DSA引導下腦干鉆孔引流+腦室鉆孔外引流術一例（副本）

襄城縣人民醫院急診外科朱軍武

病史：患者79歲，男性，住院號：2220820 患者以“突發意識不清1小時”入院。入院查體：體溫 37.5℃ 脈搏 102次/分呼吸呼吸機輔助呼吸血壓187/110mmHg，患者意識處于深昏迷，精神差，刺痛不能睜眼，氣管插管，刺痛肢體屈曲，GCS評分4分，呼吸機輔助呼吸，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，左側對光反射遲鈍，右側對光反射遲鈍。四肢肌張力明顯增高，肌力檢查不配合。生理反消失，雙側Babinski征（+)。顱腦CT：1.腦干出血破入腦室，出血量約14ml.2.腦梗死. 初步診斷：1.腦干出血(橋腦) 2. 3..高血壓病3級（極高危）.3.腦梗死. 4.吸入性肺炎.治療方案：DSA引導下腦干鉆孔引流+腦室鉆孔外引流術 術前 術中 術后 術后麻醉復蘇后患者自主呼吸，脫離呼吸機，第二日查體：體溫 37.2℃ 脈搏80次/分呼吸 19次/分血壓147/90mmHg，患者意識處于中度昏迷，精神差，刺痛不能睜眼，氣管插管，刺痛肢體回縮，GCS評分5分，呼吸機輔助呼吸，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，左側對光反射遲鈍，右側對光反射遲鈍,四肢肌張力明顯增高，肌力檢查不配合。生理反射減弱，雙側Babinski征（+)。 原發性腦干出血診治中國神經外科專家共識》 原發性腦干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外傷、血管畸形、腫瘤等可溯源繼發性因素的自發性腦干出血。是高血壓性腦出血最嚴重的亞型，占所有高血壓性腦出血的6%-10%，最常見部位發生在橋腦，致死率高達47%-80%，責任血管位于腦干內部、鄰近的小腦或丘腦，溢出的血液在腦干間質內擴展或由鄰近丘腦、小腦向腦干內擴展并形成血腫，還可累及腦室系統。損傷類型包括原發性損傷、繼發性損傷及腦脊液循環梗阻所致急性顱內壓增高引起的損傷。因受損結構特殊，殘存功能有限。通常起病急，致殘、致死率極高，對現存所有治療手段構成挑戰。 最新全球疾病負擔研究（Global burden of disease study，GBD）顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位。卒中患者平均發病年齡：發達國家約75歲，我國為65歲左右，而腦干出血更趨年輕化，國外報道多為40-60歲。國內報告的一組患者，平均年齡為49.9歲，男性多于女性。 患者的30天病死率在47%-80%，出血部位和出血量不同，病死率亦有差異。存活患者中，絕大多數遺留嚴重神經功能障礙。 保守治療適用于輕癥，但對多數重癥患者價值有限。部分直視下清除與穿刺抽吸手術提高了重癥患者存活和蘇醒概率，縮短ICU住院時間，顯示出費效比優勢，但技術規范和準入制度亟待完善。 外科治療應遵循以下原則：（1）手術有助于提高存活率和蘇醒概率，但多數存活患者生活自理能力差，中長期所需康復與護理成本高，應客觀知情告知；（2）由于血腫累及的結構特殊，對技術熟練程度、軟硬件設備條件及圍手術期管理均有較高要求。在做好生命體征支持的前提下，應盡早將患者轉送至有條件的醫院進行外科干預；（3）手術方式可結合實際情況，優先選擇立體定向精準抽吸術；直視下容易暴露的血腫也可考慮選擇顱底入路顯微鏡下血腫清除術。 手術指征：血腫體積≥5 ml，GCS≤7分，或血腫體積3~5 ml，保守至起病72 h以上仍GCS≤5分，或并發急性腦積水，同時家屬有強烈手術意愿者。其中年齡<65歲，偏側出血患者，可能從手術中獲益更多。累及雙側的彌漫性出血預后不佳，應充分告知家屬。GCS 3分、生命體征不穩定，屬于手術禁忌。 腦干出血所累及的結構特殊，對手術技術及圍手術期管理均有較高要求，被視為手術的禁區，急診外科室團隊聯合急診重癥監護室積極學習腦干出血規范化治療，逐步開展腦干出血手術治療，填補我縣腦干出血治療空白，提高腦干出血重癥患者的存活和蘇醒概率。急診外科在急性腦卒中的治療上積極努力進取，學習腦卒中的規范化治療，努力提高患者的生存率，減少致殘率，使我院腦卒中的治療處于周邊領先水平。 急診外科是收治出血性腦卒中患者主要科室，可獨立開展腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉術、介入栓塞術，急性大血管閉塞機械取栓、顱內外支架置入術；高血壓腦出血神經內鏡下血腫清除，顯微鏡下小骨窗血腫，腦出血鉆孔引流術；重癥顱腦損傷手術治療。 急診外科主任朱軍武：18003990298急診外科護士長劉挑挑：13938787641耿景輝副主任醫師：13598995922焦永泉主治醫師：15893745897崔黨亞副主任醫師：13782291703辛二界主治醫師：13569991850魏盤龍住院醫師：16638600295急診外科地址：急救中心綜合病房樓4樓科室電話0374-3592605

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