肝膽外科成功搶救一例“胃破裂、門靜脈積氣”危重患者

王玉虎

患者男性，67歲，10年前行食管腫瘤根治性切除術，部分胃上提置于胸腔。患者因“突發上腹部疼痛6小時”入院，入院前患者曾劇烈嘔吐；急診行檢查以“門靜脈積氣”收入肝膽燒傷外科。患者入院時生命體征不穩定，出現休克表現；值班醫師成良棟主治醫師認真查看患者并陪同病人行CT檢查，考慮“上消化道穿孔、門靜脈積氣”。立即通知王介營主任，王介營主任冒著大雪來院查看患者，考慮患者休克、消化道穿孔、門靜脈積氣、腹腔積液、中度貧血、食管腫瘤術后；患者需急癥手術治療，因既往行食管腫瘤手術，腹腔粘連重、不確定性大，手術風險極大，死亡率高。經向患者家屬溝通、組內討論，王介營主任決定手術治療，并制定手術預案，指定王玉虎副主任醫師為手術者，成良棟醫師協助，先行腹腔鏡下探查。 肝門靜脈積氣 (hepatic portal venous gas ，HPVG) 是一種少見的影像學表現，是由于各種原因導致氣體在門靜脈及肝內門靜脈分支異常聚集起來形成的，肝門靜脈積氣通常情況下不是單獨存在的，常常伴隨一些其他的病因，合并腸缺血壞死等表現，據報道，其死亡率高達 75% ，常被叫做“死神之征”。患者肝臟內門靜脈積氣，左肝尤重；腹腔內見大量游離氣體及積液，考慮消化道穿孔或破裂、腹腔感染；腹腔積液較多、中度貧血、血壓下降，不排除有腹腔出血可能。 腹腔鏡探查見：腹腔大量積血及食物殘渣，量約1500ml，腹腔左上腹廣泛粘連。給予清除積血及污染物后探查胃前壁、十二指腸未見異常；遂決定切開胃結腸韌帶探查胃后壁；但患者行胃食管手術，解剖位置發生變化、粘連重、腹腔污染組織辨認困難，克服以上困難切開胃結腸韌帶后，見胃后壁一縱行長約10cm的破口，并見胃壁有活動性出血。證實患者為胃后壁破裂引起的門靜脈積氣。清除破口周圍的污染物及壞死物，行腹腔鏡下胃壁縫合，并放置兩根腹腔引流管。患者手術順利，術中反復用溫生理鹽水沖洗腹腔約6000ml，沖洗液澄清后關腹。轉ICU繼續治療。 雖然手術順利，患者術后恢復險象環生，最初患者腹腔、門靜脈系統感染重給予積極抗感染、抗休克治療，后又出現腹腔內高壓，無法蘇醒、脫離呼吸機，神經反射減退等危重情況；我院重癥醫學科積極組織多學科會診，終于在醫護人員的努力下，患者各項指標逐漸好轉，患者于術后第6天蘇醒，患者又先后度過了腹腔內高壓、腸蠕動恢復、進食后可能出現胃漏等難關，于肝膽外科痊愈出院。 本例患者，為罕見重癥病例，行腹腔鏡下微創手術，通過4處1cm小切口完成。在治療過程中需要判斷準確、手術及時、多學科密切合作才能使患者轉危為安。進一步證明了我院對罕見危重病例的搶救水平和搶救過程中多學科的密切配合能力。也代表了肝膽外科王介營主任醫師團隊深耕腹腔鏡微創手術所取得的成績。