<p class="ql-block">腰椎間盤突出癥 (LDH) 是臨床常見病和多發病，嚴重危害病人身心健康。</p><p class="ql-block">LDH 是指腰椎間盤發生退行性病變后，纖維環部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。</p> <p class="ql-block">一、腰椎相關解剖</p><p class="ql-block">（1）腰椎</p><p class="ql-block">椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向后伸</p><p class="ql-block">腰段椎管的形狀</p> <p class="ql-block">腰椎上下關節突關節面呈矢狀位（內、外關系）</p> <p class="ql-block">（2）椎間盤</p> <p class="ql-block">（3）韌帶</p> <p class="ql-block">（4）椎間盤與神經根</p> <p class="ql-block">二、流行病學</p><p class="ql-block">LDH 好發于成年人。</p> <p class="ql-block">至少95% 的LDH 發生于L4-5 和 L5-S1。</p> <p class="ql-block">國外相關研究顯示：LDH 發病率大約2% ～ 3%，而35 歲以上的男性發病率約4.8%，女性約2.5% 。</p> <p class="ql-block">三、病因</p><p class="ql-block">1.退行性改變 </p><p class="ql-block">腰椎間盤退行性改變是LDH發生的基本因素，包括纖維環和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環向心性裂隙。</p><p class="ql-block">2.損傷 </p><p class="ql-block">體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH 發生的重要因素。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">3.腰骶先天異常 </p><p class="ql-block">腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形、關節突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應力發生改變，從而導致椎間盤內壓升高，易發生退變和損傷。</p><p class="ql-block">4.遺傳因素 </p><p class="ql-block">有色人種發病率較低。編碼結構蛋白、基質金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D 受體等因素與LDH 患病風險增加相關。</p><p class="ql-block">5.其它</p><p class="ql-block">妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發生LDH 的危險因素。</p> <p class="ql-block">四、發病機制</p><p class="ql-block">1.椎間盤退變 </p><p class="ql-block">椎間盤主要由髓核、纖維環和軟骨板構成。</p><p class="ql-block">隨著年齡增大等因素導致椎間盤退變時，II 型膠原減少而I 型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。</p><p class="ql-block">椎間盤本身缺乏血液供應，一旦變性、損傷，很難自我修復。</p><p class="ql-block">2.機械應力損傷 </p><p class="ql-block">久坐、久蹲、長期彎腰、體力勞動等使脊柱處于過度負荷時，椎間盤內的壓力增加，通過細胞凋亡或免疫反應，加速椎間盤退行性改變，最終發展為LDH。</p><p class="ql-block">3.免疫炎癥 </p><p class="ql-block">突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應，導致椎間盤發生變化，加重椎間盤突出，并產生相應的臨床癥狀。</p><p class="ql-block">髓核可作為一種自身抗原，誘導自身免疫反應，促進LDH 的發生發展。</p> <p class="ql-block">4.細胞外基質代謝失衡 </p><p class="ql-block">正常椎間盤中，基質金屬蛋白酶/ 金屬蛋白酶組織抑制劑的表達處于一個動態平衡，一旦失衡會影響細胞外基質的降解，導致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。</p><p class="ql-block">LDH 發病過程及機制非常復雜，每個病變階段都可能是一個或幾個因素共同作用的結果，而且不同因素在不同階段也可能會相互惡化，加重LDH。</p> <p class="ql-block">五、臨床表現</p><p class="ql-block">1. 癥狀</p><p class="ql-block">（1）腰痛</p><p class="ql-block">腰痛常為首發癥狀。</p><p class="ql-block">疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復發作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。</p><p class="ql-block">（2）下肢疼痛</p><p class="ql-block">下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴重者可伴相應神經分布區域感覺異常或麻木。</p><p class="ql-block">大部分LDH 發生在L4-5 和L5-S1，可導致坐骨神經痛，出現下肢后外側放射性疼痛。</p><p class="ql-block">少數高位LDH，使L2-4神經根受累，引起股神經痛，出現腹股溝區或下肢前內側疼痛。</p><p class="ql-block">放射痛的肢體多為一側，極少數病人可表現為雙下肢癥狀。</p><p class="ql-block">（3）馬尾神經癥狀</p><p class="ql-block">中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">2.體征</p><p class="ql-block">（1）一般體征</p><p class="ql-block">腰椎側凸，跛行。</p><p class="ql-block">腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發遠端放射性不適。</p><p class="ql-block">（2）特殊體征</p><p class="ql-block">①立位檢查</p><p class="ql-block">腰椎姿勢異常，生理前凸變小、消失，甚至變為后凸，不同程度側凸，腰部壓痛點；</p><p class="ql-block">這可引發下肢放射痛或麻木感，腰椎活動受限。</p><p class="ql-block">②直腿抬高試驗及加強試驗</p><p class="ql-block">患者平躺著，雙腿伸直，被動抬高患肢。</p><p class="ql-block">正常人下肢抬高到約70° 時感腘窩(膝后區) 不適。</p><p class="ql-block">腰椎間盤突出癥患者抬高在70° 以內即可出現坐骨神經支配區疼痛或麻木，稱為直腿抬高試驗陽性。</p><p class="ql-block">④仰臥挺腹試驗</p><p class="ql-block">患者仰臥，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面；</p><p class="ql-block">如果患側出現坐骨神經痛者則為陽性。</p> <p class="ql-block">（3）神經系統表現</p><p class="ql-block">①感覺障礙</p><p class="ql-block">受累脊神經根會出現相應支配區感覺異常。</p><p class="ql-block">早期多表現為皮膚感覺過敏，繼而出現麻木、刺痛及感覺減退。</p><p class="ql-block">②肌力下降</p><p class="ql-block">受累神經根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現肌萎縮。</p><p class="ql-block">L5 神經根受累時，踝及趾背伸力下降。S1 神經根受累時，趾及足跖屈力下降。</p><p class="ql-block">③反射異常</p><p class="ql-block">患側腱反射減弱或消失。</p><p class="ql-block">膝腱反射異常多見于L4 神經根受壓，跟腱反射減弱或消失，常見于S1 神經根受壓。</p><p class="ql-block">提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降，常見于馬尾神經受累。</p> <p class="ql-block">在陽性患者中，緩慢降低患肢高度，待癥狀消失，這時再被動屈曲患側踝關節，再次誘發產生下肢癥狀稱為加強試驗陽性。</p><p class="ql-block">③股神經牽拉試驗</p><p class="ql-block">患者俯臥位或側臥位，下肢伸直，檢查者一手壓住骶部，另一手握住患側踝部，過度后伸，如出現股神經牽拉痛為陽性。</p><p class="ql-block">陽性提示L2/3、L3/4椎間盤突出癥。</p> <p class="ql-block">3.影像學表現</p><p class="ql-block">X 線、CT、MRI等。</p><p class="ql-block">CT 與MRI診斷LDH 在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI 對軟組織顯影優于CT，且椎間盤信號高低可反映其退變程度。</p><p class="ql-block">LDH 病人，推薦優先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT 檢查。</p> <p class="ql-block">六、診斷與鑒別診斷</p><p class="ql-block">1.診斷 </p><p class="ql-block">LDH 診斷必須結合臨床癥狀、體征和影像學檢查進行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節段神經應與MRI 或CT 顯示突出物壓迫的神經支配區域相符。</p><p class="ql-block">（1）診斷標準</p><p class="ql-block">①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應受累神經支配區域相符；</p><p class="ql-block">②下肢感覺異常，相應受累神經支配區域皮膚淺感覺減弱；</p><p class="ql-block">③直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性；</p><p class="ql-block">④腱反射較健側減弱；</p><p class="ql-block">⑤肌力下降；</p><p class="ql-block">⑥腰椎MRI 或CT 顯示椎間盤突。</p><p class="ql-block">前5 項標準中，符合其中3項，結合第6項，即可診斷為LDH。</p><p class="ql-block">（2）注意事項</p><p class="ql-block">①腰痛不是診斷LDH 的必要條件，但病人常有腰痛病史；</p><p class="ql-block">②單純MRI、CT 等影像學診斷不能作為診斷LDH 依據；</p><p class="ql-block">③脊髓造影術為有創操作，不作為常規推薦；</p><p class="ql-block">④神經電生理檢查和紅外熱成像檢查對LDH 診斷意義有限，不做常規推薦；</p><p class="ql-block">⑤對于多節段LDH，難以明確主要責任椎間盤節段時，可采用椎間盤造影術和選擇性神經根阻滯術來明確責任節段。</p> <p class="ql-block">2.鑒別診斷</p><p class="ql-block">LDH 需要與存在腰腿痛表現的疾病鑒別，有：</p><p class="ql-block">梨狀肌綜合癥</p><p class="ql-block">腰椎管狹窄癥</p><p class="ql-block">腰椎腫瘤</p><p class="ql-block">腰椎感染</p><p class="ql-block">馬尾神經瘤</p><p class="ql-block">腰椎滑脫癥</p><p class="ql-block">強直性脊柱炎等</p> <p class="ql-block">七、治療</p><p class="ql-block">多數LDH 病人癥狀會隨時間推移而緩解，因而治療應根據病程、臨床表現、椎間盤突出的位置及相應神經根受壓嚴重程度，采取個體化治療方案，包括一般治療、藥物治療、微創治療、手術治療及物理治療等。</p><p class="ql-block">非手術治療是大多數LDH 病人一線治療，一般保守治療至少4～6 周，包括休息、物理治療、中醫傳統療法、藥物治療等。</p><p class="ql-block">雖然多數LDH 獲益于保守治療，但有證據表明，早期微創介入治療在疼痛緩解和功能恢復方面優于長期保守治療病人</p> <p class="ql-block">1.一般治療 </p><p class="ql-block">急性發作期需臥床休息，但不主張長期臥床，鼓勵病人進行適當的、有規律的日常活動，活動時可佩帶腰圍。</p><p class="ql-block">LDH 病人根據情況可進行牽引、推拿、按摩等一般治療。</p><p class="ql-block">此外，正確的健康宣教，對預防復發、緩解癥狀等有一定的幫助。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">3. 藥物治療</p><p class="ql-block">藥物治療也叫保守治療，是腰椎間盤突出癥最經典、有效、首選的治療方法。其適應癥包括初次發病癥狀比較輕、沒有嚴重神經功能障礙、沒有肌力明顯下降、沒有影響到大小便功能等、身體條件差不能耐受手術的病人，一般治療1-3個月左右。</p><p class="ql-block"> 保守治療包括臥床休息；藥物治療，包括鎮痛類、脫水劑、神經營養劑、肌肉解痙劑等；物理治療，包括超短波、微波、中頻電療、遠紅外熱療、牽引、低周波等；中醫治療，包括中藥內服、手法、針灸、外敷膏藥、導引等。</p> <p class="ql-block">3.微創手術與治療</p><p class="ql-block">①軟組織松解術</p><p class="ql-block">②注射治療</p><p class="ql-block">選擇性神經根注射</p><p class="ql-block">骶管注射</p><p class="ql-block">腰交感神經節注射</p><p class="ql-block">腰脊神經后支注射</p><p class="ql-block">③射頻熱凝術</p><p class="ql-block">④經皮椎間盤臭氧消融術</p><p class="ql-block">⑤經皮椎間盤等離子消融術</p><p class="ql-block">⑥經皮低能量激光椎間盤修復術</p><p class="ql-block">⑦經皮椎間盤膠原酶化學溶解術</p><p class="ql-block">⑧經皮椎間盤旋切術</p><p class="ql-block">⑨經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術</p> <p class="ql-block">4.手術治療 </p><p class="ql-block">經嚴格正規的保守治療無效且無法用微創技術處理時，可考慮手術治療。</p><p class="ql-block">微創手術與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉椎間盤突出。</p><p class="ql-block">5.物理治療</p><p class="ql-block">牽引療法</p><p class="ql-block">體外沖擊波</p><p class="ql-block">中低頻電療</p><p class="ql-block">高能量激光治療 (HTLT)</p> <p class="ql-block">九、預防</p><p class="ql-block">1.初次LDH的預防</p><p class="ql-block">增強自我職業保護意識、避免腰部不正確持重姿勢，適當的腰背肌功能訓練可能對急性LDH 有一定預防作用。</p><p class="ql-block">2.LDH 神經根病癥狀復發的預防 </p><p class="ql-block">控制體重、規律的腰背肌功能鍛煉和糾正不良姿勢。</p><p class="ql-block">3.LDH 術后癥狀性復發的預防</p><p class="ql-block">術后可通過佩戴腰圍、加強腰背肌功能鍛煉等來預防復發。</p>
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