山東居民醫保政策再優化門診費用有保障

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山東居民門診費用有3種待遇保障形式：普通門診費用報銷；高血壓糖尿病門診用藥報銷；門診慢特病（含門診用藥單獨支付病種）報銷。同時針對醫療機構配藥不全問題，采了“醫院開具處方、藥店取藥報銷”的雙通道措施。具體如下： 一、普通門診報銷制度 主要報銷常見病、多發病的日常醫藥費用，比如頭痛腦熱、感冒發燒、腹瀉。在享受報銷待遇醫療機構選擇上，一般需要在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）等定點醫療機構（即基層醫療機構）范圍內選擇一家機構作為門診定點才能享受報銷待遇。在報銷比例上，2024年，進一步優化了居民普通門診報銷待遇，將基層醫療機構普通門診政策范圍內報銷比例提高到65%。在報銷起付線上，除泰安起付線每次10 元、淄博每年50元、威海每年100元外，其余13市不設起付線。在報銷限額上，青島最高，高、低檔繳費居民年度最高支付限額分別為800元、600元，其余14市200-500元不等。比如，濟南市參保居民在某社區衛生服務站門做了門診定點確認后，發生了200元醫療費用，其中自費和乙類藥品首先自付共30元，170元納入報銷范圍，按照65%比例獲得了110.5元的報銷。 二、門診慢特病報銷制度 對于一些門診治療周期長、費用花費高的慢性疾病，比如，腎透析、惡性腫瘤門診放化療、嚴重精神障礙、器官移植抗排異等，年度醫療費用高達10萬元，普通門診報銷待遇無法有效減輕患者負擔，建立了門診慢特病保障制度。為提高門診慢特病保障的均衡性，2023年3月1日，統一了48種門診慢特病基本病種及認定標準，同時統一將18種門診藥品單獨支付病種（比如，銀屑病、特異性皮炎等，這些疾病的特效藥價格昂貴，是疾病費用的主要組成部分）參照門診慢特病予以報銷，2024年9月，根據醫保藥品目錄調整情況及群眾訴求等，又將結節性硬化癥、發作性睡病等15種納入門診藥品單獨支付病種。門診慢特病報銷政策與住院基本相當。在報銷比例上，各市有所差異，有的市不區分醫療機構級別按統一的比例予以報銷，總體上看，三級、二級、一級及未定級醫療機構政策范圍內報銷比例分別為60%左右、75%左右和85%左右。在報銷起付線上，各市有所差異，有的市不區分醫療機構級別執行統一的起付線，總體上看，三級、二級、一級及未定級醫療機構起付線分別為600元左右、400元左右和200元左右。在報銷限額上，各市有所差異，部分市將門診慢特病報銷限額與住院合并結算，平均在15萬元左右，部分市針對每一個病種都設定了年度支付限額，強化費用管理。雖然有報銷限額，但超過報銷限額的醫療費用納入居民大病保險保障范圍，還可以享受一定的報銷待遇。“像銀屑病，以前這個病沒有很好的藥物，現在國家有治療藥物了，價格也大幅降低了，但一年下來，藥品費用也得三四萬，現在可以申請這一病種的門診慢特病待遇了，心理也有堅持治療的底氣了”。日照市王先生說。 三、高血壓糖尿病門診用藥報銷制度 針對高血壓、糖尿病這兩種發病率極高、用藥不規范易發生嚴重并發癥的慢性病，按照國家統一部署，我省于2019年建立了“兩病”門診用藥專項保障機制，對基層醫療衛生機構規范化管理的“兩病”居民醫保患者，無需進行資格申請和審核，整體納入門診用藥專項保障范圍，以二級及以下定點醫療機構為依托，對“兩病”參保患者在醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫保統籌基金支付范圍。經過三次調整優化，“兩病”門診用藥保障不設立起付線，報銷比例統一為75%，單一病種患者年度最高支付限額不低于300元，合并高血壓、糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者年度最高支付限額不低于600元。“以前高血壓買藥要花百十塊錢，現在只用30塊錢就行了，我很知足了。”濟寧市居民馮女士說，自己是十余年高血壓的“老病友”，對于她而言，兩病報銷75%這一惠民政策是他可以直接感受到的“數字優惠”。 四、居民醫保“雙通道”待遇情況 為落實國家醫保局部署要求，保障談判藥品“買得到”“用得上”“能報銷”，省醫保局建立完善談判藥品“雙通道”保障機制，將定點零售藥店納入談判藥品供應保障體系，并將協議期內談判藥品和價格不高于支付標準的競價藥品全部納入“雙通道”管理范圍，全省統一納入“雙通道”管理藥品達430種，有效提升了談判藥品可及性。對定點醫療機構未配備的談判藥品，參保患者可通過處方外配方式到“雙通道”藥店購藥，享受與在定點醫療機構同等的醫保報銷政策。截至目前，全省“雙通道”藥店數量達到970家；今年1—9月份，全省談判藥品發生費用共75.35億元，醫保基金報銷50.67億元，惠及1093.91萬人次。家住濟南市歷下區棋盤小區的王女士，來到山東國藥關愛大藥房有限公司濟南和平路店，替患有骨髓纖維化的家人購買磷酸盧可替尼片。“這個藥一盒6000多，一個月需要3盒、花費2萬多元。這次一共買了三盒，在藥店直接結算醫保報銷后的費用，一共花了4200元。”王女士說。 來源：山東省醫保局

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