【重癥病例分享】：心室電風(fēng)暴

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心室電風(fēng)暴，又稱(chēng)室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電風(fēng)暴。2004年，已有人提出電風(fēng)暴這個(gè)概念，其指由心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。2006年，ACC/AHA/ESC 《室性心律失常的診療和心臟性猝死預(yù)防指南》首次對(duì)心室電風(fēng)暴做出明確的定義：24h內(nèi)自發(fā)作3次伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速和(或)心室顫動(dòng)，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。 最近我們成功搶救一例AMl（電交感風(fēng)暴（電除顫4次）、目前意識(shí)轉(zhuǎn)清，脫機(jī)拔管，心肌壞死標(biāo)記物急劇下降趨勢(shì)，生命體征平穩(wěn)劇。 電風(fēng)暴的治療電風(fēng)暴發(fā)作后，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮合用β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴的最有效的藥物方法。胺碘酮用法目前，國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確地統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡 (老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心力衰竭耐量小)、心律失常類(lèi)型(室上速、房顫用量小)及個(gè)體(相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同)均有差異，反映在使用劑量上也有差異。胺碘酮的靜脈使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。胺碘酮的靜脈使用最好不要超過(guò)3d, 應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮的靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。對(duì)于室顫或無(wú)脈室速患者的搶救，如在給予2~3次電除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg) 靜脈注射，以5%葡萄糖溶液稀釋?zhuān)焖偻谱ⅲ缓笤俅纬潯Ｈ缛詿o(wú)效，則可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h內(nèi)，以1mg/min速度給藥；在隨后18h內(nèi)，以0.5mg/min速度給藥；在第1個(gè)24h 內(nèi)，用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g。第2個(gè)24h及以后的維持量可根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。 預(yù)后雖然心室電風(fēng)暴患者的快速心律失常常被藥物或ICD糾正，但其總死亡率仍明顯增高。在AVID研究中，90例心室電風(fēng)暴患者中，有34例在隨訪中死亡，死亡率高達(dá)38%;而在快速室性心律失常未達(dá)到交感風(fēng)暴診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，同期死亡率僅為15%。 通過(guò)對(duì)此例心室電風(fēng)暴患者的成功搶救，我們也獲得了電擊聯(lián)合胺碘酮救治心室電風(fēng)暴患者的寶貴經(jīng)驗(yàn)。首先，反復(fù)電擊治療是安全的，對(duì)心臟無(wú)明顯損傷；其次，胺碘酮靜脈大劑量注射對(duì)心室電風(fēng)暴患者的療效與安全性亦得到了檢驗(yàn)。另外，值得注意的是，對(duì)器質(zhì)性心臟病患者心律失常的防治首選胺碘酮。該患者具有明確的器質(zhì)性心臟病，平素服用胺碘酮防治心律失常，然而患者入院后被隨意停用了。如果不停用該藥，電風(fēng)暴是否會(huì)發(fā)生亦未可知。因此，認(rèn)識(shí)抗心律失常藥物并正確應(yīng)用，對(duì)ICU 醫(yī)生或其他科醫(yī)生均是十分重要的。 首選β受體阻滯劑β受體阻斷劑為電風(fēng)暴的基礎(chǔ)和首選治療藥物，特別是非選擇性β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可逆轉(zhuǎn)多種離子通道異常，抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，降低心率，升高室顫閩值，降低心肌耗氧，預(yù)防心肌缺血，減輕兒茶酚胺心肌毒性，是首選和基礎(chǔ)用藥。盡可能地使用或加大此類(lèi)藥物的用量，抑制交感神經(jīng)活性，可與苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物合用。?常選用美托洛爾，亦可使用艾司洛爾。對(duì)于無(wú)心功能不全的患者，根據(jù)心室率和血壓給予美托洛爾(或艾司洛爾)靜脈/口服治療；對(duì)于存在心功能不全的患者，建議給予艾司洛爾等半衰期短的β受體阻滯劑，可靜脈50ug/kg·min持續(xù)泵入，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

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