黃褐斑是最難治的色素增加性皮膚病。黃褐斑的發病機制復雜，至今尚未完全闡明。近年來研究發現，黃褐斑不是一種單純的色素增加性皮膚病，它更符合光老化疾病。它具有典型的“光老化”特征，如日光性彈力纖維變性，肥大細胞計數和皮脂腺的增加，基底膜受損和新生血管增加。研究發現，黃褐斑患者皮損區肥大細胞數目增多及功能活躍。紫外線長期照射，可促使肥大細胞增多，并促進肥大細胞脫顆粒，釋放大量活性介質。其中，肥大細胞分泌類胰蛋白酶，通過激活基質金屬蛋白酶2,9（MMP2、MMP9）等降解酶，降解Ⅳ型膠原，破壞基底膜。 當基底膜受損后，表皮中的黑色素方可通過基底膜的破損處，掉落到真皮層，形成“混合型”黃褐斑。研究發現，黃褐斑皮損中共有95.8%的基底膜受損，83%的有Ⅳ型膠原抗體。也就是說，超過95%的黃褐斑都是“混合型”黃褐斑，而“表皮型”黃褐斑只占很少比例。 混合型黃褐斑，表皮色素經破損的基底膜掉落到真皮層修復基底膜在治療黃褐斑中的重要意義目前認為，黃褐斑是由表皮中的角質形成細胞、黑素細胞，真皮中的成纖維細胞、肥大細胞共同參與、相互作用導致的。真皮上層的成纖維細胞、肥大細胞分泌多種活性介質，作用于表皮層的黑素細胞，促進黑色素合成增多。這些活性介質是通過基底膜帶的破損處分泌到基底層的。如果基底膜帶完整，這些活性介質就無法對表皮層黑素細胞產生作用。 上圖藍色標出的是基底膜帶破損處<strong>紅色標出的是肥大細胞與黑素細胞的相互作用</strong>因此，修復基底膜的重要意義在于：①完整的基底膜可阻擋真皮層成纖維細胞、肥大細胞通過分泌活性介質，通過旁分泌作用于表皮黑素細胞，導致黃褐斑遷延不愈。只有將破損的基底膜修復完整，方可打破真皮層成纖維細胞、肥大細胞這一重要致病因素對表皮黑素細胞的持續作用。②黃褐斑大部分為真皮層存在黑色素和噬色素細胞的“混合型”黃褐斑。其形成原因正是基底膜帶受損，表皮內的黑色素掉落到真皮層，并被巨噬細胞吞噬。只有將破損的基底膜修復完整，方可避免表皮層黑色素持續掉落至真皮層。③通過修復基底膜，可以避免真皮層成纖維細胞、肥大細胞通過破損的基底膜持續對表皮黑素細胞發揮致病作用，又可避免黑色素持續掉落至真皮層。這樣才能有效避免黃褐斑復發。 基底膜帶破壞在黃褐斑發病中具有重要作用修復基底膜的方法由于修復基底膜的重要性，目前已經有不少學者嘗試使用各種方法修復基底膜。<strong>韓國學者在這方面進行了許多有益的探索。</strong>在韓國學者2018年發病的一篇關于黃褐斑的發病機制和治療靶點的文獻中，在針對基底膜修復方面，推薦的方法是外用保濕劑。我們知道，外用保濕劑有利于皮膚屏障的恢復。但沒有明確的證據證明外用保濕劑可以修復基底膜。應該說，外用保濕劑可以為基底膜的修復創造有利的皮膚環境，但由于護膚品無法直接滲透到基底層，也就難以直接修復基底膜了。<h3> 更多的學者嘗試使用改善光老化的方法，也就是通過“損傷再修復”機制來修復基底膜。早在2017年，有學者使用1.5mm長的微針聯合外用三聯霜和防曬劑治療面部難治性黃褐斑。結果顯示，微針治療促進了面部難治性黃褐斑的臨床和組織學改善。皮損組織的免疫組化顯示，所有病例均出現上皮增厚、黑色素減少和真皮上層膠原致密化。此外，PAS染色發現，基底膜有修復的跡象。<h3> B圖：PAS染色，可見基底膜帶呈紫紅色染色2021年，韓國學者使用43℃的射頻設備治療黃褐斑。結果顯示，射頻可通過重塑真皮有效改善黃褐斑。IV型膠原的免疫染色顯示，在射頻治療后，黃褐斑皮膚中被破壞的基底膜被修復。2017年，韓國學者觀察了點陣微針射頻（俗稱黃金微針）治療黃褐斑的療效及安全性。結果顯示，點陣射頻微針治療黃褐斑安全有效。研究者推測，射頻可通過損傷再修復機制修復受損的基底膜。2021年，韓國學者使用一種新型的深度為300μm的點陣微針射頻（FMR）治療包括黃褐斑在內的老化性色斑。結果顯示，300μm深度FMR的可以有效去除分泌促黑素生成標志物的衰老角質形成細胞，修復受損的基底膜，從而防止老化皮膚的持續色素沉著。免疫組化顯示，中波紫外線可明顯破壞基底膜帶，而經FMR治療后基底膜帶的IV型膠原大量再生，基底膜帶得以修復。<br></br> <p class="ql-block">2023年，韓國學者嘗試使用高能聚焦超聲（MFU-V，俗稱超聲刀）的1.5mm深度治療頭治療黃褐斑。結果顯示，高能聚焦超聲對黃褐斑有輕度改善作用。研究者推測，真皮層的色素沉積可能通過新膠原生成、基底膜修復和成纖維細胞再生而得到改善。2021年，韓國學者使用1927nm非剝脫點陣激光治療瑞爾黑變病。研究者認為，1927nm銩激光的淺穿透深度通過主要作用于表皮層和真表皮連接處，其帶來的炎癥反應最輕，逆轉受損的基底膜，并誘導真皮上部的新膠原和彈性蛋白生成，即重塑真皮。可見，1927nm非剝脫點陣激光理論上可用于修復基底膜帶。</p> <p class="ql-block"><b>小結</b>1、修復基底膜可防止表皮層黑色素掉落到真皮層，形成“混合型”黃褐斑。</p><p class="ql-block">2、修復基底膜可防止真皮層成纖維細胞、肥大細胞分泌的活性介質通過破損的基底膜帶作用于表皮黑素細胞。</p><p class="ql-block">3、通過以上2種機制，修復基底膜可有效防止黃褐斑復發。</p><p class="ql-block">4、修復基底膜的方法，主要是通過“損傷再修復”機制，通過微針、射頻、點陣微針射頻、1927nm點陣激光等，刺激真皮上層和基底膜帶膠原再生。通過組織病理切片證實了上述方法可通過促進基底膜帶IV型膠原再生來修復基底膜。5、目前，修復基底膜的相關研究較少。由于損傷過重有可能加重黃褐斑，仍需要大量臨床研究，以確定治療方法的最佳參數設置。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">參考文獻</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[1] KWON S H, HWANG Y J, LEE S K, et al. 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