【品傷寒】仲景甘草的運用規律

岐黃中醫

我國古代的醫學家張仲景尤為重視此藥，應用極其廣泛。在他的巨著《傷寒雜病論》中有250方應用甘草,《傷寒論》所有藥物只91味，但僅甘草一味竟用達71方。本文擬就仲景應用甘草的律規作一初步探討 　　甘草以其甘平可以在表里寒熱虛實方劑中配伍，應用于各種復雜的證候,如腹痛、心悸、咳嗽、喘息、少氣、心煩、肢厥、汗出、奔豚、虛勞、下利、咽痛等病證，歸納起來，大概有如下幾個方面: 1 、調和營衛，用于解表和營。 由于甘草健脾助營血之源，斂陰可緩衛氣之急。凡表癥均是“衛氣不共營氣諧合故爾”，表實證是寒邪侵襲，衛陽被遏引起不和;表虛證是營陰外泄而不和，所以不管表虛表實，均需解表和營。而調和營衛常用甘草、生姜、大棗配伍，甘草是不可缺少之品，如麻黃湯，葛根湯，大青龍湯等。如果發汗太過，造成漏汗不止，還應重用甘草，如桂枝加附子湯。 2、補脾健中，治諸虛不足。 甘草能健脾益氣，有助于生化之源，所以能治各種虛損，無論陰虛陽虛血虛氣虛，均是必用之品，尤以氣虛為甚。如《金匱要略》治諸虛不足的薯蕷丸，所用甘草劑量僅稍次于薯蕷而幾倍于它藥。泛言之，在《傷寒論》《金匱要略》由凡提到“少氣”“不足”者幾乎均用甘草。如75條:“……心中懊儂，梔子豉湯主之，若少氣者，梔子甘草豉湯主之”，它如治虛勞里急諸不足的黃芪建中湯，治氣血虧少，血不養心的炙甘草湯，治陽虛的甘草干姜湯、理中湯、四逆湯等都說明甘草是補虛必用之品。 　　3、通陽固脫，治肢冷厥逆。 《傷寒論》論厥的條文甚多，有肢冷、厥逆之不同。《傷寒明理論》解釋說:“厥者、冷也，甚于四逆也”，說明厥比肢厥更嚴重，其原因仲景認為是“陰陽氣不相順接”所致，陰氣衰于下則為熱厥，陽氣衰于下則為寒厥，所以厥是少陰厥陰特征。三陽本不厥，但因誤治可造成，從整個厥逆情況來看以陽虛為多，在治療上不管太陽發汗太過而致厥的甘草干姜湯;熱厥的白虎湯;陽氣郁滯不能宣達四肢的四逆散;中陽虛衰的四逆湯;中陽虛兼下利清谷的通脈四逆湯，扶陽固脫的四逆加人參湯;扶陽固脫兼補液的茯苓四逆湯;逐寒回陽，從陰引陽通達內外陽氣的通脈四逆加豬膽汁湯，及外寒中血脈而厥的當歸四逆湯，均配伍炙甘草，可見甘草也是治厥逆不可少之藥。至于吳茱萸湯治厥逆不用甘草，是因有嘔吐一癥，“嘔不喜甘”故也。白通加豬膽汁湯不用甘草，不僅有干嘔一癥，還因甘能緩蔥白、姜、附回陽之力。 4、緩急解痙，用于腹痛下利等證。 以甘草甘能緩急解痙攣而止痛，所以芍藥甘草湯不僅治腳攣急，而為醫者常用為止痛之方。它如“傷寒腹中急痛，先與小建中湯，不差者，與柴胡湯”。173條的黃連湯，279條的桂枝加芍藥湯，桂枝大黃湯及理中湯，四逆湯等治腹痛方劑均佐以甘草。因于實熱邪結的大小承氣湯及水氣停聚的真武湯等類雖也有腹痛而不用甘草。以其重在攻邪，甘緩之品有礙邪氣排除之故。在下利方面，仲景有自利、下利之明文，《傷寒明理論》解釋說:“以不攻下而自瀉利者為自利，因攻下而瀉利者為下利”，但細讀仲景之書，二者并無嚴格區別，其下利包括泄瀉和痢疾兩個方面，一般痢疾不用甘草，但泄瀉必用，而且重用，如生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等。 　　5 、固陰養血，用于津傷血少病證。 日本醫生花村訓充研究仲景著述，根據協板先生提出的“甘草治心虛，潤內涇之涸燥”的見解，指出甘草主要作用是“潤涸燥”。他說:“遍覽《傷寒》《金匱》中配伍的處方，由于發汗或下利或水分吸收障礙等直接情況，以及由于傷寒發熱成虛勞等間接情況，盡管原因各式各樣的，但任何津液不足都要用甘草。”因“甘草具有保留水分”之作用。這種觀點是有一定道理的。根據這種見解，不難解釋仲景為何治下利、心悸、奔豚、肺痿、攣急，各種汗出、口渴等傷津病癥的方劑，大都應用甘草，而且還可看出，津液耗損愈多，劑量愈重。仲景用甘草四兩之方有桂枝人參湯，甘草瀉心湯，炙甘草湯，甘草干姜湯，芍藥甘草湯等均寓此意。 6、止咳祛痰,用于咳嗽哮喘瘀飲病證。 甘草有潤肺止咳祛痰之功，所以仲景在這方面運用較多，如治風寒外束，肺氣郁滯而喘的麻黃湯，外感寒邪內挾痰飲的小青龍湯，邪熱迫肺喘而汗出的葛根芩連湯，汗出而喘的麻杏石甘湯，太陽病下之微喘表未解的桂枝加厚樸杏仁湯，及《金匱要略》治痰飲咳嗽的苓甘五味姜辛湯，桂苓五味甘草去桂加干姜細辛湯，肺痿吐涎沫的甘草干姜湯，火氣上逆、咽喉不利的麥門冬湯及肺脹的越婢加半夏湯均配伍甘草。但若咳而兼嘔或兼小便不利者則不用，如319條的豬苓湯證，316條的真武湯證便是。 7、清熱解毒，用于咽病及瘡瘍。 李東垣認為“甘草和諸藥而解百毒”，《本草從新》載:“甘草解百藥毒……療諸癰腫瘡瘍。”可見，甘草生用解毒之功是毫無疑問的。仲景在這方面也有范例，如 311 條的甘草湯、桔梗湯治咽痛，《金匱要略》治狐惑病的甘草瀉心湯;治陽毒面赤斑斑如錦文，咽喉痛唾膿血的升麻鱉甲湯，病金瘡的排膿湯等均是。但在治內癰上則分別對待，治肺癰可用甘草(如桔梗湯),治腸癰則不用。原因是桔梗甘草二藥配伍有祛痰排膿作用。7、清熱解毒，用于咽病及瘡瘍。李東垣認為“甘草和諸藥而解百毒”，《本草從新》載:“甘草解百藥毒……療諸癰腫瘡瘍。”可見，甘草生用解毒之功是毫無疑問的。仲景在這方面也有范例，如 311 條的甘草湯、桔梗湯治咽痛，《金匱要略》治狐惑病的甘草瀉心湯;治陽毒面赤斑斑如錦文，咽喉痛唾膿血的升麻鱉甲湯，病金瘡的排膿湯等均是。但在治內癰上則分別對待，治肺癰可用甘草(如桔梗湯),治腸癰則不用。原因是桔梗甘草二藥配伍有祛痰排膿作用。 8、調和諸藥，緩和藥性。 仲景在配方中注意到若藥性峻烈，毒性較強，損傷正氣者，均佐以甘草，其目的有二:一是緩解毒性;二是健脾免傷正氣。前者如麻黃湯、葛根湯、甘草粉蜜湯;后者如調胃承氣湯、大黃甘草湯、白虎湯等。除上述諸病外，它如治身疼痛、痙病、風濕及發黃病證也常佐以甘草一藥，只不過應用上沒有上述那樣廣泛而已。 仲景應用甘草的劑量一般是一至四兩(漢制，下同)，也有輕至半兩，也有重用五兩者(如橘皮竹茹湯)。用藥劑量在《傷寒論》中出現次數的順序是:二兩、三兩、一兩、四兩、半兩、五兩。以二兩為多，約占百分之七十，幾乎全部使用炙甘草。仔細分析仲景運用甘草配伍方劑，其劑量的掌握，大概有如下的規律: 1、表證輕，里證重:因肺主氣、屬衛,其氣可外達，所以必須輕用。太陽病篇處方用一至二兩，少陽病用二至三兩，三陰病用二至四兩，但三陽病誤治例外。 2、實證輕，虛證重:如表實的麻黃湯用一兩，表虛的桂枝湯用二兩。當然在大劑攻下邪實藥中應用，是另外一回事。 3 、熱證輕，寒證重:熱性病證的處方一般用一兩，最多用二兩，如白虎湯，梔子豉湯;但用于寒證的處方一般均在二兩以上，如理中湯，四逆湯等。 4、治濕輕，斂陰重:治濕邪所致疾病如風濕、黃疸則只用半兩，最多一兩，但若兼汗吐下而傷陰液者則可重用。 5 、治痢輕，治泄重:仲景謂下利包括泄瀉和痢疾兩個方面，唐以前均如此，治下利膿血不用，如白頭翁湯、桃花湯。但治腹瀉時則常重用，如生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等。 仲景用甘草較多，范圍廣泛，但仍有一定的原則，有的病證用量輕，有的根本不用。這是因甘草有以下幾個方面的特點: 1、甘以礙濕:現在研究證明，甘草有激素樣物質，有礙水濕的排除，所以凡屬水濕過多及停痰積聚成支飲、溢飲、痰飲，甚或水腫、腹水等一般不用，即用也輕。如五苓散、豬苓湯及攻水邪的十棗湯，木防己湯及腸間有水氣的己椒藶黃丸，膈間有水氣的小半夏加茯苓湯等均未用甘草。至于苓桂術甘湯、小青龍湯用甘草，目的在于祛痰止咳。甘遂半夏湯伍甘草治留飲，是取其相反相成之意。有人研究發現，若甘草劑量大于甘遂則毒加大;若甘草劑量小于甘遂則毒性減低，作用亦減輕;若甘草劑量等于甘遂則作用明顯加強，毒性也不大。而這點早為仲景所注意。 2、甘以滿中:滿中之說似始于元，王好古在論甘草時說:“甘草令人中滿，中滿者勿食甘，甘緩而壅氣也”，后來對此討論較多，爭論不休，有的認為不可以用，有認為可以用，甄權和李時珍認為不僅可以用，而且還可以“除腹脹滿”。其實仲景對此已有示例在先，縱觀《傷寒》、《金匱》全書可以看出，腹滿屬虛者可以用，如66條“發汗后腹脹者，厚樸生姜半夏甘草人參湯”，379條“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”但若屬實熱或寒實，一般均不用，如大小承氣湯、大柴胡湯、大小陷胸湯(丸)、瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯、瓜萎薤白白酒湯、鱉甲煎丸及治寒疝諸方劑均未用甘草，即用量也輕，或者在配伍大黃攻下之品才用。 3、甘以緩性:仲景在應用單純的逐邪，如攻下里實，驅除瘀血，攻逐水飲或瀉下痰濕時，一般均不用甘草，因能緩其藥性，有礙邪氣之排出，影響治療效果。在救急時亦不用甘草，以免影響藥性的發揮，如白通湯，白通加豬膽汁湯等。 4、甘易致嘔:《傷寒論》100條“嘔家”不可用建中湯，以甘故也”，17 條“若酒客病，不可用桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”說明嘔不用甘，甘易致嘔。縱觀仲景著作，對此有細致分析。嘔有喜嘔、欲嘔之分，嘔和吐應區別對待。大概屬胃寒及病邪在膈以上的，均不用甘草，如“諸嘔吐，谷不得下，小半夏湯主之。”“嘔吐而病在膈上……豬苓散主之”，“胃反嘔吐者，大半夏湯主之”，“干嘔，吐涎沫，半夏干姜散主之”，“病人胸中似喘非喘，似嘔非嘔,似噦非噦,徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之”，“干嘔、噦，若手足厥逆，橘皮湯主之”及“干嘔吐涎沫”的吳茱萸湯等均說明這個問題。但若嘔吐屬熱者及病邪在膈下則可配伍甘草，如兼嘔發熱的小柴胡湯，大柴胡湯，嘔而下利的黃芩生姜湯，太陽與陽明合病不下利、但嘔的葛根。加半夏湯，嘔而腸鳴下利心下痞的半夏瀉心湯等。但不管膈上膈下，凡嘔吐而兼渴欲飲水者，均用甘草，如茯苓澤瀉湯、文蛤湯之類。這主要因甘草有生津止渴之功，所以對嘔不喜甘應辨證分析、區別對待。 　　張仲景在《傷寒論》的諸多方劑中廣泛使用甘草，為君臣或佐使，都有著不可替代的作用。他合理使用甘草的生品、炙品，選擇合適的劑量以取得不同的療效，可謂嚴謹縝密。但當前醫者在對甘草的廣泛使用中并沒有真正體悟到醫圣張仲景使用甘草的規律，隨意添加，殊不知已完全忽略甘草的功用及其配伍規律，更有些方劑配伍中根本無需甘草。如此甚為遺憾，故筆者予以總結，希望諸位同道認真研習經典，發揮國老的最大效用。

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【品傷寒】仲景甘草的運用規律

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