重癥醫(yī)學規(guī)范、流程、實踐【重癥病例分享】胃穿孔致膿毒性休克

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引言膿毒癥(Sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥(Severe sepsis)和膿毒性休克(Septic shock)。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥領域的重大難題。隨著人口老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，全球每年新增加數(shù)百萬例膿毒癥患者，其中有超過1/4的患者死亡。與多發(fā)傷、急性心肌梗死以及卒中相似，膿毒癥的早期識別以及合理的處理是可以改善預后的。急性心肌梗死：時間就是心肌急性腦梗死：時間就是大腦膿毒癥、膿毒性休克：時間就是生命。 一、接診時病情簡介(一)入ICU前的情況：1.患者主訴和基本情況患者，男性，51歲，農民，因“食欲缺乏5天，意識障礙1天”收入院。患者 5d 前干活時，不慎被墻體擠壓，當時未有不適，其后自覺食欲缺乏，無腹痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，未引起重視，一直在家臥床休息，少量進食；1d前，患者出現(xiàn)意識障礙，被工友發(fā)現(xiàn)后送入急診室。?2.入院查體患者神志不清，經口氣管插管機械通氣；T36.0℃,HR 133次/min,BP 65/37mmHg(用去甲腎上腺素維持),SpO?95%; 雙側瞳孔不等大，左側直徑0.4cm, 右側直徑0.25cm, 光反應存在；頸軟，頸靜脈無充盈，氣管位置居中，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音；HR 133次 /min, 心律齊；腹肌緊張，肝脾肋下未觸及；四肢肌力檢查不配合，肌張力無亢進，病理征未引出。3.輔助檢查(1)頭顱CT 提示：未見異常。?(2)腹部CT 提示：膈下大量游離氣體，腹盆腔積液伴盆腔積血(見圖1和圖2)。 (3)血常規(guī)+C 反應蛋白：白細胞計數(shù)3.6×10?/L, 中性粒細胞百分比90.0%,淋巴細胞百分比 8.6%,紅細胞計數(shù)4.4×1012/L,血紅蛋白142g/L,血小板計數(shù)125×10?/L,C 反應蛋白40mg/L。(4)血氣分析：pH6.75,PaCO?23mmHg,PaO?71mmHg,HCO?-3.0mmol/L,氧飽和度96%。(5)急診生化：K+ 6.20mmol/L,Na+126mmol/L,Cl-149mmol/L, 尿素氮17.3mmol/L, 肌酐149μmol/L。 4.入院診斷及治療① 消化道穿孔，彌漫性腹膜炎，感染性休克；②代謝性酸中毒；③高鉀血癥；④低鈉血癥。?入院后，急診在全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修補術+腹腔沖洗引流術”,術中見胃小彎側約 3.5cm 破口，腹腔內可見約3000mL 褐色膿性液體，術中需要大劑量去甲腎上腺素維持血壓。為進一步診治，帶氣管插管轉入ICU。 (二)入ICU 后的情況1.體格檢查：患者神志不清，急性病容，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，VC 模式，Vt 420mL,FiO?60%,R 15次/min,PEEP 8cmH?O。床邊監(jiān)測：T 35.5℃,HR 144次/min,ABP 78/45mmHg(用大劑量去甲腎上腺素維持),SpO?94% 。雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.15cm,光反應遲鈍。胃腸減壓監(jiān)測有暗紅色液體，胃腸營養(yǎng)管通暢。兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部敷料干燥在位，兩根腹引管通暢在位，左側引出淡血性液體，右側引出咖啡色樣液體。雙下肢無水腫，肢端涼。2.輔助檢查(1)血氣分析：pH7.01,PaCO?60mmHg,PaO?89mmHg,HCO?-15mmol/L,堿剩余-15.8mmol/L, SpO?95%, 血乳酸2.7mmol/L。(2)凝血功能：凝血酶原時間26.3s,國際標準化比值2.30,活化部分凝血活酶時間166.1s,凝血酶時間36.6s,纖維蛋白原0.800g/L,D- 二聚體(手工)1.1mg/L。(3)血常規(guī)+CRP:白細胞計數(shù)3.1×109/L中性粒細胞百分比85.0%,淋巴細胞百分比11.1%, 紅細胞計數(shù)3.5×1012/L, 血紅蛋白110g/L, 血小板計數(shù)44×10?/L,C反應蛋白47mg/L。(4)降鈣素原：>100ng/mL。(5)血生化：谷氨酸氨基轉移酶469U/L, 天門冬氨酸氨基轉移酶2009U/L, 總膽紅素13.90μmol/L,直接膽紅素7.70μmol/L, 間接膽紅素6.20μmol/L, 總蛋白20.9g/L, 白蛋白13.8g/L, 球蛋白7.10g/L, 尿素氮18.5mmol/L,尿酸571μmol/L, 肌酐183μmol/L, 淀粉酶622U/L, 鉀4.67mmol/L,鈉141mmol/L。(6)腹水常規(guī)：透明度渾濁，凝塊無，有核細胞計數(shù)0.29×10?/L, 淋巴細胞百分比61.00%,中性粒細胞百分比39.00%,黏蛋白定性試驗陽性，鏡檢紅細胞2+個/HP,顏色為暗紅色。(7)腹水生化：乳酸脫氫酶1476.60U/L, 葡萄糖6.99mmol/L,C 反應蛋白18.00mg/L, 腺苷脫氨酶13U/L, 淀粉酶1017U/L, 氯114.30mmol/L,總蛋白15g/L。(8)床邊胸片：雙肺少許滲出(圖見3) 3.入科診斷①胃穿孔修補術后，彌漫性腹膜炎；②重癥膿毒癥，感染性休克；③呼吸衰竭。 二、病因、病情嚴重程度評估及亟須解決的問題患者診斷明確，考慮胃穿孔后導致彌漫性腹膜炎、膿毒性休克。目前，已在外科行胃穿孔修補及腹腔沖洗引流術。但患者就診延誤，病程長達5d,已出現(xiàn)膿毒性休克才就診，細菌毒素已入血。入科時，APACHEⅡ 評分37分，死亡風險極高，存在死亡三角——代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能異常。目前，亟須解決感染、休克、呼吸衰竭、后續(xù)營養(yǎng)支持等問題。治療的關鍵在于進一步感染控制、液體復蘇、抗休克、多器官功能不全綜合征預防及集束化治療等。 三、診治經過及思路(一)呼吸衰竭處理采用肺保護策略，初始潮氣量為6mL/kg,平臺壓30mmHg 以下，調整 PEEP 防止肺泡塌陷，維持經皮氧飽和度在92%以上。其后，根據病情調整。如有嚴重急性呼吸窘迫綜合征，則需調整潮氣量、 PEEP 等參數(shù)或模式。同時予以芬太尼+咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，并制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，CPOT 評分0~1 分，RASS 評分-2～0分。(二)血流動力學監(jiān)測治療和液體復蘇入科后第1小時，予以林格液1000mL 擴容，觀察容量反應性，繼續(xù)用去甲腎上腺素維持血壓，使 MAP>65mmHg。同時，監(jiān)測ABP、CVP、ScvO?、血乳酸水平等，測得CVP8cmH?O,血乳酸2.2mmol/L,ScvO?70%,但患者尿量仍少，去甲腎上腺素劑量仍較大。故繼續(xù)予以林格液補液，同時加用白蛋白擴容，并輸注血漿改善凝血功能，使3h內液體量>30mL/kg,并行PiCCO 監(jiān)測血流動力學。PiCCO提示：CI 3.53L/(min·m2),SVI27mL/m2,GEDI636mL/m2,ITB795mL/m2,ELWI6mL/kg,SVRI1485dyn·s/(cm?×m2),CVP11cmH?O,提示容量不足，心功能尚可，血管外肺水指數(shù)正常，還有補液空間，故繼續(xù)予以補液。同時繼續(xù)使用去甲腎上腺素。入科后24h,液體入量8125mL, 尿量2500mL。此時，去甲腎上腺素劑量較前下降；血乳酸水平為2.2mmol/L, 未降至正常范圍。次日PiCCO監(jiān)測提示：CI5.28L/(min·m2),SVI35mL/m2,GEDI724mL/m2,ITBI905mL/m2,ELWI9mL/kg,SVRI1520dyn·s/(cm?·m2),CVP10cmH?O,提示心功能正常，容量基本夠，肺水指數(shù)略高，予以適當補液，減慢速度。同時予以利尿處理，觀察利尿后血壓及去甲腎上腺素劑量情況。第3天，患者血乳酸水平降至正常，用小劑量去甲腎上腺素維持血壓。PiCCO監(jiān)測：CI4.15L/(min·m2).SVI47mL/m2,GEDI951mL/m2,ITBI 1189mL/m2,ELWI 5mL/kg,SVRI1665dyn·s/(cm?m2),CVP8cmH?O,提示容量負荷較前糾正，血管外肺水減少。第4天，患者停用血管活性藥物。(三)控制感染的治療在發(fā)現(xiàn)感染原因后，一旦有手術指征，應立即手術。根據手術情況，考慮腹膜炎，為胃穿孔后感染引起。在使用抗生素之前，留取血培養(yǎng)(兩個部位需氧與厭氧培養(yǎng)),并留取感染部位培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)。入科后1h內，予以亞胺培南/西司他丁+利奈唑胺聯(lián)合抗感染；患者11月17日和18日血培養(yǎng)未見細菌生長；11月17日和22日腹水培養(yǎng)見克柔假絲酵母菌；11月26日和12月1日腹水培養(yǎng)未見細菌生長。故培養(yǎng)結果出來后停用利奈唑胺，并加用卡泊芬凈抗真菌治療。病情好轉后，予以降階梯治療，改用頭孢哌酮舒巴坦治療，停用抗真菌藥物至出院。 四)血糖控制患者有應激性高血糖，在兩次血糖水平>180mg/dL 時，啟用短效胰島素治療，血糖上限 180mg/dL 并每1~2小時對血糖進行監(jiān)測，直到血糖水平以及胰島素劑量穩(wěn)定，然后改為每4小時對血糖進行監(jiān)測。(五)營養(yǎng)支持該患者發(fā)生胃穿孔，于術中留置鼻腸管。在血流動力學相對穩(wěn)定后，48h予以百普力滋養(yǎng)性營養(yǎng)。隨后，根據患者的耐受性，增加腸內營養(yǎng)的量。(六)其他治療其他治療包括應激性潰瘍預后、深靜脈血栓防治、水電解質酸堿平衡維持及中醫(yī)藥治療等。(七)疾病轉歸患者人科后第4天，停用血管活性藥物；第5天，脫機拔管；第7天，能順利進行腸內營養(yǎng)并逐步達到目標熱量；第8天，轉普通病房；第21天后，出院休養(yǎng)。 四、病例剖析(一)病例層面的剖析：該患者為中老年男性，既往無明顯基礎疾病，有重物擠壓病史；就診時有意識障礙、氣促、尿少、心率快，需用大劑量血管活性藥物維持血壓；低體溫。需查找出現(xiàn)一系列癥狀的原因。患者腹部CT 檢查提示膈下大量游離氣體、盆腔積液伴盆腔積血。血常規(guī)提示白細胞計數(shù)偏低，且以中性粒細胞為主，C 反應蛋白高，qSOFA 評分大于2分，考慮有感染，患者合并呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、凝血功能異常、腎功能異常、嚴重水電解質酸堿失衡等多器官受損表現(xiàn)，且需要血管活性藥物維持MAP>65mmHg, 血乳酸水平>2mmol/L 。故患者消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、膿毒性休克診斷明確。術中探查發(fā)現(xiàn)，胃小彎側有約3.5cm 破口，腹腔內可見約3000mL 褐色膿性液體。故患者診斷更加明確，不僅找到感染病灶為胃穿孔引起感染所致，而且及時控制感染源，清除膿性壞死物質及沖洗引流。對患者，術中明確感染原因，并清除了壞死組織，控制了感染源，給予沖洗引流。另一個重要操是在術中留置了胃腸營養(yǎng)管，為早期開放腸內營養(yǎng)提供了可靠的途徑。進入ICU 后，1 h內進行廣譜抗生素經驗性治療，并根據胃腸道細菌分布情況，予以廣覆蓋，包括革蘭陰性桿菌、陽性球菌、厭氧菌等。該患者初期使用亞胺培南/西司他丁鈉及利奈唑胺；5d 后，腹水培養(yǎng)結果提示克柔假絲酵母菌，故及時調整抗感染方案，停用抗陽性菌治療，改用棘白菌素類卡泊芬凈抗真菌聯(lián)合治療。臨床遇到腹部手術、發(fā)病時間長的患者，在初始抗生素治療的同時還要考慮念珠菌屬感染的可能性。對膿毒性休克患者的早期復蘇及液體管理也非常重要。在此患者補液過程中，選擇了多種參數(shù)進行容量管理，避免了盲目補液及液體過負荷造成的不利影響。其他治療還包括合理的機械通氣策略、營養(yǎng)支持治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、血糖管理、應激性潰瘍的預防及深靜脈血栓預防等。 (二)疾病層面的剖析：?消化道穿孔易發(fā)生膿毒性休克。與其他原因引起的膿毒性休克一樣，其發(fā)病機制尚未完全闡明，由感染細菌所產生的細菌毒素可促發(fā)復雜的免疫反應，除內毒素(革蘭陰性腸桿菌細胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質，包括腫瘤壞死因子、白三烯、脂氧合酶、組胺、緩激肽、5-羥色胺和白細胞介素-2等。最初的變化為動脈和小動脈擴張，周圍動脈阻力下降，心排血量正常或增加。當心率加快時，射血分數(shù)可能下降，心排血量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排血量增加，但血液流入毛細血管進行交換的功能受損，氧的供應和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受影響，進而引起一個或多個臟器衰竭。因此，早期對全身性感染的篩查、識別和治療尤為重要。對急性腹膜炎所致膿毒癥的治療，與大多數(shù)膿毒癥一樣，需要從以下幾個方面進行。 1.早期復蘇:早期復蘇包括3h 內、6h 內集束化治療，具體包括乳酸濃度測定(乳酸水平≥4mmol/L), 在使用抗生素前進行血培養(yǎng)，使用廣譜抗生素，如有低血壓或乳酸水平>4mmol/L, 立即予以液體復蘇，首選晶體液。當液體量大時，可用白蛋白擴容。不建議用羥乙基淀粉。當復蘇效果差時，應給予升壓藥物。監(jiān)測CVP、ScvO2,、乳酸指標，結合補液試驗、下肢被動抬高試驗、血流動力學指標、床邊超聲等進行動態(tài)評估。在血管活性藥物的選擇方面，首選去甲腎上腺素。如劑量過大，可以加用血管加壓素或者腎上腺素，以降低去甲腎上腺素的劑量。若在經過充分的液體負荷以及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)的低灌注，則可使用多巴酚丁胺。若無法達到血流動力學穩(wěn)定，則可靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d。2.感染源控制感染部位特異性的快速診斷，確定對感染部位是否有可以進行感染源控制的措施，尤其是膿腫引流，受感染壞死組織清創(chuàng)，去除潛在感染的裝置，并最終控制持續(xù)微生物感染的來源。感染灶包括腹腔膿腫，胃腸道穿孔，腸缺血或腸扭轉，膽管炎，膽囊炎，腎盂腎炎伴有梗阻或膿腫，壞死性軟組織感染，其他深間隙感染(如膿胸或膿毒癥關節(jié)炎)和植入裝置感染。對該病例，及時找到了感染源，清除了膿性壞死物，為進一步治療打好了基礎。在感染治療上，應在1h 內靜脈使用抗生素，經驗性使用一種或者幾種廣譜抗生素進行治療，以期覆蓋所有可能的病原體(包括細菌以及潛在的真菌或者病毒)。一旦微生物可以確認，且藥敏試驗結果明確和(或)臨床癥狀體征改善充分，就需要將經驗性抗生素治療轉為窄譜抗生素治療。抗生素的使用劑量應該基于目前公認的藥效學/藥代動力學原則以及每種藥物的特性予以最優(yōu)化，療程為7～10d。對于臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關性菌血癥，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥),可予以長療程。每日評估，降階梯使用抗生素治療。 3.臟器功能支持在患者發(fā)生多臟器功能不全、衰竭時，對臟器功能的支持也是不可缺少的治療。機械通氣策略宜采用肺保護策略，初始潮氣量為6mL/kg。PaO?/FiO? <150, 可使用俯臥位通氣。床頭抬高30°~45°,以減少反流誤吸，防止VAP 的發(fā)生，并制定脫機方案。當患者出現(xiàn)急性腎損傷時，建議采用CRRT 或者間斷性 RRT 。在血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者中，我們建議采用CRRT 對液體平衡進行管理。膿毒癥患者常出現(xiàn)應激性高血糖，基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖水平>180mg/dL 時，啟用胰島素治療，目標是血糖上限水平≤180mg/dL, 每1~2小時對血糖進行監(jiān)測，直到血糖水平以及胰島素劑量已經穩(wěn)定；然后改為每4小時對血糖進行監(jiān)測。為預防應激性潰瘍，可以使用PPI 或者H2RA。4.VTE 防治對膿毒癥患者還需防治VTE, 評估VTE發(fā)生的風險(包括出血風險)。如無出血禁忌，則可使用低分子量肝素鈉；若存在禁忌，則使用機械性VTE預防。5.營養(yǎng)支持對于耐受腸內營養(yǎng)的患者，早期啟動腸內營養(yǎng)，早期啟動滋養(yǎng)/低熱量腸內營養(yǎng)，隨后需要根據患者的耐受性，增加腸內營養(yǎng)的量，不建議常規(guī)檢測胃殘余量。但是對于喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風險的患者，建議監(jiān)測胃殘余量，留置幽門后喂養(yǎng)管，不推薦用w-3 脂肪酸加強免疫，不建議補硒，不使用精氨酸，不使用谷氨酰胺。 五、經驗教訓總結：胃腸穿孔是外科常見的急腹癥。腹部外傷是引起胃腸穿孔的常見原因。對于閉合性腹部外傷導致的胃腸穿孔，部分患者的早期臨床癥狀不典型，搶救必須爭分奪秒，一旦發(fā)生感染性休克，就會對患者的生命造成極其嚴重的威脅，易導致死亡。患者以“食欲缺乏”入院，腹部體征不明顯，但休克明顯，血紅蛋白水平下降不明顯，白細胞計數(shù)偏低，C 反應蛋白水平高。追問病史得知患者有腹部擠壓病史。因此，及時行腹部CT 檢查明確診斷尤為重要。患者腹部CT 提示存在消化道穿孔，當即行剖腹探查術。不能因為需大劑量血管活性藥物而延誤治療。入ICU 后，予以血流動力學監(jiān)測、早期液體復蘇、液體管理、抗感染、引流、機械通氣、營養(yǎng)支持、臟器保護等治療，患者病情逐漸恢復。

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重癥醫(yī)學規(guī)范、流程、實踐 【重癥病例分享】 胃穿孔致膿毒性休克

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