重癥病例分享：腸源性膿毒性休克急性腸梗阻、穿孔合并彌漫性腹膜炎

美友

人生與醫(yī)生的思考：人生意外突如其來(lái)疾病不請(qǐng)自來(lái)年老如期而來(lái)面對(duì)突如其來(lái)的意外傷害：（重大車禍、不慎摔傷、跌傷、墜落傷、服毒、自殺等）不請(qǐng)自來(lái)的形形色色的各種疾病如其而來(lái)的老年病、臟器功能退化障礙甚至衰竭。醫(yī)生：必須擔(dān)當(dāng)治疾除痛，救死扶傷的職責(zé)。這就需要醫(yī)生：打鐵必先自身硬！！！醫(yī)生必須嚴(yán)格要求自己，努力學(xué)習(xí)，掌握好專業(yè)技術(shù)本領(lǐng)。 腸源性膿毒癥是臨床當(dāng)中最兇險(xiǎn)、最隱惹、最復(fù)雜、最困難、進(jìn)展最快、最易引起糾紛的疾病。其搶救必須爭(zhēng)分奪秒，快速識(shí)別、診斷、快速處理，遵循bundle流程。重癥病例分享：腸源性膿毒性休克?急性腸梗阻、穿孔合并彌漫性腹膜炎重癥病例分享：急性腸梗阻、穿孔合并彌漫性腹膜炎 差點(diǎn)要了命的“花花腸子” ● 病例概要 ●秋天的一個(gè)周末，急診科診室門口推進(jìn)來(lái)一輛車，兩位中年女子一臉慌張跟在旁邊，一看到醫(yī)生就喊：“醫(yī)生醫(yī)生，快救救我爸爸！”當(dāng)值的急診外科醫(yī)生立即來(lái)到患者身邊，看到老年男性患者滿頭大汗，眉頭緊皺，雙手捂著肚子，雙腿屈起。120急救人員快速向醫(yī)生匯報(bào)：“65歲男性，腹痛3天，意識(shí)模糊半小時(shí)，心率148次/分，血壓79/32mmHg，SpO2 88%，初步診斷腹腔感染。” 住院醫(yī)生快速進(jìn)行體格檢查并向上級(jí)匯報(bào)：痛苦面容；腹明顯膨隆，腹肌明顯緊張，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+），聽(tīng)不到腸鳴音。護(hù)士迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑開(kāi)始補(bǔ)液。此時(shí)醫(yī)生再詳細(xì)了解發(fā)病的經(jīng)過(guò)：約半個(gè)月來(lái)反復(fù)有腹痛、腹脹，也去社區(qū)診所開(kāi)過(guò)助消化的藥物來(lái)吃，最近三天腹脹、腹痛明顯加重，早上嘔吐一次。今天晚上家屬過(guò)去看望時(shí)發(fā)現(xiàn)老人倒在床下，馬上叫了救護(hù)車送過(guò)來(lái)醫(yī)院。5年前因外傷做過(guò)腸修補(bǔ)手術(shù)（具體不詳）。 值班醫(yī)師思考：腹痛的鑒別診斷包括腹腔內(nèi)疾病和非腹腔內(nèi)疾病，能引起這么嚴(yán)重的休克，非腹腔內(nèi)疾病暫不考慮；腹腔內(nèi)疾病要考慮腸穿孔、腸梗阻、胰腺炎、膽管炎、結(jié)石等。患者既往有手術(shù)史，有嘔吐，這幾天還沒(méi)大便，腸梗阻可能性大。完善腹部平片，抽血查血常規(guī)、 PCT、血?dú)狻⑸笜?biāo)、肝酶指標(biāo)、胰酶以及凝血功能。 床邊腹部平片：腸管明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面，考慮低位性腸梗阻（圖1）。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比90.4%，PCT 12.4ng/mL。血?dú)夥治黾半娊橘|(zhì)：pH 7.26，PaO2 87mmHg，PaCO2 30mmHg，Lac 4.5mmol/L，Na+ 130mmol/L，K+ 3.3mmol/L。腹腔壓力14mmHg。普外科醫(yī)生會(huì)診后認(rèn)為暫時(shí)沒(méi)有手術(shù)指征，建議保守治療。考慮患者存在腹腔來(lái)源的感染合并感染性休克，收住ICU搶救治療。 問(wèn)題 1 考慮患者初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？?●答：根據(jù)患者病史、癥狀體征及相關(guān)檢查，考慮診斷如下： 1. 急性腸梗阻：依據(jù)如下：（1）腹痛、腹脹半月余，加重3日。（2）腹部平片顯示：腸管擴(kuò)張明顯，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面。2. 急性彌漫性腹膜炎：依據(jù)如下：（1）腹痛3日。（2）查體：腹肌緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比90.4%，PCT 12.4ng/mL。（4）影像學(xué)表現(xiàn)：腸管明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面。3. 膿毒癥、感染性休克：依據(jù)如下：（1）患者有明確的感染證據(jù)：存在腹膜炎癥狀與體征，感染指標(biāo)高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比90.4%，PCT12.4ng/mL）。（2）器官功能障礙（SOFA評(píng)分≥2分）：心率快、血壓低、意識(shí)改變。（3）在恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后，仍存在以下 2 項(xiàng)：需要血管活性藥物才能維持 MAP≥65mmHg， Lac≥2mmol/L。 腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。CT增強(qiáng)掃描可判斷有無(wú)胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。7. 膽管結(jié)石、膽管炎：常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史。典型者常有Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。可伴有惡心、嘔吐。急性梗阻性化膿性膽管炎常表現(xiàn)為 Reynolds五聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸，中毒性休克和意識(shí)障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛，或有反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。8. 其他非腹部疾病：包括主動(dòng)脈相關(guān)性疾病及泌尿系統(tǒng)疾病，如患者為女性還需要考慮急性盆腔炎、宮外孕破裂等。 問(wèn)題 3 該患者存在哪些病理生理改變？●答：急性腸梗阻的病理生理改變包括局部和全身兩方面。1. 局部病理生理改變：（1）腸腔積氣、積液：在小腸梗阻的早期（＜12小時(shí)），由于吸收功能降低，水與電解質(zhì)積存在腸腔內(nèi)，24 小時(shí)后不僅有吸收減少，同時(shí)有分泌增加。（2）腸蠕動(dòng)變化：正常時(shí)腸管蠕動(dòng)受到自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸管本身的肌電活動(dòng)和多肽類激素的控制。在發(fā)生腸梗阻時(shí)，各種刺激增強(qiáng)而使腸管活動(dòng)增加。高位腸梗阻時(shí)頻率較快，每3～5分鐘即可有1次；低位腸梗阻間隔時(shí)間較長(zhǎng)，可10～15分鐘1次。如梗阻長(zhǎng)時(shí)間不解除，腸蠕動(dòng)又可逐漸變?nèi)跎踔料В霈F(xiàn)腸麻痹。（3）腸壁充血水腫、通透性增加：正常小腸腔內(nèi)壓力為2～4mmHg，發(fā)生完全性腸梗阻時(shí)，梗阻近端壓力可增至10～14mmHg，強(qiáng)烈蠕動(dòng)時(shí)可達(dá)30mmHg以上。在腸內(nèi)壓增加時(shí)，腸壁靜脈回流受阻，毛細(xì)血管及淋巴管淤積，引起腸壁充血水腫、液體外滲。同時(shí)由于缺氧，細(xì)胞能量代謝障礙，致使腸壁通透性增加，液體可自腸腔滲透至腹腔。在閉襻型腸梗阻中，腸內(nèi)壓可進(jìn)一步增高，使小動(dòng)脈血流受阻，引起點(diǎn)狀壞死和穿孔。 2. 全身病理生理改變：（1）水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：腸梗阻時(shí)，吸收功能發(fā)生障礙，胃腸道分泌的液體不能被吸收回流到全身循環(huán)系統(tǒng)而積存在腸腔內(nèi)；同時(shí)，腸壁繼續(xù)有液體向腸腔內(nèi)滲出，導(dǎo)致了體液在第三間隙的丟失。如為高位小腸梗阻，患者易出現(xiàn)大量嘔吐，更易出現(xiàn)脫水。膽汁及腸液均為堿性，伴隨體液損失的 Na+ 、K+ 較Cl- 多，同時(shí)組織灌注不良導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增多，因此，腸梗阻的患者易并發(fā)低鈉血癥、低鉀血癥以及代謝性酸中毒。但在高位小腸梗阻時(shí)，胃液的喪失多于小腸液，則有可能出現(xiàn)代謝性堿中毒。K+ 的丟失可引起腸壁肌張力減退，引起腸腔膨脹。（2）休克：腸梗阻如未得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煟罅渴⑹щ娊赓|(zhì)可引起低血容量休克。腸梗阻引起腸黏膜屏障功能障礙，腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素移至門靜脈和淋巴系統(tǒng)，繼發(fā)腹腔內(nèi)感染或全身性感染，也可因腸壁壞死、穿孔引起腹膜炎與感染性休克。在絞窄性腸梗阻時(shí)，靜脈回流障礙先于動(dòng)脈阻斷，導(dǎo)致動(dòng)脈血仍不斷流向腸壁、腸腔，因存在血流障礙而迅速發(fā)生腸壞死，出現(xiàn)感染和低血容量休克。（3）膿毒癥：腸梗阻時(shí)，腸內(nèi)容物淤積，細(xì)菌繁殖，因而產(chǎn)生大量毒素，可直接透過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔，致使腸內(nèi)細(xì)菌移位引起腹腔內(nèi)感染與膿毒癥，在低位腸梗阻或結(jié)腸腸梗阻時(shí)更明顯。由于腸腔內(nèi)有較多的細(xì)菌，在梗阻未解除時(shí)，因靜脈反流有障礙，腸內(nèi)毒素被吸收較少，但一旦梗阻被解除，血液循環(huán)恢復(fù)，毒素會(huì)被大量吸收而出現(xiàn)感染性休克。（4）呼吸和心臟功能障礙：腸腔膨脹時(shí)腹壓增高，膈肌上升，腹式呼吸減弱，可影響肺內(nèi)氣體交換。同時(shí)，血容量不足、下腔靜脈受壓而下肢靜脈血回流量減少，均可使心輸出量減少。腹腔內(nèi)壓力＞20mmHg 時(shí)，可產(chǎn)生系列腹腔間室綜合征（ACS），累及心、肺、腎與循環(huán)系統(tǒng)。該患者存在腸梗阻、腹腔感染、感染性休克，幾乎涵蓋了所有腸梗阻的病理生理學(xué)變化。 問(wèn)題 4 該患者需要立即啟動(dòng)的抗休克治療措施是什么？?●答：目前患者為膿毒癥合并感染性休克，最重要的處理為抗休克治療，2018年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南中更新的原則如下：（1）監(jiān)測(cè)血Lac水平，如初始Lac＞2mmol/L重復(fù)檢測(cè)。（2）給藥前獲取血培養(yǎng)。（3）給予廣譜抗菌藥物。（4）當(dāng)?shù)脱獕夯騆ac≥4mmol/L時(shí)，快速給予30mL/kg晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。（5）如患者在液體復(fù)蘇時(shí)或液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，給予血管升壓藥以維持 MAP≥65mmHg。 問(wèn)題 5 如何針對(duì)該患者進(jìn)行容量評(píng)估？●答：1. 一般臨床監(jiān)測(cè)：包括意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率、尿量。休克患者表現(xiàn)為血壓正常或降低，心率快，肢端濕冷，嚴(yán)重可見(jiàn)皮膚花斑樣改變，尿少，神志淡漠或者煩躁。傳統(tǒng)指標(biāo)在休克的診斷和治療中有一定的指導(dǎo)意義，但是僅僅依靠這些指標(biāo)指導(dǎo)治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這些指標(biāo)往往不能敏感地反映早期的休克、不能鑒別休克的類型。2.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心輸出量、體循環(huán)阻力（SVR）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓以及全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）。3. 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：每搏量變異度（SVV）、脈搏壓變異度（PPV）、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLRT）均是功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可以評(píng)估液體復(fù)蘇過(guò)程中對(duì)容量的反應(yīng)性。通常，SVV或PPV≥10%提示容量反應(yīng)性好，繼續(xù)擴(kuò)容能夠增加心輸出量和血壓。PLRT抬高下肢45°可起到類似自體輸血150～300mL的作用，若SV或心輸出量增加15%表示容量反應(yīng)性好。SVV或PPV的測(cè)量受自主呼吸和心律失常的影響，而PLRT則不受自主呼吸和心律失常的影響。4. 組織灌注的監(jiān)測(cè) ：全身灌注指標(biāo) ［血乳酸、乳酸清除率、BE、靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值（Pcv-aCO2）］以及局部組織灌注指標(biāo)（胃黏膜pH、胃腸黏膜PCO2）均可以反映組織灌注情況，可以提示休克的程度，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。5. 氧代謝監(jiān)測(cè)：包括氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、SvO2/ScvO2。SvO2/ScvO2 反映DO2 和VO2 的平衡，是評(píng)估全身氧代謝狀況的較好指標(biāo)。當(dāng)DO2 不能滿足組織氧需要時(shí)，SvO2下降。6. 超聲監(jiān)測(cè)：對(duì)休克患者，超聲檢查可準(zhǔn)確迅速判斷低血壓的原因，確定治療方向。常用指標(biāo)包括測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑及變異度、左室舒張末面積大小等判斷是否存在低血容量休克；通過(guò)評(píng)價(jià)右室功能、左室收縮舒張功能判斷是否存在心源性休克；通過(guò)評(píng)價(jià)股靜脈血栓、右心室大小、室間隔運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈壓及心包積液等判斷是否存在梗阻性休克。 根據(jù)以上原則，該患者的CVP測(cè)量結(jié)果為5mmHg，進(jìn)行PLRT，結(jié)果顯示陽(yáng)性。超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈（IVC）直徑0.7cm，變異度55%（圖2），均提示容量嚴(yán)重不足。可給予乳酸鈉林格液30mL/（kg·h）進(jìn)行液體治療。進(jìn)一步放置微截流血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：SV 40mL，心輸出量5.4L/min，CVP 8mmHg，SVRI 614dyn·m2·s/cm5。2小時(shí)后患者心率132次/分，血壓 82/46mmHg，CVP 10mmHg，Lac 2.9mmol/L。 問(wèn)題 6 應(yīng)該使用血管活性藥嗎？●答：根據(jù)2018年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南，感染性休克常用的血管活性藥物包括去甲腎上腺素與多巴胺、腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。（1）推薦去甲腎上腺素為首選的血管活性藥物。（2）目標(biāo) MAP值為65mmHg，還可加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）或者腎上腺素以降低去甲腎上腺素劑量。（3）對(duì)某些低危快速型心律失常、絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者，多巴胺可替代去甲腎上腺素。（4）不推薦低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)。（5）經(jīng)充分液體負(fù)荷及升壓藥物后，仍然存在持續(xù)低灌注的患者，建議使用多巴酚丁胺。該患者液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注狀態(tài)，且外周血管阻力指數(shù)低，因此給予去甲腎上腺素30μg/min，血壓可升至98/56mmHg。 問(wèn)題 7 如何制訂該患者的抗感染方案？?●答：2017年美國(guó)外科協(xié)會(huì)（SIS）《腹腔內(nèi)感染的管理》指南中針對(duì)腹腔感染的抗感染治療流程如下：1. 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（1）利用表型因素和生理因素評(píng)估腹腔感染者治療失敗和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，包括：膿毒癥或感染性休克的體征、年齡和患者合并疾病；腹部感染的范圍與初始感染源得到控制的程度；是否存在耐藥性或機(jī)會(huì)性病原體以及感染持續(xù)的時(shí)間。（2）根據(jù)以上評(píng)估將患者分為治療失敗或死亡的較低風(fēng)險(xiǎn)者或較高風(fēng)險(xiǎn)者，并歸類為社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染（CA-IAI）或包括術(shù)后感染在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性腹腔內(nèi)感染（HA-IAI），用以制訂感染控制策略和給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。（3）高危患者：達(dá)到膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的IAI患者，APACHE Ⅱ≥10分患者，存在至少兩項(xiàng)預(yù)示不良結(jié)局的生理/表型風(fēng)險(xiǎn)因素者、具有彌漫性腹膜炎者、感染源控制延遲或不足者，應(yīng)將其視作高危患者。（4）識(shí)別耐藥菌感染潛在風(fēng)險(xiǎn)者：既往90日內(nèi)至少住院治療48小時(shí)者；既往30日內(nèi)在護(hù)理機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)期看護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)居住者；既往30日內(nèi)接受過(guò)靜脈給藥治療、傷口處理或腎臟移植者；既往90日內(nèi)已接受數(shù)日的廣譜抗菌藥物治療者；發(fā)生術(shù)后感染者；已知存在耐藥病原體定植或感染者。2. 抗感染方案推薦：（1）對(duì)于CA-IAI低危成人患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇推薦如下。1）首選方案：厄他培南、頭孢噻肟+甲硝唑、頭孢曲松+甲硝唑。2）替代方案：頭孢呋辛+甲硝唑或者頭孢哌酮/舒巴坦。3）對(duì)β-內(nèi)酰胺藥物嚴(yán)重過(guò)敏者：環(huán)丙沙星+甲硝唑，莫西沙星。4）如只能使用喹諾酮，且無(wú)其他喹諾酮可及，可選擇左氧氟沙星+甲硝唑。（2）對(duì)于CA-IAI高危成人患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇推薦如下：1）經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥，確保覆蓋較不常見(jiàn)的革蘭陰性病原體。2）使用哌拉西林他唑巴坦、多尼培南、亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟+甲硝唑作為較高危患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療首選藥。頭孢他啶+甲硝唑作為這類患者的替代方案。氨曲南+甲硝唑+萬(wàn)古霉素作為對(duì)β-內(nèi)酰胺藥有嚴(yán)重反應(yīng)的高危患者用藥。對(duì)于較高危患者，不要在β-內(nèi)酰胺藥方案中輔助添加氨基糖苷或氟喹諾酮用作經(jīng)驗(yàn)治療。3）對(duì)于較高危患者，若沒(méi)有正在接受哌拉西林他唑巴坦或亞胺培南西司他丁治療，考慮添加萬(wàn)古霉素用于抗腸球菌經(jīng)驗(yàn)治療。4）較高危患者不常規(guī)使用抗真菌藥經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)于上消化道感染源的危重癥患者，考慮使用抗真菌藥經(jīng)驗(yàn)治療。（3）HA-IAI經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案。1）首選方案：哌拉西林他唑巴坦、多尼培南、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟+甲硝唑。2）替代方案：頭孢他啶+甲硝唑、氨曲南+萬(wàn)古霉素+甲硝唑（β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏）。該患者存在彌漫性腹膜炎，符合膿毒癥、感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)評(píng)估為高危CA-IAI患者。經(jīng)驗(yàn)性選擇哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療。 ● 入ICU3小時(shí) ●液體治療3小時(shí)后，患者心率113次/分，血壓103/45mmHg，去甲腎上腺素劑量較前有所降低，18μg/min。看起來(lái)病情似乎穩(wěn)定了，但2小時(shí)后患者心率逐漸升高到157次/分，血壓下降，予積極補(bǔ)液治療，去甲腎上腺素加到48μg/min，尿量減少至15mL/h。腸梗阻合并腹腔感染，經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇、抗休克、抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，循環(huán)應(yīng)該好轉(zhuǎn)，怎么會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重了呢？病情有變化，需要再找原因。再次對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的查體：板狀腹，壓痛及反跳痛比剛?cè)隝CU時(shí)明顯加重。測(cè)量腹腔壓力18mmHg。馬上復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：pH7.21，Lac5.3mmol/L。 問(wèn)題 8 經(jīng)過(guò)積極的抗休克、抗感染治療，患者病情仍進(jìn)行性加重，此時(shí)應(yīng)考慮哪些問(wèn)題，如何調(diào)整治療方案？?●答：再次評(píng)估患者，繼續(xù)抗休克治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。同時(shí)再次篩查病因，排查休克加重的原因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。 值班醫(yī)生囑立即查腹部CT，提示消化道穿孔（圖3）。 ● 入ICU8小時(shí) ●手術(shù)指征明確，將患者送到手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行了近6小時(shí)。術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生向ICU值班醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)中情況交班：“乙狀結(jié)腸粘連扭轉(zhuǎn)后缺血壞死、穿孔，術(shù)中可見(jiàn)糞水污染腹腔，做了橫結(jié)腸造瘺，腹腔沖洗、引流。”麻醉醫(yī)生交班：“手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中輸液2000mL，出血100mL，血壓還需用去甲腎上腺素維持，術(shù)中尿量180mL。”ICU 值班醫(yī)生再次對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的查體：心率113次/分，血壓123/58mmHg；麻醉未醒狀態(tài)；雙肺呼吸音粗，肺底少量濕啰音；腹肌略緊張。 問(wèn)題 9 如何做患者的微生物學(xué)評(píng)估？●答：根據(jù)2016年SIS指南對(duì)微生物學(xué)評(píng)估的建議如下：（1）對(duì)于CA-IAI較低危患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行腹水培養(yǎng)指導(dǎo)抗微生物治療。（2）對(duì)CA-IAI和 HA-IAI較高危患者，應(yīng)對(duì)腹水或感染組織進(jìn)行培養(yǎng)，以發(fā)現(xiàn)可能的耐藥或機(jī)會(huì)性病原體。（3）對(duì)于所有IAI患者，如果感染源控制足夠，出于流行病學(xué)目的可考慮進(jìn)行培養(yǎng)，以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療。此患者病灶為下消化道穿孔，且術(shù)中見(jiàn)腹腔污染嚴(yán)重，評(píng)估為CA-IAI高危風(fēng)險(xiǎn)患者，因此應(yīng)留取腹腔引流液培養(yǎng)。手術(shù)解除腸梗阻、清除腹腔污染物，感染源已得到控制。術(shù)前已使用哌拉西林/他唑巴坦抗感染，可繼續(xù)使用 哌拉西林/他唑巴坦抗感染，可繼續(xù)使用。?● 入ICU16小時(shí) ●值班醫(yī)生再次來(lái)到患者床邊檢查：暫停鎮(zhèn)靜劑后呼喚患者可見(jiàn)其睜眼點(diǎn)頭，心率105次/分，MAP 70mmHg，去甲腎上腺素已減至12μg/min；呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)iO2 40%，SpO2 98%；雙肺呼吸音粗，下肺未聞及濕啰音；腹肌略緊張，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音未聞及。腹腔壓力12mmHg。手術(shù)后尿量：50～100mL/h。早上復(fù)查的檢驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.7×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比88.4%，PCT 4.7ng/mL；pH 7.37，PaO2 134mmHg，PaCO2 38mmHg，Lac 2.1mmol/L。 問(wèn)題 10 患者是否應(yīng)該開(kāi)始給予營(yíng)養(yǎng)？營(yíng)養(yǎng)方式應(yīng)如何選擇？●答：營(yíng)養(yǎng)方式分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)兩種類型。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。《2017ESICM 臨床實(shí)踐指南：危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）定義為患者住院后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（1）在成人危重癥患者中，建議使用EEN，而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)或者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）以下疾病均應(yīng)考慮EEN：急性重癥胰腺炎、消化道手術(shù)術(shù)后、外傷性腦損傷、腹部創(chuàng)傷、脊髓損傷、卒中（缺血性或出血性）、腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后、腹腔開(kāi)放性外傷、急性肝衰竭、無(wú)腸鳴音（啟用EEN無(wú)須存在腸鳴音，除非懷疑腸缺血或腸梗阻）、腹瀉、腹腔高壓（無(wú)腹腔間隔室綜合征的腹腔高壓患者使用EEN，但是如果腹腔內(nèi)壓隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用而繼續(xù)上升，則考慮暫時(shí)減少喂養(yǎng)劑量或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、低溫治療（對(duì)于接受低溫治療的患者啟動(dòng)低劑量EEN，復(fù)溫后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量）、俯臥位通氣治療、ECMO治療。（3）以下情況可考慮延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（DEN）。1）若為控制休克且血流動(dòng)力學(xué)和組織灌流目標(biāo)未達(dá)到，推薦使用 DEN，但是一旦休克得到控制，就開(kāi)始使用低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2）未控制的低氧血癥與酸中毒：建議對(duì)未控制的威脅生命的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒患者延遲開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是對(duì)不威脅生命的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒患者建議使用EEN。3）活動(dòng)性上消化道出血：建議對(duì)活動(dòng)性上消化道出血患者使用DEN，當(dāng)出血已經(jīng)停止且無(wú)再出血征象時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4）胃殘留量（GRV）＞500mL/6h：建議對(duì)GRV＞500mL/6h的患者延遲喂養(yǎng)。5）腸缺血與腸梗阻：建議對(duì)明顯腸缺血與腸梗阻的患者延遲喂養(yǎng)。6）腹腔間隔室綜合征：建議對(duì)腹腔間隔室綜合征患者使用DEN。7）無(wú)遠(yuǎn)端喂養(yǎng)通道的高流量腸瘺：建議對(duì)無(wú)法獲得可靠的瘺口遠(yuǎn)端喂養(yǎng)途徑的高流量腸瘺患者使用DEN。該患者為消化道術(shù)后，盡管沒(méi)有腸鳴音，但是已經(jīng)解除消化道梗阻；休克通過(guò)輸液和血管活性藥物治療得到控制；沒(méi)有未控制的低氧血癥與酸中毒；無(wú)腹腔間隔室綜合征，因此可以開(kāi)始EEN。 ● 入ICU36小時(shí) ●“醫(yī)生你快來(lái)看看，大叔凌晨5點(diǎn)開(kāi)始發(fā)脾氣，非要回家，說(shuō)待在咱們這兒總有人打他。現(xiàn)在正發(fā)脾氣要扯掉自己的胃管呢。”護(hù)士急匆匆地跑來(lái)醫(yī)生辦公室找到管床醫(yī)生，“這是怎么回事？剛才不是好好的嗎？昨天家屬看望時(shí)他很高興，答應(yīng)家里人好好養(yǎng)病，盡快轉(zhuǎn)出ICU呢。” 管床醫(yī)生匆匆走至床邊，只見(jiàn)大叔怒氣沖沖地朝著一個(gè)新來(lái)的小護(hù)士發(fā)脾氣：“你們?yōu)槭裁匆盐依ζ饋?lái)？現(xiàn)在全國(guó)都在通緝我，他們?cè)┩魑彝盗藮|西，我沒(méi)偷。你們?cè)┩魑遥銈儾灰盐谊P(guān)起來(lái)！我兒子呢？我兒子是不是也被你們關(guān)起來(lái)了？”大叔更加憤怒。問(wèn)題 12 如何評(píng)估患者是否存在譫妄？●答：譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU 譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法”（CAM-ICU）。 CAM-ICU（表1）主要包含以下幾個(gè)方面：患者出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。該患者存在精神狀態(tài)的改變（躁動(dòng)），同時(shí)存在思維無(wú)序，因此可診斷為譫妄。 問(wèn)題 13 如何預(yù)防和治療譫妄？●答：ICU患者譫妄發(fā)生與疾病及治療等因素均相關(guān)，必須重視譫妄的預(yù)防，國(guó)內(nèi)外指南均推薦采用非藥物性措施，如改善睡眠、減少物理約束、早期活動(dòng)等。伴有躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給予藥物以控制癥狀，防止意外發(fā)生。常用治療譫妄的藥物如下：1. 非典型抗精神病藥：奧氮平、阿立哌唑、利他林，可縮短譫妄的發(fā)作時(shí)間。2. 右美托咪定：有研究證實(shí)右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生率。3. 苯二氮?藥物：酒精戒斷或苯二氮?藥物撤藥的患者可使用。4. 氟哌啶醇：臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的患者需給予負(fù)荷劑量，可以快速起效。副作用為錐體外系癥狀（EPS），還可引起劑量相關(guān)的 QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的患者更易出現(xiàn)此類副作用。 主管醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑予右美托咪啶靜脈泵注，隨著藥物緩緩輸入，患者慢慢地安靜下來(lái)。這時(shí)醫(yī)生讓護(hù)士打開(kāi)可視對(duì)講機(jī)，讓患者和家屬對(duì)話，患者情緒逐漸穩(wěn)定，配合護(hù)士進(jìn)行床上活動(dòng)。患者病情逐漸穩(wěn)定，呼吸平順，血壓穩(wěn)定，停用去甲腎上腺素，Lac降至正常，感染指標(biāo)也穩(wěn)步下降。經(jīng)過(guò)專科醫(yī)生查房，轉(zhuǎn)至胃腸外科繼續(xù)專科治療。

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美友

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