骨質疏松

北大醫療淄博醫院杜進娟

杜進娟主治醫師中共黨員山東省康復醫學會內分泌與代謝病分會第一屆委員會委員淄博市醫學會第三屆糖尿病學分會委員淄博市醫學會第一屆高血壓多學科聯合委員會委員擅長內分泌代謝疾病的診斷與治療。電話：15898706796 骨質疏松在中老年人中比較常見，尤其是絕經后的女性。骨質疏松是一種疾病狀態，而不是大家誤認為的正常的衰老現象。骨質疏松的早期沒有明顯的臨床表現，常常被忽略，當發生骨折時，才被發現。另外大家對骨質疏松這個疾病的認識比較輕視，認為高血壓，糖尿病不治療會導致心梗、腦梗等并發癥。許多老年人認為骨質疏松不是什么大事，最多會引起彎腰駝背，身高變矮等外觀現象，而不去主動檢查和治療。其實骨質疏松不治療會導致骨折，比如輕微外力，例如跌倒、噴嚏、彎腰均可發生骨折，大腿骨折是骨折中最嚴重的一種，常常因臥床不起導致一系列的并發癥甚至是死亡。據研究統計，髖部骨折一年內的死亡率達到20%，這個數字是非常嚇人的，所以對于骨質疏松，我們必須做到早發現早治療。 骨質疏松需要做什么檢查來確診呢？大多數朋友知道需要做骨密度的檢查，但市面上骨密度儀器種類比較多，我們在門診經常會遇到一些患者前來咨詢，說單位體檢骨密度提示骨質疏松，實際上很多單位體檢骨密度做的是手腕或足跟的超聲骨密度，超聲骨密度有一定的誤差，只能作為一個參考，并不能確診。而確診骨質疏松，患者需要做的是雙能x線骨密度的檢查，一般需要去二三級醫院才能做，具體的做法是進行脊柱以及髖關節的掃描最后得到一個數字，我們稱為T值和Z值，當這個數字小于等于負的2.5的時候，說明得了骨質疏松，需要進行正規的治療了。 哪些人需要做骨密度檢查呢？理論上是建議65歲以上的女性和70歲以上的男性常規做雙能x線骨密度檢查，但真正做到的居民比較少，出現哪些情況是骨質疏松的高危報警信號？強烈建議雙能x線骨密度檢來進一步明確診斷呢？第一，超聲骨密度異常，現在很多體檢單位或社區醫院的檢查項目包括了骨密度檢測項目，根據經驗，如果超聲骨密度檢測t值小于等于負二，就非常有必要進一步行雙能x線骨密度的檢查了，第二，50歲以后發生骨折的患者，尤其是輕微跌倒就發生骨折的人群第三，骨質疏松自我篩查量表，如果有一項回答陽性，也是建議進一步雙能x線骨密度檢查的，因為這些題目涵蓋了常見的一些骨質疏松的危險因素，包括了父母是否有骨質疏松癥，年長后身高縮短大于三公分，是否長及服用骨丟失的藥物，如糖皮質激素優佳樂，抗乳腺癌，前列腺癌等抗腫瘤藥物，有沒有吸煙？飲酒等不良生活方式，女性有沒有過早絕經？男性有沒有性欲減退等？第四，體重過輕，尤其是bmi小于19的人群，那大家趕緊對你照著來自查一下吧。 抗骨質疏松治療期間，為什么要定期驗血呢？我們知道糖尿病，高血壓，冠心病患者在服藥期間要定期驗血，來評估服藥后，血糖，血脂是否達標以及是否存在藥物的副作用。那骨質疏松患者在服用藥物期間，同樣也是需要定期驗血的，我們稱為骨代謝檢查，一般來說三個月進行一次，通過驗血可以監測兩方面的內容：一個是監測體內血鈣，血磷，25羥D是否在合適水平，從而調整臨床上補鈣和維生素d的量，只有在血鈣和25羥D在合適的水平時，才能使抗骨質疏松藥物發揮最佳的療效。另一方面是判斷藥物的療效，對常用的抑制骨流失的藥物，我們需要關注B—ctx的指標，如果B—ctx在服藥后下降大于50%，那說明藥物治療效果好，如果B—ctx遲遲沒有達標，那醫生會仔細的分析原因，必要的時候可能會調整抗骨質疏松的治療的方案。所以呢，在抗骨質疏松藥物治療期間一定要遵從醫生的要求定期驗血。 骨質疏松如何飲食補鈣？骨質疏松是一種增齡性疾病，在中老年中非常普遍，其中正確合理的的補鈣和維生素D是預防和治療骨質疏松的基礎手段，那我們今天首先來談談如何補鈣？首先補多少鈣，鈣是最主要的造骨原料，如果鈣攝入不足就容易出現骨質疏松，中國居民膳食指南推薦，成年人每天補鈣1000到1200毫克左右，首先推薦食物補鈣，由于食物補鈣的副作用小，且易吸收，應作為補鈣的首選。含鈣豐富的食物，主要包括以下五類：第一奶制品包括酸奶，牛奶，奶粉，比如每天喝250毫升的牛奶就能補充300毫克的鈣，對于有些人乳糖不耐受，那就可以優先選擇舒化奶服用。第二豆類和豆制品包括豆腐，豆干，豆皮，黃豆等250克的豆制品，含鈣300毫克左右。第三，蔬菜尤其是深綠色的蔬菜，比如小白菜，菠菜，西蘭花等，粗略估計吧。半斤蔬菜含鈣300毫克第四海產品包括海帶，蝦皮及貝殼類食物。第五堅果，芝麻，杏仁等。所以遵循以上飲食就可以滿足日常補鈣的需求。 骨質疏松如何藥物補鈣？如果由于高齡、飲食習慣、疾病等某些原因無法通過食物補充滿足身體需要時，那么我們就需要鈣片進行補充鈣劑啦。目前鈣片包括無機鈣和有機鈣，無機鈣以碳酸鈣為主，也就是我們常說的鈣爾奇、蓋中蓋等，優點是含鈣量高，便宜，缺點是對胃腸刺激大，會導致腹脹、便秘等不適，因此對胃腸功能差的老年人不適宜。有機鈣主要有葡萄糖酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣等，有機鈣的缺點是鈣含量低，含鈣量約20％左右，優點是有機鈣易吸收，不依賴胃酸，并且避免了胃腸道不良反應，對消化不良的人群更適合。尤其檸檬酸鈣水溶性高，可以搶奪結石成分中的鈣，減少結石發生風險，對于合并腎結石的骨質疏松患者來說，可以首選檸檬酸鈣進行補鈣。 骨質疏松患者如何服用鈣片？第一建議小劑量多次服用，更容易吸收。挑選鈣片時，選擇鈣含量在100-300mg的小劑量鈣片，分次服用。常用鈣片的鈣含量，鈣爾奇單片鈣含量600mg，swisse單片鈣含量333mg，國外代購的鈣片成分不清楚時，請咨詢您的家庭醫生。第二鈣片最好不要和奶制品、豆制品一起服用，因為奶類和豆腐中已經有很多鈣，身體一次性吸收不了這么多鈣。第三鈣片服用時間多選擇在晚餐后半小時效果最佳，因為人體在晚間12點以后至凌晨時期內，血鈣最低，這時鈣劑的吸收率最高，晚餐后服用鈣劑是人體補鈣的最佳時間。服用鈣片出現胃部不適的老年人來說，可以選擇飯后立即服用減少對胃的刺激。第四鈣片最好嚼碎后服用，鈣吸收利用率隨粒徑減小而增大，充分嚼碎后表面積增大，更利于吸收有關。同時可以減少對胃腸道刺激。第五鈣要和維生素D合用，目前市面上的鈣片都或多或少添加了維生素D，維生素D是促進鈣吸收的好幫手，推薦每天攝入800-1200U維生素D預防骨質疏松，當然具體補充劑量因人而異，需要結合血清25（OH）D水平進行調整。 腎結石患者能補鈣嗎？我們說合理補鈣和維生素D，可以預防骨質疏松，有很多朋友擔心補鈣會得結石，尤其是已經患有腎結石的患者，對此更加擔心了，那么其實腎結石的患者是可以放心補鈣的，并且有研究表明，適當補鈣反而可以預防腎結石，因為腎結石的常見成分是草酸鈣，相比鈣來說，草酸是形成結石更危險的因素，正確的做法是飲食中避免攝入草酸含量過高的食物，比如說菠菜，韭菜，竹筍等等，或者在服用前先斟水，減少草酸含量，那前面說補鈣反而可以預防腎結石的原理是什么呢？主要服用鈣片后，鈣和草酸可以在腸道內形成草酸鈣，從糞便中排出，從而減少草酸鈣的吸收，那么對于腎結石的患者來說，服用鈣片的最佳時期是有講究的，應該是選擇餐后服用，對普通人來說，晚餐半小時服用鈣片吸收最佳。最后總結一下腎結石的患者是可以放心補鈣的，但是不能補的過量，要定期檢查血鈣和尿鈣的濃度來調整補鈣的量，同時注意多飲水。 今天我們來講講如何補充維生素D，鈣需要和維生素D同時補充，才能發揮強壯骨骼的作用，因為鈣的吸收需要維生素D的幫助。人體內維生素D的來源分為兩部分，一是通過食物攝取，富含維生素D的食物有蛋黃，深海魚，動物肝臟，但這些食物同時含有脂肪，對老年人來說并不合適。二是人體皮膚通過陽光紫外線的照射后，可以合成維生素D，所以經常曬太陽是補充維生素D最方便的方式，一般選擇上午九點到十點，下午四點到五點進行日曬，這兩個時間段中陽光中的紫外線增多，是合成維生素D的最佳時機，日曬時最適合暴露的部位是面部皮膚｀上肢，由于這些部位對紫外線不太敏感，不容易造成皮膚的曬傷，那需要曬多長時間呢？一般是15到30分鐘時間，可根據季節進行調整，冬季可能達到30分鐘，夏季縮短到10到15分鐘，每周日曬三次就可以達到需求，另外，不要隔著玻璃曬，因為玻璃會阻擋紫外線的穿透，當然，人體內維生素D的需要維持在合適的水平，可以通過檢測血清25羥基D，了解維生素D的水平。過高會導致結石和全身各系統的損害。因此在日曬充足且肝腎功能正常的情況下，不需要額外補充維生素D。 前面我們講了維生素D的來源，今天我們講講什么是普通維生素D，什么是活性維生素D？我們知道血清25（OH）D是檢測維生素D的一個指標，那么25（OH）D一般要求維持在30納克每毫升左右，維生素D缺乏的老年人呢？可以選擇補充維生素D膠囊，推薦服用1000個單位每天，有時候醫生會開具阿爾法骨化醇和骨化三醇，那么這又是什么呢？這屬于活性維生素D。前面我們所說的通過曬太陽獲得的是普通維生素D，兩者之間有什么區別呢？普通維生素D沒有生物活性，必須在人體內經過肝臟、腎臟轉換后變成活性維生素D才能發揮其促進鈣吸收的生物功效，因此，對肝腎功能不全或老年人來說，直接補充活性維生素D（骨化三醇）可能效果更佳。需要注意的是活性維生素D過量應用，會導致尿鈣增高，尿路結石的風險高于普通維生素D，補充活性維生素D需要定期檢測血鈣、25（OH）D及尿鈣水平，避免過量導致副作用。 骨質疏松的治療流程？今天我們來梳理一下骨質疏松的就診流程，第一步如果存在骨質疏松危險因素或者是體格檢查中發現超聲骨密度異常，那么就得聽取醫生的建議，及時到二三級醫院做雙能x線骨密度的檢查。第二步如果骨密度結果確診骨質疏松，則需要咨詢專科醫生進行一個正規的抗骨質疏松藥物的治療，而不是去藥店買點鈣片吃吃就可以了。通常骨質疏松的治療藥物包括鈣片，維生素D和專門的抗骨質疏松藥物，這三種藥物的經典搭配組合。如果你比較幸運，骨密度結果還沒有達到骨質疏松的診斷標準，那也不能輕視它，而是要通過改善飲食，運動習慣來減少骨量的流失，預防骨質疏松的發生。可間隔1到2年復查骨密度來了解骨量改變情況，所以只有通過雙能x線骨密度的檢查，精確了解骨量情況之后，才能確診下一步的診療方案。 抗骨質疏松藥物治療需要多長時間呢？抗骨質疏松的藥物有它的一個特殊性，它不同于降壓、降糖藥物，服用一兩個月就通過數據直觀的反映出效果。抗骨質疏松藥物治療，需要一年后通過骨密度的檢查才能反映出是否有效，所以往往很多患者會短期用藥后，沒有覺察到身體的改善而擅自停藥，這里需要強調一下，骨質疏松是一種慢性病，同樣是需要長期治療的。那從他的藥物安全性，總體來說還是比較好的，已經有研究證明，長期應用抗骨質疏松藥物呢，可以提升骨密，遠期可以降低骨折風險。我們一些堅持應用抗骨松藥物的患者，在初次診斷的時候，骨密度t值只有負的3.5，經過兩年的治療后呢，T值上升到負的2.7，這個上升幅度也是非常明顯的，所以大家要對抗骨質疏松藥物的治療有信心。以目前比較常用的抗骨質疏松藥物唑來磷酸為例，一般來說療程3到5年，三年后醫生會根據骨密度改善情況，決定他是否可以停藥，不過即使停藥，也需要定期復查，一般停藥后半年復查骨密度，一旦出現骨密度的下降，就需要重新開始新的抗骨質疏松藥物的治療方案了。 如有需要可電話內分泌科病房2344117門診2344678

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