20241116傷寒論第三十一課——條文150-153

“油”攝北京

友情提示 本文是對一群小伙伴的中醫經典學習進行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學習。中醫經典博大精深，文中內容僅供參考。請大家科學辯證，理性學習。 音頻版 條文150-153 文字版 @所有人?大家好！一會開始我們《傷寒論》學習的第31次課，繼續太陽病下篇，條文150－153條的學習。150、太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。水漿：包括水、榨取的果汁或流質食物，以及湯液醪醴。還有一種興盛于秦代末年的稱作“漿水”的飲料，呈淡白色，微酸，是用一些蔬菜在沸水里燙過之后，加溫水和酵母發酵而成。口渴里直接舀出飲用，具有消暑解渴的作用。引自吳潛智《縱橫傷寒論》。 水漿不下：水漿都不能下咽，說明患者不能進食了，連湯水類都不能下咽。太陽少陽并病，視具體情況條文中提到可能的治療方法有，針刺大椎、肺俞、肝俞，柴胡桂枝湯或柴胡桂枝干姜湯。見142，146，147條。142、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗。發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門。146、傷寒六七日，發熱、微惡寒、支節煩疼、微嘔、心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。147、傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。太陽少陽并病，不能用汗法，發汗可能譫語，也不能用下法，見142和171條： 142、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗。發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門。171、太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。但是醫生用了下法，誤治。單純的太陽病，下之，可能導致結胸。如條文：131、病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。《辨太陽病脈證并治（下）》 134、太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。 139、太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利也。單純的少陽病，誤用下法，也可能導致結胸。149、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這一條提到太陽少陽并病，誤用下法，也可能導致結胸。結胸的原因是，誤下之后邪氣內陷，如果其人素有痰飲水濕，邪熱入里，與有形的痰濁水濕相結合，就會發生心下滿而硬痛的結胸證。 單一的結胸證如果是心下硬而痛用大陷胸湯，如果手按才痛是用小陷胸湯來進行治療。這一條誤下后，除了結胸外，還有下利不止，水漿不下，其人心煩的癥狀。腹瀉不止，什么都吃不下，心煩。大汗和腹瀉是很容易傷津液的，腹瀉不止，引起虛脫，條文中情況不但結胸，還下利不止（和一般的下利不同），又不能吃東西，是一個危重是病癥。條文沒有給出藥方，我們分析一下： 下之后，太陽少陽癥狀都沒有了，當下癥狀為： 結胸水漿不下：說明胃氣很弱了心煩：煩是煩悶、心煩意亂，是內在情志狀態的反映。有上熱（邪氣內陷郁而生熱）。 下利不止：下利就是腹瀉。這個下利不止是因為誤下后邪氣內陷后引起的，有兩種可能性：第一種可能是部分邪氣和痰水相結形成結胸，一部分熱邪進入腸道，人體從腸道排邪，引起腹瀉。如第139條條文所提到的協熱利。第二種可能是邪氣內陷，形成結胸后一方面是人體能量自動調集去攻這個結胸導致腸道津液虛了，另一方面結胸后導致上下不交通，大腸里的水熱就不能吸收和運化出去，于是淤而生熱。如果沒有到陰證，中焦有痞硬，下焦是下利不止，《傷寒論》161條條文有藥方： 163條條文，太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。因為有表不解，所以加了桂枝成桂枝人參湯，如果沒有表證呢或表已解，對于非陰證的心下痞硬，利下不止，可以參考使用人參湯來治療。150條沒有脈像，有兩種情況： 1、誤治后津液虛到了陰證，那這個下利不止和食不下是太陰病。參見第273條：太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。當下癥狀是太陰病加上一個結胸癥，可以考慮四逆湯合上大陷胸湯。2、誤治后沒有到陰證，當下癥是結胸癥，下利不止，水槳不下，心煩。可以考慮用大陷胸湯合上人參湯。這一條我們完整地解析一下： 太陽少陽并病，應當視具體情況采用針刺大椎、肺俞、肝俞，或服用柴胡桂枝湯或柴胡桂枝干姜湯等方法來治療。但是醫生誤用了攻入的方法來進行治療。因病人素有痰飲水濕，邪熱入里，與有形的痰濁水濕相結合，形成了心下滿而硬痛的結胸證，同時腹瀉不止，病人不能進食了，連湯水類都不能下咽，并且心煩不安。這一條沒有給出藥方，我們根據前后條文，提出如果陷入陰證，用四逆湯合大陷胸湯，如果沒有陷入陰證，用大陷胸湯合上人參湯來進行治療。 151、脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。脈浮而緊：脈浮緊，這是太陽傷寒的典型脈像。脈浮：人體有一個自動防御和修復系統，當哪有邪氣或功能發生障礙的時候，氣血就往哪里調以便排邪或修復。同樣，當人的體表感受到邪氣的時候，氣血就會往體表調，以驅趕這個邪氣。手碗的脈和人體的氣血是對應的，于是脈就浮于表，手指輕取就能摸到。緊的原因是沒有汗出，氣血郁于表，所謂的表實。太陽傷寒，應該用麻黃湯來治療。而復下之：但是卻用了瀉下的方法來治療，這是誤治。緊反入里，則作痞：這個緊有兩種理解，一是理解為邪氣，因為正氣和邪氣相爭，氣血郁于表又沒有汗出，脈就會表現為緊。另一種理解是這是描述前后脈像的對比，之前是太陽傷寒病，脈是浮而緊的，正氣抵御邪氣于表，現在用了攻下的方法，脈像變為沉緊。脈像由浮變為沉，表明表邪內陷入里了。不管如何理解，這個緊反入里的意思就是表邪入里。按之自濡，但氣痞耳：濡是柔軟的意思，這個痞按著柔軟，和結胸證的石硬對比，這種痞內沒有有形的實邪，僅是無形的氣滯，所以說但氣痞耳，僅僅只是一個氣痞而已。這個氣痞如何治療，沒有給出藥方。在《金匱要略》水氣病脈證并治第十四有一個枳術湯： 【14.32】心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。這是一個單純的痞結，心下即胃脘區域出現堅硬的感覺，在外面能摸到，摸著像盤子一樣，邊界如圓盤一樣有一定的厚度與光滑度，這個是水和氣之結。枳實破氣，白術燥濕。151條的氣痞，如果沒有熱，只是水氣之結，應當用枳術湯來治療。151條的氣痞，從條文來看，是傷寒誤用下法后導致的。 太陽病誤下，根據個體體質的不同，下的力度不同，可能出現的情況非常多。下面是《傷寒論》中條文中列出的情況：15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。28、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。34、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。43、太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。49、脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。69、發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。76、發汗后，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。77、發汗、若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。79、傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。91、傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。103、太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。131、病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。134、太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。137、太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。147、傷寒五六日，已發汗而復下之，胸肋滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。149、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。150、太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。151、脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。158、傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。161、傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。162、下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。164、傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。具體如何處理？還是要觀其脈證，隨證治之。傷寒人體抗邪于表，誤用下法后，邪氣內陷，郁而發熱，邪熱內陷，如果其人素有痰飲水濕，邪熱入里，與有形的痰濁水濕相結合，就會發生心下滿而硬痛的結胸證。如果沒有痰濁水濕，只是邪熱內陷，阻礙氣機，就會形成心下痞，這是一個熱痞，有條文可以佐證。【164】傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。《辯太陽病脈證并治（下）》164條說的就是這傷寒大下后，復發汗，形成心下痞，用的是大黃黃連瀉心湯。說明是一個以熱為主的痞。 再看154條：【154】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。《辯太陽病脈證并治（下）》綜合以上，151條的條文中傷寒誤后形成的心下痞，按之自濡，是一個以熱為主的痞，用大黃黃連瀉心湯來治療。 這是就條文本身來理解的，也有不是因誤下而有的純水氣痞，用枳術湯來治療。為了更好地理解這個痞的意思，我們將《傷寒論》中出現痞的21條條文總結一下： 傷寒論（21條）：【96】傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。《辯太陽腹脈證并治（中）》【131】病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。《辯太陽病脈證并治（下）》【142】太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗；發汗則譫語脈弦，五日譫語不止，當刺期門。《辯太陽病脈證并治（下）》【149】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。《辯太陽病脈證并治（下）》【151】脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。《太陽病脈證并治（下）》【152】太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。《辯太陽病脈證并治（下）》【153】太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞷者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。《辯太陽病脈證并治（下）》【154】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。《辯太陽病脈證并治（下）》【155】心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。《辯太陽脈脈證并治（下）》【156】本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。《辯太陽病脈證并治(下)》【157】傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。《辯太陽病除證并治（下）》【158】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。《辨太陽病脈證并治（下）》【159】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。《辯太陽病脈證并治（下）》【160】傷寒吐下后，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動愓者，久而成瘺。《辯太陽病脈證并治（下）》【161】傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。《辯太陽病脈證并治（下）》【163】太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。《辯太陽陵脈證并治（下）》【164】傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。《辯太陽病脈證并治（下）》【165】傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。《辯太陽病脈證并治(下)》注：這一條應為心下，不是心中。【166】病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。《辨太陽病脈證并治（下）》【167】病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死。《辨太陽病脈證并治（下）》【244】太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞭，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之；渴者，宜五苓散。《辨陽明病脈證并治》痞：說文解字：（痞）痛也。廣韻曰。腹內結痛。《傷寒論》中痞有兩個意思，一是證候名，主要癥狀是胃脘部痞塞不通，按之不痛。二是痞塊，指臟結（167條）。痞的位置：1、脅下（條文96脅下痞硬…小柴胡湯主之）2、胸中（條文166，胸中痞硬…十棗湯主之）3、最多的是指心下痞，痞在胃及胃周圍（胃脘）區域下面我們就第3點說的痞，即心下痞進行總結：痞的癥狀：胃脘區域悶滿，滿而不痛（以示和結胸證的區別）。沒有形成實質的包塊，硬塊。 痞形成的原因：1、太陰病，誤用了瀉下的方法治療（131條：病發于陰，而反下之，因作痞也。）2、太陽少陽并病（142條：太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者…）3 、少陽病誤下（149條：有可能的三種結果：仍然少陽病用小柴胡湯、結胸證用大陷胸湯，心下痞用半夏瀉心湯）4、太陽傷寒病誤下（151條：脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。）5、太陽中風（152條：心下痞硬滿，引協下痛，不惡寒…十棗湯）6、太陽病發汗復下之（153條）7、病情自然發展而來（154，155、165，166，167條）8、太陽病誤下（156條，163、244條）9、太陽病發汗太過，傷發津液和胃氣，表病沒有解除，反而內陷了（157條）10、內有水飲或痰飲，太陽傷寒若吐若下后（160，161條）11、太陽傷寒大下后復發汗（164條） 再歸納一下就是三點：1、表證或半表半里證誤下2、太陽病發汗太過3、病情的自然發展 癥證的類型： 痞證總的病機是脾胃虛弱，邪氣內陷，導致氣機升降失常，中焦氣機壅塞所致。具體而言，有熱痞、寒熱錯雜痞、痰氣痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虛弱所導致的氣機失調的不同結果。1、熱痞，按之濡，氣痞（氣和熱結）。無形的中焦熱邪阻礙了氣機的升降，從而導致痞證。除了痞滿脹悶以外，還應該見到熱象，如心煩、口渴、舌紅苔黃、或吐衄等癥狀。用大黃黃連瀉心湯主治。如151、154、155、164條。2、寒熱夾雜、脾胃虛的痞（水熱之結）。如三個瀉心湯（半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）主治胃虛寒且心下痞結造成的上吐下瀉、寒熱夾雜、上下不交通。以半夏瀉心湯為基礎方，如果胃逆明顯，就減干姜，重用生姜，變化為生姜瀉心湯；如果津液虛明顯，就用甘草瀉心湯。3、痰氣痞：傷寒吐下后傷了用脾胃，出現的心下痞硬，噫氣不除（161條） 4、水痞：其人有停飲，誤下后激動里飲上沖，飲結于心下而成痞（156條五苓散主之）5、下利痞：脾胃虛而心下痞硬并且下利不止（人參湯）（163條）152、太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。 芫花熬甘遂大戟 上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養。這一條先整體看一下，是討論太陽中風的表證，兼有下利嘔逆，并且里有水飲內停的情況。 這種在胸脅部位的水飲，在《金匱要略》中稱為懸飲，典型癥狀是胸脅痛，也是用十棗湯來治療。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。【12.22】病懸飲者，十棗湯主之。太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。 太陽中風是表證，通常還有發熱惡寒或惡風，汗出，脈浮緩等癥狀。現在是太陽中風的同時，出現了下利（腹瀉）和嘔逆，下利，嘔逆是里證。如果只是太陽中風，下利，嘔逆，沒有其他的癥狀了，則是可以表里同解的。太陽中風用桂枝湯，下利，嘔逆，加葛根半夏，也就是桂枝加葛根湯加半夏來治療。如果這里的太陽中風是泛指太陽病，則太陽病，下利，嘔逆可以用葛根湯或葛根加半夏湯來處理。 現在因為有水飲，里實證，也就是太陽中風，下利嘔逆，同時還有水飲里實證。所以要先解表，才可以攻里。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。 這一段指的是表解后的癥狀，服藥后表解，或者沒有表證直接就是水飲證的癥狀。 漐漐汗出除了152條，《傷寒論》還有220條，共計兩條條文提到這個漐漐汗出。【220】二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。 “漐漐汗出”的意思是汗浸出不住，“手足漐漐汗出”，指的是手腳潮濕出汗的情況。也就是有微汗，但是這個汗一直出。表證解除后，當下因為水飲產生的癥狀為：漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒。汗出，汗出的本質是人體往體表排邪（如太陽病），排熱（如陽明病），或陽氣虛脫而陰不固（如臨時之人，陽氣虛脫而出油汗）。單純的汗出表證的概率高。漐漐汗出，發作有時，頭痛，汗出不惡寒，合在一起就說明這個汗出不是表證的汗出了。 當里面的水飲（水邪）和正氣相搏，水邪往上攻，人體就會試圖從體表排邪，從而汗出，水邪和正氣相搏，所以發作有時，水邪上攻，氣血不能驅邪外出，就會源源不斷地調動氣血過來，頭部的氣血經絡具有許多彎曲和轉折，與四肢幾乎直線循行分布的方式不同，氣血調上來容易產生堵塞，所謂痛則不通。水邪和正氣相搏于上，就會導致頭部因淤塞，津液虛而頭痛。 如果是表證的汗出，應當是汗出惡寒。因為有表證時，氣血往體表調，體表溫度升高，與外界形成溫差，所以會覺得怕冷。這里是因為水邪上攻引起的汗出，所以不惡寒。汗出不惡寒同時說明不是陰證寒證，津液不虛，所以可以用十棗湯來攻。表解前的下利，嘔逆，也是因為水邪的原因，水邪下迫于腸道，人體就會從下排邪，從而下利。水邪停在中焦，導致中焦氣機逆亂，就會嘔逆。心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣 心下痞硬滿，和結胸證和痞證類似，但是結胸證不會引脅下痛，痞證是但滿不痛。現在是水飲引起的心下痞硬滿，水邪犯胃，胃氣上逆則干嘔，水邪犯肺則肺氣不利而短氣。此表解里未和也，十棗湯主之。 意思是漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒，這些是表證解除了，里證沒有解除的癥狀，也就是說這些是胸脅水飲（懸飲）的癥狀，用十棗湯來治療。所以我們歸納一下：當胸脅有水飲時（懸飲）時，會出現一些類似太陽表證的癥狀，漐漐汗出，發作有時，頭痛，但是汗出不惡寒。和結胸和痞證類似，心下痞硬滿，但是引脅下痛。這一條我們完整地翻譯一下如下： 太陽中風，同時出現了下利和嘔逆的癥狀，因為胸脅有水飲里證，所以必須表證解除后才可以用攻下的方法。表證解除后，病人肢體微微汗出，一會出汗，一會不出汗，頭痛，胃脘部痞塞硬滿，牽引胸脅部疼痛，干嘔，呼吸氣短，雖然有汗，但是卻不感覺到怕冷，這些是表證解除后水飲里邪未除的癥狀，用十棗湯來治療。十棗湯的藥方組成及服用方法： 芫花、甘遂、大戟，以上三味藥各取相等的分量，分別搗細混合成散，加一升半水（300毫升），先加入十個肥大的大棗，煎煮至八合（160毫升），去掉藥渣，再加入藥末服用。強壯的人服一錢匕（1.5-1.8克），瘦弱的人服半錢匕（0.75-0.9克），在清晨溫服，服藥后如果瀉下太少，病情沒有得到解除，第二天可以增加半錢匕的藥量，繼續服用。服藥后腹瀉暢快的患者，瀉后停藥喝稀粥進行調養。芫花、甘遂、大戟這三味藥都是瀉水破結的偏性極強的藥，所以用量都很少，并且用大棗煮水來送服，大棗是甘的，甘則緩之，能緩和藥性；大棗還能建中，保護胃氣。 十棗湯是下水的重劑，峻劑、猛劑（經方中最強瀉水藥方），需要慎重使用，但是癌癥晚期患者的常有癌性腹水如肝硬化腹水，胰腺癌，子宮癌，卵巢癌，腸癌，腦癌，肺癌，肝癌都有可能產生癌性腹水，在辯證的準確的基礎上，都有十棗湯的應用機會。 153、太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒 遂：因循，仍然的意思。不是“于是”的意思。因為太陽病本來就是發熱惡寒的，本應用發汗法解除表邪的，但是發汗后，仍然發熱惡寒，表證沒有解除。太陽病發汗后還是太陽病，這里面可能的原因有： 1、這里太陽病是指太陽中風，應當用桂枝湯來治療，結果用了麻黃湯來發汗治療，結果病沒有好，還是發熱惡寒的太陽病。2、太陽病發汗不得法，發汗太多，傷了津液。如第12條桂枝湯條文煎服方法中提到的：遍身漐漐（出汗的樣子）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。3、太陽病正常發汗，仍然發熱惡寒，治療沒有問題，如果沒有其他癥狀，應當繼續解表，直到表證解除。如第45條所說。 45、太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。總之，太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，意思就是太陽病，發汗后，表不解，仍然發熱惡寒。因為發汗后傷了津液，所以這個時候是津液虛的表證，應該用桂枝湯來治療。因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。因是因而的意思，醫生看到太陽病發汗后表不解，仍然發熱惡寒，沒有達到預期的效果，因而又用了攻下的方法來治療。攻下后傷了脾胃，同時導致表邪內陷，出現了心下痞的癥狀。發汗的方式傷了表，瀉下的方式傷了里，于里表里都虛了。 陰陽氣并竭：竭是虛的意思。陰陽氣并竭和表里俱虛對應，從不同的角度來說明汗下后的影響，表里的角度，和陰陽的角度，發汗傷陰，攻下傷陽。汗下后表里，陰陽都虛了。無陽則獨陰：這個無陽不是指陽氣，陰也不是指陰氣。陽是指表證，陰是指里證。表邪因誤下而內陷成心下痞，所以說無陽則陰獨，就是表證已解，而里證獨存。此時應當用瀉心湯類的藥方來治療，視其情況用附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯或半夏瀉心湯等來治療。復加燒針，因胸煩，發汗，誤下，表邪因誤下而內陷成心下痞，應當用清熱泄痞的方法來治療，醫生繼續誤治，用了燒針的方法來治療，強行發汗，就會更加傷了津液，導致火熱上擾心胸，出現了胸煩的癥狀。之前我們學習過的110至119條，說的是太陽病火劫發汗諸變證的發病機理及救治方法。119條是一個總結。太陽傷寒者，加溫針必驚也。面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。由于一再的誤治，當下的情況是由于發汗，導致表里陰陽俱虛，表邪內陷形成心下痞，燒針進一步傷了津液，導致胸煩。疾病會如何發展呢？關鍵看中焦脾胃的情況。青主肝，黃主脾，白主肺，黑主腎，紅主心。面色或發青或蠟黃或慘白或熏黑或浮紅，都是臟氣衰竭之氣。 面色青黃，面色青主肝病，面色黃主脾虛，從五行理論分析，這是肝木克脾土的表現。肌膚瞤動，就是跳動的意思，不受控制，不自主地跳動。說明津血已經很虛少，不足以供養皮膚了。所以說面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。 如果面色微黃，這是脾胃恢復之色。脾主肌肉四肢，病人手足溫暖，這是脾氣通達四肢的征侯，脾胃功能恢復，雖然邪陷內形成了心下痞，表里陰陽俱虛，也容易治療。這一條深刻地告訴我們疾病的難治，易治，主要取決于正氣，尤其是中焦的脾胃之氣。今天的學習就到這里，謝謝大家！

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20241116傷寒論第三十一課——條文150-153

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