老年患者臨床營養管理服務規范??老年醫學科

流心包

??引言營養不良是常見的老年綜合征，在老年住院患者中發生率極高。全國老年住院患者的營養調查結果顯示，營養不良發生率約為15 %，營養不良風險占到50%,即2/3的老年住院患者有營養不良問題。老年住院患者的營養狀態與臨床結局密切相關，營養不良可以導致患者住院日延長、術后并發癥增加、功能依賴、感染及死亡率增高。大量的臨床營養管理實踐證明，對于老年患者，及早識別營養風險并進行營養治療，改善臨床結局，效果確切。無論是從建設臨床營養科室，還是給臨床科室賦予老年營養管理能力，都具有積極意義。??為了減少老年住院患者因營養不良導致的一系列獲得性問題，促進疾病快速康復和維護良好的功能，中國老年醫學學會組織國內專家，以國家衛生健康主管部門發布的《臨床營養科建設與管理指南》的相關精神為依據，旨在提高臨床醫生對老年住院患者營養不良及營養風險的認識水平，側重老年患者臨床營養管理服務的流程與要求，為規范醫療機構臨床營養管理服務，包括營養篩查與評估、營養診斷、營養治療、營養宣教的實施與監督，提高臨床營養診療能力和管理服務水平，保障醫療質量和安全，制定本文件。 ??臨床營養管理 clinical nutritional management經臨床營養專業教育或培訓且獲得營養管理資格的臨床醫師、護師（士）為主導、多學科團隊參與，應用老年綜合評估方法，提供營養風險和營養不良篩查與評估、診斷、治療、營養宣教的活動。??營養風險 nutrition risk現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的概率及其強度。??營養不良 malnutrition由能量、蛋白質及其他營養素攝入不足/過剩造成的組織、形體和功能改變及相應的臨床表現。 ??專業人員??應具備與服務內容相關的執業或職業資格。包括但不限于：住院、門診和家庭病床的醫師與護師（士）、營養師、康復治療師、臨床藥師、心理醫師、照護者等專業人員。??應能對住院、門診、家庭病床的老年患者，開展營養風險和營養不良的營養篩查與評估、營養診斷、營養治療、營養宣教的實施與監測管理服務。??應能完整、真實記錄營養管理服務的全過程，包括篩查與評估量表及結果、監測指標數值和營養治療醫囑等錄入老年患者病歷等，并進行數據分析。??應能熟練使用營養風險篩查和營養不良評估工具。??應具備與老年患者良好的溝通能力，對失能、失智的老年患者能用慢速、清晰的語言，或采用肢體語言、文字或圖片進行交流。??應能開展對老年患者不良生活方式的營養、運動等宣傳教育和干預指導。??應參加老年營養管理服務相關專業知識培訓和職業資格培訓并考試合格。 ??臨床醫師承擔主要的臨床營養管理工作。應能完成老年患者的營養篩查、營養評估、營養診斷、營養治療、過程監測及并發癥的早期識別與處理的臨床營養管理。??臨床護師（士）在臨床營養管理中，作為臨床醫師的助手，應能獨立完成快速篩查和遵醫囑實施營養治療。包括：口服營養劑經口或鼻飼管的給予、管路維護、監測指標的標本采樣，以及并發癥的識別與及時報告等。??營養師包括注冊營養師、臨床營養師/技師、老年營養師。應配合臨床醫師參與住院、門診及家庭病床的老年臨床營養管理工作，包括目標量測算、特殊醫學用途食品、營養補充劑的選擇與指導；依據老年患者每日常量營養素所需目標量、疾病與營養缺陷程度和食物特異性 IgG 抗體檢測結果，制定并監制個性化醫療膳食處方以及吞咽障礙老年患者糊狀、半流質和流質食物；按需提供腸內、腸外營養建議或處方。??康復治療師應在老年臨床營養管理中，進行因營養問題導致的功能障礙的評定與康復方案制定及訓練服務，如制定并實施吞咽能力評估與康復訓練方案等。??臨床藥師應在老年患者入院時，進行目前藥物服用品種、計量和劑型等可能影響進食、營養吸收等因素進行評測，發現問題及時建議主管醫生進行調整；應核查老年患者出院帶藥和初復診處方并指導安全用藥，提醒服藥注意事項等。??心理醫師應在老年患者住院、門診時，通過相關量表評價精神心理狀態。如果存在影響進食因素如焦慮、抑郁、認知障礙等，應制定并實施精神心理干預計劃。??多學科團隊多學科團隊的組成：各類專業人員。學科團隊的工作模式：根據需要對病情復雜、多重用藥、多系統功能障礙、多臟器衰竭的老年患者，召開有相關專業人員參與的多學科小組會議，形成整合管理方案和預防其并發癥發生的處理意見，并做好討論記錄。多學科團隊的職責：a) 應能依據評估結果以及營養風險可能導致的營養失調病、營養代謝障礙及老年綜合征和老年照護等問題，遵照營養診斷和相關營養治療規范，結合老年患者臨床，通過多學科整合管理模式，制定個性化的膳食調整和醫學營養治療；b) 應鼓勵老年患者及其家屬參與多學科小組會議，并參與相關活動；c) 負責出院、門診和家庭病床有風險和無風險的老年患者營養隨訪管理。康復治療師、臨床藥師、心理醫師等專業人員根據患者情況，適時參與跟進。 ?? 服務對象住院、門診和社區家庭病床的老年患者，存在以下情況的：a) 有長期消耗性疾病和有明確與營養攝入、消化吸收功能障礙情況和罹患各期腫瘤的；b) 入住重癥監護病房的；c) 各種原因導致衰弱、失智、失能、半失能的；d) 一周內飲食攝入不足的；e) 可能發生營養不良的慢性病的。5.2 服務內容??營養篩查應用篩查技術或工具，判斷老年患者是否存在營養風險的過程。??營養評估通過篩查量表評分和收集老年患者臨床資料，對經篩查發現存在營養風險的患者營養狀態進行評估。??營養診斷經過營養篩查與評估，結合臨床診斷，包括但不限于對營養失調病、營養代謝障礙等疾病的診斷，來確定營養風險或營養不良程度，判定是否符合營養治療適應癥。??營養治療營養治療是依據老年患者營養缺陷程度，按照營養治療五階梯原則進行的包括營養教育、口服營養補充（ONS）、全腸內營養（TEN）、部分腸外營養（PPN）、全腸外營養（TPN）的營養素的治療。??過程監測營養治療中對相關指標和臟器功能的監測，及時處理并發癥和調整治療方案，保證營養治療持續、有效。??隨訪管理格式對出院及家庭病床老年患者營養狀態的連續性動態監測與干預的管理過程。??營養宣教向老年患者及照護者，強調營養篩查和營養治療的重要性，指導如何合理膳食，糾正營養認識誤區；開展對老年患者不良生活方式的營養、運動等宣教和干預指導等。 ??營養篩查營養篩查由接診護師（士）和醫師，結合對老年患者的問診和體檢，分快速初篩和營養篩查 2 個步驟，應于入院 24 小時內或接診時完成。首診醫師是營養篩查的第一責任人。a) 快速簡易篩查：通過詢問老年患者以下 3 個問題進行初篩。1) 3 個月內體重是否下降？2) 過去一周內攝食是否減少？3) 是否患有疾病？包括疾病名稱及用藥情況。以上任一問題回答“是”，則進入營養篩查階段；反之，一周后再行營養篩查。b) 營養篩查：以下 2 項篩查有 1 項提示有營養問題的，則進入營養評估階段；以下 2 項篩查暫無營養問題的，入院老年患者 1 周后、門診及家庭病床老年患者 2-4 周再行營養篩查。1)采用 2002 營養風險篩查（NRS 2002）或微營養評定法（MNA-SF）進行篩查。NRS 2002 和 MNA-SF評估量表應符合附錄 B 的表 B.1 表 B.2 的要求。2)依據附錄 C 的表 C.1 老年營養不良評估表進行營養不良程度的評測。 ??營養評估由臨床醫師在篩查確定存在營養風險后24小時內進行。對于部分病情復雜和營養缺陷原因尚不清晰的老年患者，應及時召開有臨床藥師、心理醫師等專業人員參與的多學科小組會議，形成整合管理方案和預防其并發癥發生的處理意見，并做好討論記錄。根據老年患者病情和營養缺陷變化，可進行多次評估。營養評估應當綜合考慮老年患者以下5個方面的情況后做出評價。a) 膳食調查：了解老年患者每日主、副食攝入量，包括日常攝入習慣、飲酒、吸煙及營養補充劑、食物過敏史及購買或制作食物的能力。b) 采集營養相關的現病史、用藥史及臨床癥狀。c) 體格檢查：重點是營養缺乏病的相關體征，如干瘦病（消瘦型）和惡性營養不良（浮腫型）、維生素 B1 缺乏病（腳氣病）、核黃素缺乏病（維生素 B2 缺乏病）及煙酸缺乏病（癩皮病）等。d) 人體測量：包括體質指數（BMI）、體質量/標準體質量百分比、總水分（TBW）、腰臀比（WHR）、腰圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度及握力。e) 實驗室指標：除外血紅蛋白、微量元素、肝腎功能、電解質、血沉和 C-反應蛋白（CRP），還應檢測維生素 K、25 羥維生素 D、血漿白蛋白、轉鐵蛋白、血清前白蛋白和視黃醇結合蛋白含量。 ??營養診斷臨床醫師經篩查評分和評估后，存在以下一項以上的營養治療指征的，便可做出營養風險或營養不良診斷。如果是一患多病、一患多征的老年患者，應召開多學科團隊會議，共同做出診斷及治療建議。a) NRS 2002 評分大于等于 3 分，提示存在營養風險者。b) MNA-SF 評分小于等于 7 分提示存在營養不良；8-11 分提示存在發生營養不良風險者。c) 老年人營養不良評估表評分大于 3 分提示存在營養不良者。d) 預計 3 天-5 天不能經口進食或無法達到推薦目標量 60%以上者。e) 6 個月內體重丟失大于 10%或 3 個月內體重下降大于 5%者。f) 體重指數（BMI ）小于 20.5 kg/m2者。g) 已確定存在營養不良的指征或表現者。??營養治療概述臨床醫師、營養師、臨床護師（士）按照五階梯原則進行營養治療。注：即當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3-5天時，依次向上晉級選擇營養補充劑、途徑與方法。??時機選擇應在老年患者接受治療前，糾正低血容量、酸堿失衡，保證血流動力學基本穩定。??目標量測算應依據老年患者營養問題程度，參照推薦目標量見附錄D計算出每日常量營養素的需要量。 ?? 途徑與方法??營養宣教：營養宣教加醫療膳食是第一階梯的主要方法。開展宣教應進行活動記錄，包括活動通知、活動主題、主辦方、受眾人數及現場視頻或照片等。??膳食干預：應依據老年患者每日所需常量營養素的目標量和食物特異性 IgG 抗體檢測結果，制定個性化膳食建議書和醫療膳食食譜。??營養補充劑：a) 途徑：包括腸內營養（EN）、腸外營養（PN）和腸內聯合腸外營養支持。腸內營養又包括口服營養補充（ONS）和管飼（鼻胃管、經皮內鏡下胃造痿術（PEG）、間歇經口至食管管飼（IOE）和空腸喂養；當老年患者出現意識障礙、腸梗阻、胰腺炎、營養不良的燒傷和急危重癥時，可直接腸外營養治療。??腸內營養制劑：常用制劑包括：1) 適合多數老年患者的整蛋白標準配方制劑；2) 適合糖尿病老年患者的含有膳食纖維的糖尿病專用制劑；3) 適合限制液體量和高代謝狀態老年患者的高能量密度整蛋白配方制劑；4) 適用腸道功能存在的咀嚼、吞咽功能障礙老年患者的勻漿膳；c) 腸外營養制劑：常用的如氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多腔袋、電解質和維生素類制劑等。 ??過程監測臨床醫師和臨床護師（士）應在營養治療過程中隨時監測，評價效果及臟器功能狀態，及時處理并發癥，調整營養治療方案。監測指標與治療前的營養評估盡量相對應，包括以下幾方面：a) 癥狀體征：饑餓感、口感、胃腸道反應及生命體征、水腫、脫水、吞咽障礙和進食嗆咳等；b) 營養參數：1) 基礎補水量應為 30 mL/（kg·d）；2) 能量和常量營養素每日實際攝入量；3) 人體測量和實驗室指標：同 5.3.3 d)和 5.3.3 e)；c) 實驗室安全性指標：電解質、血糖、血脂、重要臟器功能、食物特異性 IgG 抗體檢測；d) 并發癥及其防治見附錄 E。??隨訪管理 概述門診和社區衛生中心（站）的臨床醫師、營養師、臨床護師（士）以及多學科團隊中的臨床藥師、康復治療師及心理醫師，對疾病治療符合出院標準的、門診就診和家庭病床的老年患者，存在營養問題和營養風險評分達到正常的2種情況的老年患者，繼續進行的營養治療和營養指導。 ?? 有營養風險的老年患者??應指導老年患者或照護者做好以下 3 個記錄：a) 每天攝入飲食種類和攝入量；b) 每天管飼或 ONS 攝入量；c) 晨起排空大小便后，每周測體重 1 次的結果。??應指導并告知老年患者或照護者管飼的注意事項：a) 體位：管飼時取半臥位或坐位以及等高臥位三種體態；或抬高床頭大于等于 30 度或取 30 度45 度半臥位；b) 鼻飼過程中，打開鼻飼管蓋帽前應和分離注食器與鼻飼管時，應先將胃管反折，以防進入過多空氣，引起老人胃脹氣等不適；c) 鼻飼量每次不應超過 200ml，間隔時間不少于 2 小時。新鮮果汁與奶液避免同時注入，以免產生凝塊；d) 鼻胃管的更換頻率：當預計管飼超過 4 周時，推薦經皮內鏡下胃/空腸造瘺術（PEG/PEJ)。因故未采用時，每個月應更換鼻飼管 1 次、更換固定胃管膠帶 2 次/周、造痿口紗布 1 次/天，有血漬、滲液、受潮、松脫時應及時更換處理；e) 營養液的配制：原則上是現配現用。暫時不用時應冰箱冷藏，超過 24h 應棄之。管飼時，營養液溫度不宜過低，以 25℃～38℃為宜。?? 保持口腔清潔。長期鼻飼者應每天 2 次進行口腔護理。??提醒隨訪頻率：每 2 周-4 周 1 次。如果突發疾病或出現進食改變等狀況，及時就診。??無營養風險的老年患者??應指導老年患者或照護者做好以下 2 個記錄：a) 每天攝入飲食種類和攝入量；b) 晨起排空大小便后，每周測體重 1 次的結果。??提醒隨訪頻率：每 3 個月 1 次。如果突發疾病或出現進食改變等狀況，及時就診。 ??營養治療并發癥的識別與處理?? 腸內營養并發癥及其防治??堵管：管飼最常見的并發癥之一。常與鼻胃管型號和置管長度不合適、勻漿液或營養食物粘稠殘留、藥物研磨問題沉積管壁，以及護理人員操作不規范等因素有關。嚴格按照鼻飼前后溫水沖管，胰酶與碳酸氫鈉混懸液封管等操作流程處理，可降低堵管發生的風險。??腹瀉：注意營養液的溫度、速度和濃度。??誤吸：臥床者管飼采取30度-45度半臥位，并保持到管飼結束后半小時。??嗆咳：立即停止喂養，抽空胃內所有食物，胃管尾端放入水碗內結合胃管體外長度判定胃管是否在胃內。如果在胃內，并完全恢復正常狀態后繼續喂養，可疑管道移位及時處理。??胃潴留：管飼前先回抽胃液確認鼻飼管在胃內，并能初步判斷胃內殘留余量大于150 mL時暫停喂養1餐。存在喂養不當，如速度、溫度、藥物及不潔飲食等應及時糾正。暫停喂養兩次以上者需及時處理。??上消化道出血：每次管飼前應回抽檢查胃內容物顏色，判斷有無消化道出血。??造口管理：保持導管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒。??其他：意外脫管、管道堵塞/斷裂、管道移位、消化道出血（抽出鮮紅色/咖啡色胃液）和黑便、水樣便、腹脹、腹痛、嘔吐、1 天內發生2次以上胃潴留、體重1周增加大于2 kg及合并嚴重感染等其他病情變化的。 ??腸外營養并發癥及其防治??機械性并發癥：每日查房應詢問有無憋氣、心悸、水腫、插管處及周圍感覺異常等，并查看插管處及周圍有無滲出、導管錯位或移位？及早發現氣胸、血胸、血管損傷、臂叢神經損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、血栓性靜脈炎等情況。??代謝性并發癥：至少每周監測血糖、血脂、電解質指標和出入量。及時發現并處理，避免糖代謝異常、電解質失衡、高脂血癥、脂肪超載綜合征、過度喂養及容量超負荷等情況發生。??感染性并發癥：患者出現突發寒戰、高熱，甚至血壓驟降時，應首先考慮導管相關性感染，經實驗室檢測確診，立即抗感染、升壓、保護心腎功能等措施。??再喂養綜合征（RFS）發生在長期禁食或僅進食少量流食的危重或長期慢性消耗性疾病患者。通常在喂養開始1周內發生。出現低磷血癥（小于0.8mmol/L）非特異性癥狀，如嚴重電解質代謝紊亂、ATP合成不足和紅細胞內代謝異常、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏，和由此產生的一系列癥狀，如無力、感覺異常、鴨步態、骨痛、病理性骨折、心律失常、心衰、休克、呼吸困難；神經系統可出現癱瘓、震顫及幻覺等；胃腸道不耐受（如腹瀉或便秘）及肝功能異常。對此類情況患者，在營養干預第一周，應從每日目標量的1/3，分4-6次給予流質、半流質或ONS，隨時監測生命體征和電解質指標。 ??病房地址：干部保健樓6層老年醫學科一區、二區?? 老年醫學科咨詢電話：????護士站：一區010-55473127 二區 010-55473128???醫生辦：一區010-55473147 二區 010-55473148???門診二層骨質疏松治療室：010-66775468??門診二層骨密度室：010-55473125地址：北京市海淀區黑山扈路甲17號解放軍總醫院第八醫學中心干部保健樓六層—老年醫學科??