甲功不會看的進來

張秀棟

甲狀腺功能為臨床實驗室甲狀腺疾病的常規檢測項目之一，目前臨床上廣泛進行檢測的甲狀腺功能檢查主要包括十項，可分為三大類：? 激素類：包括總 T3（TT3）、總 T4（TT4）、游離 T3（FT3）、游離 T4（FT4）、反 T3（rT3）、促甲狀腺激素（TSH），激素水平高低主要反映患者甲狀腺的功能狀態；? 甲狀腺自身相關抗體：甲狀腺自身相關抗體主要用于病因診斷，包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），其中，TRAb 是診斷 Graves 病的標志性抗體，TPOAb 和 TGAb 可用于診斷慢性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎。? 甲狀腺球蛋白（Tg）：主要用于甲狀腺癌全切術后的隨訪觀察，如果 Tg 升高，提示腫瘤存在復發可能性。但是通常甲功檢查組套以三項、五項、六項和七項的形式出現：?甲功三項：指的是 TSH、FT3、FT4，該組套常用于體檢、初篩甲狀腺疾病；?甲功五項：指的是 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4，適用于已確診甲功有異常患者治療后的復查或臨床隨訪；?甲功六項：指的是 TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb、TRAb，該組套常用于體檢、初篩甲狀腺疾病；?甲功七項：指的是 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、TPOAb、TGAb，可用于尋找甲狀腺疾病的病因。因為 TSH 的分泌受到 T3、T4 的負反饋調節，理想情況下：當甲狀腺功能亢進時：TSH↓，T3（TT3、FT3）↑、T4（TT4、FT4）↑。當甲狀腺功能減退時：TSH↑、T3（TT3、FT3）↓、T4（TT4、FT4）↓。但是臨床實際情況往往不可能這么簡單，亞臨床甲亢和甲減、中樞性甲減等等情況都會出現與上述不一致的結果。拿到檢查報告單，到底應該怎么看呢？話不多說，直接上圖，根據 TSH 是否升高，可分為兩條診斷路徑：點擊可查看大圖注：a: TRab 陰性不能排除甲亢，存在 TRab 陰性甲亢。TSH 升高FT3 和 FT4 正常提示亞臨床甲減，FT3↓、FT4↓ 提示原發性甲減，隨后可進行 TgAb、TPOAb 檢測判斷甲減病因。若 TgAb、TPOAb 為陽性，提示自身免疫性甲狀腺炎，并可根據是否伴有甲狀腺腫判斷是橋本甲狀腺炎還是萎縮性甲狀腺炎；若 TgAb、TPOAb 為陰性，說明是非自身免疫原因導致的甲減，常見原因如藥物性甲減，手術、131I 治療后甲減等。TSH 下降FT3 和 FT4 正常，提示亞臨床甲狀腺功能亢進、甲亢治療恢復期、甲狀腺炎恢復期等。FT3 和 FT4 升高，提示甲狀腺功能亢進。隨后檢測 TRAb 以鑒別 Graves 病，若 TRAb 陽性同時甲狀腺彩超顯示甲狀腺彌漫性腫大，無論伴或不伴有突眼，診斷 Graves 病。但需要注意 TRAb 陰性不能排除甲亢。當 TRAb 陰性，可進行 TgAb 和 TPOAb 檢測，若皆為陽性，提示甲狀腺炎的可能，其中橋本甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等最為常見，可根據甲狀腺彩超、甲狀腺病理學和甲狀腺核素顯像進行進一步鑒別；如甲狀腺為單結節、核素顯像為熱結節，提示甲狀腺自主高功能腺瘤；若為多發結節則提示多結節性毒性甲狀腺腫；如伴有發熱、頸痛、血沉增快，提示亞急性甲狀腺炎。當檢查結果不能套用上述診斷路徑時，那就可能遇到幾種特殊情況了。特殊情況點擊可查看大圖當 TSH↑ 或正常，同時 FT3 和 FT4 出現上升，此時懷疑垂體腺瘤或甲狀腺激素抵抗綜合征，需要進行甲狀腺彩超、MRI、TRH 興奮試驗等進行鑒別。拓展閱讀? 垂體腺瘤是一組源于垂體前后葉及顱咽管上皮殘余細胞的腫瘤，屬于鞍區占位性病變，大多數為良性，大型垂體腺瘤和功能性腺瘤會引起神經系統和內分泌系統病變的疾病。本病臨床比較少見，行 MRI、激素水平測定等可進行診斷。? 甲狀腺激素抵抗綜合征常由于 T3 受體基因突變導致，異常分泌的 TSH 刺激甲狀腺增長，而分泌的 T3、T4 不能抑制 TSH 釋放，故甲狀腺腫大為本病的主要特征。當 TSH↓ 或正常，同時 FT3 和 FT4 下降，此時懷疑中樞性甲減。中樞性甲減是由下丘腦-垂體及其周圍病變導致的垂體前葉 TSH 分泌受損而引起，導致 TSH 和 / 或 TRH 分泌減少，FT3 和 FT4 下降。TSH 正常、略低或升高，FT4 和 TT4 正常，但 TT3↓ FT3↓，此時高度懷疑低 T3 綜合征。低 T3 綜合征就是患者沒有甲狀腺疾病，但由于嚴重的非甲狀腺疾病引起的甲狀腺功能檢查異常，特征性改變為血清 T3 降低，可見于饑餓、外傷、感染、手術、疾病狀態等。 信息進攻學習參考

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