支架開窗技術(shù)治療近腎腹主動脈瘤

山西省人民醫(yī)院血管外科

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴張超過50%正常動脈直徑。腹主動脈和髂動脈的直徑與性別、年齡、種族、體表面積、動脈收縮和擴張等因素有關(guān)，參照國外診斷標準，腹主動脈直徑>30 mm時，臨床可診斷為AAA。大多AAA的臨床表現(xiàn)比較隱匿，無明顯不適。當瘤體體積較大時，可壓迫周圍組織和器官，影響相應的癥狀，如可壓迫腸道引起腹脹、嘔吐或排便不適等消化道癥狀；壓迫椎體可能引起腰部疼痛、脹困等不適；壓迫下腔靜脈會引起下肢腫脹等。除上述不適外，瘤體中的血栓脫落，會導致下肢疼痛、發(fā)涼、麻木等動脈缺血表現(xiàn)。突發(fā)的腹部疼痛，如能除外其它因素，首先應想到AAA先兆破裂或破裂的可能，而破裂性AAA的病死率高達90%。腹部無痛性搏動包塊是AAA最常見的體征，體型偏瘦者尤為明顯，這也是部分患者就醫(yī)的主要原因。 　　確診AAA需要各種影像學檢查，超聲檢查無創(chuàng)、價廉，是確診的最佳依據(jù)，然而因為常常無法準確測量手術(shù)所需的各項參數(shù)，故多用來初次篩查及術(shù)后復查。CT動脈成像是目前AAA術(shù)前最常用的檢查手段，它可以較為精確地判斷動脈瘤直徑、范圍、形態(tài)、附壁血栓、分支血管通暢性和瘤體外組織器官狀況，可以準確的評估動脈瘤遠、近端瘤頸的狀況，如長度、是否成角、有無附壁血栓、鈣化等，有利于擬定手術(shù)方案。（圖1：A及B1、B2線的長度分別表示近、遠端瘤頸的長度，C及E1、E2線表示近、遠端瘤頸的直徑，D線表示瘤體的最大直徑）。 圖1-AAA的主要徑線（未標示瘤頸成角）。 　　目前，AAA的手術(shù)適應證主要包括（1）動脈瘤體的最大直徑，男性＞5cm，女性＞4.5cm；（2）不論瘤體大小，生長速度＞10mm/年；（3）不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時手術(shù)治療；（4）瘤體內(nèi)血栓脫落引起遠端栓塞。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)（即開腹行腹主動脈瘤切除+人工血管置換術(shù)）及目前廣泛開展的微創(chuàng)介入手術(shù)。 　　所謂近腎動脈瘤（Juxtarenal AAA, JRAAA），就是指AAA向上發(fā)展，接近腎動脈，但未累及腎動脈，近端瘤頸（低位腎動脈開口下緣至AAA的距離）長度小于1cm，即圖1中的A線小于1cm。對于JRAAA，無論開放手術(shù)，還是常規(guī)的微創(chuàng)介入手術(shù)，都面臨困難：開放手術(shù)中需要阻斷瘤體近端腹主動脈，但由于近端瘤頸長度短，無法在腎動脈下完成阻斷，只能采用腎動脈以上阻斷，這樣，術(shù)中容易造成腎臟缺血，嚴重時導致腎衰；介入微創(chuàng)手術(shù)由于近端瘤頸的錨定區(qū)（支架與瘤頸的貼附區(qū)）太短，導致近端封閉不嚴，血液容易從支架與主動脈壁的縫隙中灌注到到瘤腔內(nèi)，造成I型內(nèi)漏，常常導致手術(shù)失敗。所以，如果要采用微創(chuàng)治療，則需要將主動脈支架向近端移位，延長支架與主動脈的貼附長度（錨定區(qū)長度），降低I型內(nèi)漏的發(fā)生，但是這樣就導致了支架膜覆蓋了腎動脈開口，阻斷了腎臟血流，造成急性腎缺血，導致腎衰。而支架開窗技術(shù)則很好的解決了這個問題。 　　所謂支架開窗技術(shù)，就是在確定支架膜覆蓋腎動脈開口的位置，按照測量的腎動脈開口大小，預先去除該處的支架膜（開窗），支架植入后，采用各種技術(shù)，保證開窗位置對準腎動脈開口，然后再于腎動脈中植入支架，保證開窗通暢，從而達到治療目的（圖2）。開窗技術(shù)向上延長了支架的錨定區(qū)，降低了I型內(nèi)漏的風險，保證了JRAAA微創(chuàng)治療的良好效果。 　　支架開窗技術(shù)在術(shù)前需要仔細閱讀CT片，精確的測量相關(guān)數(shù)據(jù)，明確開窗的位置及大小，制定詳細的手術(shù)計劃及預案，術(shù)中需要嫻熟的操作技巧，良好的空間識別和想象力，同時對各種器材的特點要有詳細的了解，只有這樣，才能保證手術(shù)成功。而隨著近端瘤頸長度的縮短，對應的開窗數(shù)目可能從單開窗（單個腎動脈）、雙開窗（兩個腎動脈）到三開窗（腸系膜上動脈及雙腎動脈）甚至四開窗（腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙腎動脈），而手術(shù)的難度明顯提高、操作時間明顯延長，費用也會極大的增加。 過程分享 圖2A:近腎AAA，左側(cè)腎動脈開口下緣距瘤體長度不足1cm（箭頭） 圖2B:主動脈支架的開窗孔（紅圈） 圖2C:支架送入主動脈內(nèi)，未釋放前的狀態(tài)，箭頭分別標示支架膜的最高緣、右腎動脈開口及左腎動脈開口，紅圈標示支架窗孔位置。 圖2D:支架部分打開后，造影證實窗孔正對左腎動脈開口（箭頭） 圖2E:從導管從支架頭端進入支架內(nèi)，然后通過窗孔超選進入左腎動脈內(nèi)，造影證實（箭頭） 圖2F:全部支架植入后，造影左腎動脈支架通暢（箭頭），雙腎動脈管腔通暢，主動脈支架管腔通暢，瘤體被完全封閉，未見內(nèi)漏。 術(shù)者:管強段紅永梁寧馬明 　　目前，介入的器材和技術(shù)不斷進步，使過去無法微創(chuàng)完成的血管外科手術(shù)均可以采用微創(chuàng)治療，從而降低了手術(shù)風險，減輕了患者的創(chuàng)傷，縮短了術(shù)后恢復時間，取得了良好的效果。

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