晶狀體脫位于玻璃體腔內手術一例

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最近向煙臺業達醫院孫雪峰主任學習了晶狀體脫位的處理，2024年1月9號，在濰坊附屬醫院眼科中心孫剛教授指導下，用同樣手術方式完成一例晶狀體脫位的手術。 基本情況 患者右眼被木頭崩傷疼痛、視物不見5天入院。平素體健。入院查體：視力右眼手動，左眼0.6，眼壓：右眼大于60mmHg（電腦測眼壓不能測出），左眼20mmHg，右眼充血，角膜水腫霧狀混濁，前房極淺約1／3CT，瞳孔散大圓形，約6mm，晶體混濁，脫位嵌頓在瞳孔區，見虹膜震顫，眼底模糊，隱見視網膜及血管，視網膜平伏。診斷：1.創傷性晶狀體脫位 2.繼發性青光眼 3.創傷性瞳孔散大 4.外傷性白內障治療：入院后在表麻下急行右眼前房穿刺放液術，放液后眼壓降低，疼痛減輕，視力0.1;并給予甘露醇400mI靜滴，地塞米松10mg靜滴，毛果蕓香堿縮瞳，溴莫尼定眼水點眼 tid，妥布霉素地塞米松眼水點眼 qid，溴芬酸鈉眼水點眼 tid。入院下午患者右眼脹感，視物模糊，再次行右眼前房穿刺放液，眼壓降低，視力0.1。病情變化：右眼前房穿刺后，右眼眼壓得到控制，視力逐漸提高到0.4，查體右眼前房加深，虹膜震顫明顯，瞳孔較前縮小，直徑約4mm，晶體脫位可見上方赤道邊緣，后晶體脫位逐漸加重，逐漸下垂，后墜入玻璃體腔。此時右眼視力又下降至數指，＋12.0D矯正視力0.8。右眼外傷一周后擬手術方式：局麻下行右眼玻璃體切除＋超聲乳化晶狀體摘除＋人工晶體懸吊縫合植入術。手術記錄 患者取平臥位，愛爾凱因0.02毫升表面麻醉，利多卡因＋啰哌卡因（1：1）共5ml行術眼眶上眶下球后麻醉。常規皮膚消毒，鋪無菌巾。開瞼器撐開眼瞼。0.05％碘伏液及生理鹽水沖洗結膜囊，在鼻上、顳上、顳下用25G穿刺刀在角膜緣后3.75mm做三個穿刺口，即刻阻塞穿刺口，做白內障主輔切口。接入后節灌注，維持眼壓在25mmHg左右，分別接導光、玻切頭。術中晶狀體已墜入玻璃體腔。切除中軸及周邊玻璃體，頂壓切除基底部玻璃體，見視盤色界可，網膜平伏，血管走行可，將脫位于玻璃體腔的晶狀體抓取至虹膜面，1mⅠ空針將其穿入固定，行白內障超聲乳化摘除，少許晶狀體碎屑墜入玻璃體腔，以玻切頭將其逐一吸起切除。在2點及8點位角膜緣后3mm以8-0雙針聚丙烯縫線穿入再穿出，自角膜緣主切口拉出縫線中央部分并剪斷，將折疊式人工晶體兩襻分別將其縫線固定，再送入睫狀溝，將其縫線拉緊，調整光學位置至居中正位，分別將兩端縫線以Z型迂回固定于鞏膜板層。拔除灌注管及穿刺套管，8-0可吸收線縫合穿刺口，縫合球結膜瓣，結膜下注射地塞米松2㎎。術畢眼壓正常，包扎術眼。術中患者生命體征平穩，手術順利，安全返回病房。術后情況：術后第一天，右眼視力0.15，眼壓20mmHg，角膜上皮水腫，前房深度可，瞳孔圓形，直徑約4.0mm，人工晶體位置正。術后第二天視力0.3，眼壓17mmHg，角膜水腫減輕，瞳孔圓形，直徑約3.0mm，人工晶體位置正，眼底大致正常。術后5天出院，查體視力0.2，眼壓15mmHg，驗光：＋4.0D-2.0x5。討論 患者外傷晶狀體脫位進入玻璃體腔內，可導致高眼壓、玻璃體異常變性、脈絡膜及其血管網異常增生、晶狀體液化引起眼內炎、視網膜裂孔脫離等較為嚴重的問題，因此，應盡早行玻璃體切除術。 晶狀體脫位于玻璃體腔，可以先將玻璃體切除，然后注入重水，使晶狀體浮起到眼球前部，然后再用晶狀體超聲乳化摘除，將用到重水，增加患者的經濟負擔。也可以將玻璃體切除后，降低切速，增加負壓，吸住晶狀體，用導光輔助擠壓核塊，然后逐漸咬切晶狀體核塊，操作難度大，時間較長。本患者玻切后直接用眼內鑷夾到瞳孔，左手去除導光，顯微鏡下直視，左手用1mⅠ注射器針頭插入套管穿入晶狀體，右手用眼內鑷輔助使穿入更深固定更牢固，右手撤出眼內鑷。右手用超乳針頭超乳摘除晶狀體，用玻切頭將墜入玻璃體腔的晶狀體碎屑逐一吸起切除。這種手術摘除脫位的晶狀體，手術時間快，大大節約了手術時間。采用Z型迂回縫線固定晶體，也是大大節約了手術時間。

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