<p class="ql-block">肺部感染是最為常見的感染性疾病，也是導(dǎo)致患者死亡最常見的病因, 所以，人們把細(xì)菌感染稱為“永恒三角”，大家知道是哪三角？</p> <p class="ql-block">1、患者（易感人群，免疫力） </p><p class="ql-block">2、抗菌藥物［ 療效，藥動(dòng)學(xué)／ 藥效學(xué)（ＰＫ／ ＰＤ）］</p><p class="ql-block">3、致病的病原體（耐藥性），</p><p class="ql-block">真菌感染則是更為艱難的“永恒三角”，因?yàn)檎婢腥具€涉及患者的免疫狀態(tài)，環(huán)境因素，甚至氣候。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">真菌感染已經(jīng)成為對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成最大威脅的感染性疾病，真菌可以分為兩大類，低等真菌和高等真菌，那低等真菌我們最常見的有哪個(gè)？</p><p class="ql-block">一、低等真菌：如毛霉</p><p class="ql-block">二、高等真菌：如隱球菌屬，肺孢子菌屬，酵母菌屬，組織胞漿菌，曲霉屬，鐮刀霉屬，賽多孢菌屬等。</p> <p class="ql-block">結(jié)果：1白念2曲霉3毛霉4隱球5馬爾尼非籃狀菌</p> <p class="ql-block">今天講非粒缺，大家知道粒缺的定義嗎？</p><p class="ql-block">對(duì)于1歲以上者，ANC 1.0~1.5×109/L為輕度粒細(xì)胞減少，0.5~1.0×109/L為中度粒細(xì)胞減少，低于0.5×109/L為重度粒細(xì)胞減少，即為中性粒細(xì)胞缺乏癥，當(dāng)ANC低于0.2×109/L時(shí)，稱為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我是說粒缺主要發(fā)生在哪些人群</p><p class="ql-block">血液系統(tǒng)疾病或腫瘤化療后，尤其血液系統(tǒng)腫瘤，如白血病。</p><p class="ql-block">那非粒缺主要 見于哪些疾病？</p><p class="ql-block">如實(shí)體腫瘤、ＣＯＰＤ、自身免疫系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全，肺結(jié)核以及糖尿病等。</p> <p class="ql-block">病灶多發(fā)，不大，邊界清晰，部分有暈，血道分布，密度不均。無樹芽，無支氣管壁增厚，無小葉間隔增厚</p> <p class="ql-block">如何與白血病肺侵犯鑒別？</p><p class="ql-block">白血病肺浸潤(rùn)一般有間質(zhì)改變</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我再問一個(gè)問題：為啥這些結(jié)節(jié)有些邊界清楚？</p> <p class="ql-block">9天后復(fù)查，邊界更加清晰，有空洞形成，里面有絲狀物</p> <p class="ql-block">第二例，白血病，粒缺，這個(gè)白細(xì)胞才0.11，未及時(shí)抗曲霉。</p> <p class="ql-block">無管壁增厚，無樹芽，無間隔增厚，這些都沒有——間接提示氣道、淋巴道病變不支持。</p><p class="ql-block">大家有沒有發(fā)現(xiàn)周圍條索影很少，因?yàn)槠涿庖吡Φ停迯?fù)能力差，沒有粒缺，基本不形成這樣的曲霉菌病。</p><p class="ql-block">@唐媛媛邵陽(yáng)縣中醫(yī)院?這是肉芽腫吧？</p><p class="ql-block">肉芽腫是慢性炎癥的特殊形式，這是急性，不算。</p> <p class="ql-block">血管侵襲性曲霉病影像表現(xiàn)機(jī)理</p><p class="ql-block">菌絲侵入并阻塞小的肺動(dòng)脈,形成出血壞死性結(jié)節(jié) ,影像學(xué)表現(xiàn)為伴有暈征的結(jié)節(jié)影 ，多位于肺外周；</p><p class="ql-block">菌絲阻塞中等的肺動(dòng)脈, 形成出血性梗死灶，影像學(xué)表現(xiàn)以胸膜為基底的楔形實(shí)變影；</p><p class="ql-block">經(jīng)2－3W治療后，梗塞的肺組織液化、收縮可在病灶內(nèi)形成空氣影 ，即“空氣半月征” ，具有特征性，出現(xiàn)率40%，提示病變好轉(zhuǎn)。</p><p class="ql-block">粒缺患者侵襲肺曲霉大多以血管侵襲為主，幾乎僅見于嚴(yán)重免疫力低下者，包括正在接受化療的患者、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植受體及 AIDS 患者；</p><p class="ql-block">主要表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">1、結(jié)節(jié)+暈征；</p><p class="ql-block">2、胸膜下楔形影；</p><p class="ql-block">3、空氣新月征</p><p class="ql-block">4、不伴隨支氣管壁增厚、樹芽征；</p><p class="ql-block">5、少許病人肺動(dòng)脈可見血栓。</p><p class="ql-block">以上分析來自南大課件。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">病例3，成年，哮喘30年，血嗜酸高</p><p class="ql-block">特點(diǎn)：葉段支氣管、大氣道、小氣道，都受累？從里到外，多葉段都有，范圍廣，管壁增厚均勻。</p><p class="ql-block">看到這么廣泛的大氣道壁增厚，伴隨樹芽征，氣喘，高度警惕氣道侵襲性曲霉菌病。</p><p class="ql-block">ABPA是腔內(nèi)為主，這一例是壁為主</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個(gè)感覺需與支原體鑒別：幾乎所有葉段都受累，而支原體僅累及1-2個(gè)葉段</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">鑒別金葡，有時(shí)候難分：金葡菌在超早期可能不好區(qū)分，但金葡菌樹芽征是很少見的，因?yàn)樗芸炀腿诤铣善芸炜斩磯乃馈Ｈ绻鹌暇@么久，不是這樣的表現(xiàn)，會(huì)更猛烈，就是說，有2周，支氣管擴(kuò)張、空洞都應(yīng)該有了，除非治療后。而且，部分病灶邊界清楚，金葡菌這階段多為修復(fù)階段，到了修復(fù)階段，基本明確了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">媛問：金葡菌超早期是不是外周多一些，IPA是大氣道為主，中央多一些嘛？</p><p class="ql-block">南大：起點(diǎn)也高，但是高起點(diǎn)伴隨的是大片病灶出來。而且，金葡樹芽征階段很少有修復(fù)的特點(diǎn)</p> <p class="ql-block">南邊老師將氣道侵襲性曲霉分為三種類型:一、I型、氣管與主支氣管型 ：主要侵犯氣管、主支氣管，也可以累及遠(yuǎn)端；（約3.6%）</p><p class="ql-block">二、II型、中央支氣管型：主要累及葉、段、亞段等中內(nèi)帶支氣管</p><p class="ql-block">以支氣管腔擴(kuò)張為主IIa 型 （約34.9%）</p><p class="ql-block">以支氣管壁增厚，周圍實(shí)變?yōu)橹鱅Ib 型（約33.6%） </p><p class="ql-block">早期,二者表現(xiàn)基本一致（約8%）</p><p class="ql-block">三、III型、外周支氣管肺炎型（外周型）：主要是累及中外帶細(xì)支氣管及肺實(shí)質(zhì)為主（20%）</p> <p class="ql-block">病例6，縱隔窗有氣道高密度粘液栓，因?yàn)榍咕鞘冉饘俚模悦芏雀摺?lt;/p> <p class="ql-block">診斷標(biāo)準(zhǔn)</p> <p class="ql-block">抗體檢測(cè)在粒缺患者不作為真菌病原學(xué)的診斷指標(biāo)，為什么？</p><p class="ql-block">因?yàn)榇祟惢颊卟荒墚a(chǎn)生抗體或急性病程來不及產(chǎn)生抗體。 但在非粒缺患者，特別是慢性感染的患者，由于仍然存在一定的免疫能力，真菌特異性抗體檢測(cè)的地位越來越受到重視。</p><p class="ql-block">曲霉菌抗體檢測(cè)有哪些？</p><p class="ql-block">抗體檢測(cè)進(jìn)展最突出是曲霉特異性抗體檢測(cè)（IgG、IgM和IgE抗體），</p><p class="ql-block">曲霉特異性IgG抗體陽(yáng)性是CPA最敏感的微生物檢測(cè)方法，歐美國(guó)家曲霉病診治指南均A級(jí)推薦曲霉特異性IgG抗體檢測(cè)用于有空洞或結(jié)節(jié)的CPA患者，是最高級(jí)別的微生物學(xué)診斷依據(jù)，高于培養(yǎng)和GM試驗(yàn)。</p><p class="ql-block">曲霉特異性IgE抗體檢測(cè)是ABPA最重要的診斷依據(jù)：2017年中國(guó)專家ABPA診治共識(shí)中，診斷必需條件為：①煙曲霉特異性IgE水平升高，或煙曲霉皮試速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性；②血清煙曲霉特異性總IgE水平升高（>1000 U/ml）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">隱球菌感染血清學(xué)檢查敏感性比較高的是啥？</p><p class="ql-block">血液或腦脊液中隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性是確診標(biāo)準(zhǔn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">毛霉診斷主要靠哪些？</p><p class="ql-block">主要靠組織病理及病原學(xué)檢查</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">粒缺患者一旦發(fā)生曲霉感染，血清和肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（ ＧＭ）實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率都非常高；</p><p class="ql-block">而非粒缺患者即使發(fā)生曲霉感染時(shí)，血清 ＧＭ 實(shí)驗(yàn)的敏感性非常低，肺泡灌洗液GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率高。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問大家一個(gè)問題，粒缺與非粒缺侵襲性曲霉患者在G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)有沒有區(qū)別？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">粒缺患者一旦發(fā)生曲霉感染，血清和肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（ ＧＭ）實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率都非常高；</p><p class="ql-block">而非粒缺患者即使發(fā)生曲霉感染時(shí)，血清 ＧＭ 實(shí)驗(yàn)的敏感性非常低，肺泡灌洗液GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率高。</p>
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