?nèi)陷而熱結(jié)于里。表邪不解，又有里熱，所以表里都熱。吐下傷了津液，加上熱證消耗津液，津液虛所以惡風(fēng)。因?yàn)闊崴源罂剩嗵Ω稍铩⑿臒┎话玻牒却罅康乃@種情況用白虎加人參湯來(lái)治療。白虎加人參湯藥方，本質(zhì)是治療津液虛的溫?zé)岵　Ｎ覀冊(cè)诘?講，23條時(shí)學(xué)習(xí)過(guò)，不再重復(fù)。26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。此條服藥方法中“此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當(dāng)愈”。是后人加上去的，沒(méi)有道理。 治病是治人體，不是治天地，怎么能天氣熱就下涼藥，天氣冷就下溫藥呢？要的人體的具體情況是寒還是熱。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 無(wú)大熱者，這個(gè)無(wú)大熱有兩種理解，一理解為熱不嚴(yán)重，二理解為這是里熱，表無(wú)大熱。這個(gè)無(wú)大熱的原因有可能是傷寒表邪入里化熱，導(dǎo)致大汗出，熱隨汗出，所以表現(xiàn)為無(wú)大熱。 口燥渴，心煩：燥熱傷了津液所以口燥渴，內(nèi)熱擾心所以心煩。 背微惡寒：出汗過(guò)多，加上里熱傷了津液，背部的津液虛而微惡寒。口燥渴，心煩和背微惡寒合在一起，是真熱假寒證。 綜合起來(lái)看，這一條是津液虛的溫?zé)岵。赃€是白虎加人參湯來(lái)治療。170、傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯：太陽(yáng)傷寒，脈浮，無(wú)汗，這是典型的麻黃湯證。通常還伴有惡寒、頭痛、身痛等癥。這種情況下的發(fā)熱，不能用白虎湯。強(qiáng)調(diào)發(fā)熱的表證和發(fā)熱的里證白虎湯證的區(qū)別。麻黃湯證脈浮緊，白虎湯證脈浮而洪大。非溫?zé)岬谋聿唤猓瑹o(wú)汗用麻黃湯，表證有汗用桂枝湯，表不解，津液虛，輕微里熱而煩燥，用大青龍湯，渴而小便不利，用五苓散，熱多寒少，脈弱用桂枝二越婢一湯。溫?zé)岬谋碜C用麻杏石甘湯。渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之：沒(méi)有表證，渴想喝水，應(yīng)當(dāng)還有其他的熱證如口干舌燥，心煩等，說(shuō)明里熱，用白虎加人參湯來(lái)治療。有表證的溫?zé)岵∮寐樾邮蕼?lt;/p> 今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！

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20250105傷寒論第三十三課——條文160-170

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