苯二氮?類藥物中毒

美友

苯二氮?類藥物中毒——癡情險把性命丟?妙手回春救余生 病例概要 ●小華因感情問題借酒消愁，借著酒勁服下一整瓶安眠藥。深夜，回家取東西的哥哥看到了趴在餐桌上的小華，以及旁邊空了的酒瓶和安眠藥瓶。哥哥立刻撥打了120，帶上安眠藥的瓶子，把小華送往醫院搶救。救護車很快到達醫院，急診部的醫護人員已經在門口等候，大家急忙把小華送進去。此時，躺在搶救床上的小華四肢濕冷，皮膚蒼白，橈動脈搏動微弱。?接上監護儀后，儀器顯示SpO282%，心率55次/分，血壓105/83mmHg，呼吸11次/分。醫護人員立即為他吸氧，并開通外周靜脈補液，但沒有較大的好轉。值班醫生聽小華的哥哥說了他的情況后，立即指導護士給小華插胃管進行洗胃，并留取血液和尿液及胃內容物標本進行毒物分析。與此同時，給小華靜脈注射0.2mg氟馬西尼，3分鐘后又靜脈注射一次。患者情況依然沒有好轉，考慮到藥物在患者體內蓄積較多，病情危急，聯系ICU會診，在征得家屬同意后，立即和護士一起將他送往ICU。 ● 入ICU當時 ●ICU醫生通過監護儀，觀察到患者呼吸淺慢、不規則，血氧飽和度、心率、血壓在逐漸下降，趕緊為患者氣管插管，進行機械通氣，同時開通中心靜脈，快速輸注5%葡萄糖生理鹽水，并泵注去甲腎上腺素（16μg/min）。又檢查了患者的基本情況：雙側瞳孔直徑2mm，角膜反射和瞳孔對光反射消失，四肢肌張力低。?ICU 醫生向患者家屬了解情況?；颊咂剿伢w健，前幾天睡眠不好開始服用安眠藥，家屬晚上到家時發現患者喝了酒，桌上有一個空的安眠藥瓶。醫生告訴家屬，患者現在藥物中毒的癥狀非常嚴重，不僅服用大量氟西泮，今天喝的酒和之前服用的藥物在體內蓄積可能都有影響。 過了一會，護士送來了毒物分析報告單：毒物分析報告為苯二氮?類藥物中毒，血藥濃度為2385ng/mL，和醫生之前的預期一致。血液中的酒精濃度為0.31%，稍偏高，但不致中毒。 問題 1 ?對于苯二氮?類藥物中毒患者如何做出診斷？●答：診斷依據：①大劑量服藥史。②有意識障礙、共濟失調、血壓下降、呼吸抑制等臨床表現，同時注意與顱腦疾病、代謝性疾病及其他中毒相鑒別。?③有相關中毒的臨床表現，且高度懷疑苯二氮?類藥物中毒，用特異性拮抗藥氟馬西尼做鑒別診斷，使用后中毒癥狀明顯緩解。④通過血、尿及胃液中檢出苯二氮?類藥物或特異性的代謝成分可確診。 問題 2 苯二氮?類藥物中毒常有哪些臨床表現？●答苯二氮?類藥物中毒可分為輕、中、重度（表1）。 問題 3 對于苯二氮?類藥物中毒患者如何進行藥物濃度監測？●答：可取胃內容物、尿液進行苯二氮?類藥物及代謝物定性檢測以及血藥濃度測定，以明確是否存在該藥物中毒，指導臨床治療。但應注意的是：血藥濃度不與病情嚴重程度呈正比。 問題 4 該患者存在哪些病理生理改變？ ?●答：在神經元突觸后膜表面存在由苯二氮?受體、氨基丁酸（GABA）受體及氯離子通道組成的大分子復合物。苯二氮?類藥物與苯二氮?受體結合后，可增強γ GABA與其受體的親和力，使 GABA受體偶聯的氯離子通道開放，增加細胞內氯離子流量和細胞超級化。凈效應就是減少神經細胞開始活動的能力，最終抑制神經傳遞（圖1）。 本類藥物主要作用于邊緣系統（尤其是杏仁核），其次是間腦。大劑量可致中樞、循環抑制。 問題 5 苯二氮?類藥物中毒的一般處理原則有哪些？●答：苯二氮?類藥物中毒的一般處理原則見表2。 ● 入ICU4小時 ●患者進入ICU已經4小時，經過治療后仍沒有蘇醒的跡象。醫生考慮可能是苯二氮?類藥物在體內蓄積較多，嘗試給患者進行血液灌流和連續性腎臟替代治療。然后向家屬交代了患者目前的情況和后續治療建議，并簽署了同意書。 問題 6 苯二氮?類藥物中毒患者血液凈化的指征和時機是什么？●答：出現下列情況之一時，可考慮血液凈化治療。（1）服用劑量過大，超過自身清除能力，濃度達到或超過致死劑量，或者合并兩種以上毒物中毒。（2）臨床癥狀進行性惡化或生命體征不穩定（如意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫）。（3）機體對藥物清除功能障礙，如肝、腎功能異常。（4）血液凈化清除率高于內源性清除。（5）出現加重因素，如重癥感染。?（6）藥物的活性代謝產物半衰期較長。只要有血液凈化指征，就應盡早治療。一般認為，接觸毒物6小時內進行血液凈化效果最佳，12小時后再行治療效果較差。 問題 7 對于苯二氮?類藥物中毒患者，血液凈化方式的選擇和原理是什么？●答：1. 影響藥物/毒物血液凈化清除的因素（1）相對分子質量：決定毒物是否能被濾過或吸附，分子的形態、電荷也有一定影響。（2）溶解性與蛋白質結合率：脂溶性高的毒物蛋白質結合率高，水溶性高的毒物蛋白質結合率低。毒物或藥物在血液中主要與白蛋白結合，游離的部分易被多數血液凈化方式清除。?（3）表觀分布容積：表觀分布容積越大，與組織結合率越高，藥物排泄越慢，較難通過血液凈化方式有效清除。對于表觀分布容積大的毒物強調早期治療，避免出現毒物血藥濃度反跳。（4）反跳：即“二次分布”現象，指血液中的毒物被清除后，組織或細胞中的毒物會重新分布到血液中。在分布容積＞1.0L/kg的藥物中常見此情況。治療這些藥物中毒可能需要重復或持續血液凈化。 （4）反跳：即“二次分布”現象，指血液中的毒物被清除后，組織或細胞中的毒物會重新分布到血液中。在分布容積＞1.0L/kg的藥物中常見此情況。治療這些藥物中毒可能需要重復或持續血液凈化。 2. 血液凈化方式的選擇：臨床上可采用的血液凈化方式包括：血液透析、血液灌流、血漿置換、血液濾過、連續性腎臟替代治療等。每種血液凈化方式都有其自身的特點，在治療中毒患者時，應結合毒物的特點以及患者的基本情況進行選擇（表3）。 血液灌流也稱血液吸附，采用體外循環，將引出體外的血液直接與吸附劑（大孔的高分子聚合樹脂或活性炭）接觸，從而吸附血液中的毒素，達到血液凈化的目的。血液灌流清除率較高，主要適用于大、中分子量，脂溶性強以及與脂蛋白結合率高而血液透析效果不佳的藥物。但是對于小分子、水溶性物質清除差，有飽和現象，無法改善內環境紊亂。連續性腎臟替代治療是采用每日連續24小時或接近24小時的連續性、緩慢清除水分和溶質的血液凈化方法以替代受損腎臟功能。在中毒患者中應用CRRT，能夠持續清除有毒物質和炎癥介質，穩定內環境，維持及替代重要臟器功能。同時，CRRT可有效防止間歇治療后“反跳”的發生。通過聯合應用多種血液凈化，如血液透析聯合血液灌流、血液濾過聯合血漿置換等模式，可以相互彌補不足，提高血液凈化效果、穩定內環境，更好地提高救治成功率，縮短蘇醒時間、機械通氣時間和住院時間。 苯二氮?類藥物為脂溶性藥物，分子量較小，血漿蛋白結合率高達90%，表觀分布容積較大。肝功能受損、老年和飲酒常使其代謝半衰期延長。因此可考慮進行血液灌流。血液灌流一般持續到臨床癥狀明顯改善，血液毒物定量降到安全水平為止。但是值得注意的是，灌流后即使患者蘇醒，也可能在幾小時后出現毒物的“二次分布”。?所以可聯合連續性血液凈化治療，持續性地清除毒物，并在血液凈化治療后嚴密觀察病情變化（圖2）。 圖2 HP 聯合 CVVH 示意圖 問題 8 對于苯二氮?類藥物中毒患者，可能出現的并發癥有哪些？如何預防？●答：苯二氮?類藥物中毒患者可能出現的并發癥如下。（1）苯二氮?類藥物中毒昏迷的患者可能會出現墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統感染。應及時清除口腔分泌物、嘔吐物，注意保暖，定時翻身拍背。合理使用抗生素，以防治繼發感染。呼吸機輔助呼吸的患者應做好氣道護理。?（2）苯二氮?類藥物久服者突然停藥時可出現戒斷癥狀（失眠、焦慮、激動、震顫等），在后期恢復治療中應注意觀察患者的臨床表現。戒斷治療也包括重新啟用苯二氮?類。 問題 9 病情穩定后的治療需要注意哪些問題？●答（1）密切關注患者的生命體征，避免藥物“反跳”又出現中毒表現。（2）維持水、電解質平衡，糾正酸中毒，給予保肝藥物，防止肝、腎功能衰竭。?（3）一般患者，生命體征平穩者經洗胃催吐排除毒物后，靜脈給予拮抗劑及糖鹽水，加速代謝，排出體內毒素?？蛇M食牛奶、豆漿等溫和的食物，注意勿食辛辣、滾燙的食物以保護胃黏膜，合理飲食，少量多餐。（4）對于故意吞服過量藥物自殺的患者，應進行適當的心理疏導，要求家屬也一起開導患者，使其樂觀積極地看待人生，讓內心堅強起來，盡量消除不良影響，同時注意患者的情緒變化，加強看護，以免再次發生自殺行為。 重癥之聲?初心不變?牢記使命?傳遞好聲音?傳播正能量?原創作品已注明原創！?非原創轉載于重癥專家?感謝閱讀?歡迎批評指正

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