靜脈用藥安全輸注藥護專家指引---廣東藥學會2023版（三）

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3.給藥注意事項3.1 關注點 10：給藥預處理推薦意見：對于有高輸液反應或其他高危風險的抗腫瘤藥物，在輸液前應根據藥品說明書及相關指南的指引進行預處理用藥。抗腫瘤藥物靜脈治療的輸液反應（infusion reactions，IRs）是外源蛋白(通常是免疫球蛋白 E 即 IgE)介導或非免疫介導的反應。細胞毒性藥物的 IRs 發生率高達 30%，單克隆抗體IRs 發生率為 15%~77%。其癥狀通常是輕微的，如寒戰，發燒，惡心，虛弱，頭痛，皮疹，瘙癢等，但也可能表現為嚴重過敏反應的癥狀，如支氣管痙攣、低血壓和/或心臟驟停的急性發作等。嚴重輸液反應發生率雖相對較低，但如果沒有進行及時的干預可能致命[22-23]。在輸液前進行常規的預處理用藥可明顯降低抗腫瘤藥物 IRs 的風險。如紫杉醇未采取預處理的輸液反應高達 41%，多西他賽為 15%~33%，使用說明書推薦的預處理方式后，輸液反應率下降至 2%~4%[23]。此外，一些抗腫瘤藥物在治療過程中可出現血液毒性、皮膚反應或出血性膀胱炎等毒性反應，接受規范的預處理用藥可減輕或預防毒性反應的發生，保障患者的用藥安全。常用腫瘤治療藥物預處理方法見附表 14，其余請參照說明書、相關指南共識的指引執行。3.2 關注點 11：給藥順序推薦意見：抗腫瘤化療方案的給藥順序應優先根據藥品說明書及相關指南推薦，其次考慮三方面因素的影響：藥物相互作用、細胞動力學原則、藥物刺激性。抗腫瘤藥物多采用兩種或兩種以上聯合使用的治療方案，其中目的之一是為了讓不同的藥物作用于腫瘤細胞的不同細胞周期或靶點，從而增加治療效果。正確地安排給藥順序可以起到協同效應，并在提高療效的同時，減少或避免毒性，消除或延遲耐藥性。腫瘤治療藥物的給藥順序，通常受藥動學相互作用、藥效學相互作用等因素影響[24-25]。3.2.1 藥物相互作用一、是藥物代謝動力學的相互作用，主要影響吸收、分布、代謝和排泄。如紫杉醇與順鉑聯用時，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，加重不良反應，聯用時須先給予紫杉醇。二、是藥效學的相互作用，主要為療效的協同和增敏或發生拮抗作用，應注意給藥的先后順序以盡量減少或避免增加毒副作用。但這些研究多是細胞學的研究，還需臨床的進一步驗證。3.2.2 細胞動力學原則生長較慢的腫瘤 G0 期細胞較多，可先應用周期非特異性藥物殺滅一部分腫瘤細胞，誘導腫瘤進入增殖期后再應用周期特異性藥物；生長較快的腫瘤則相反應先用周期特異性藥物殺滅增殖期細胞，減少腫瘤負荷后，再應用周期非特異性藥物殺滅殘存細胞。常見的細胞周期非特異性藥物有烷化劑、鉑類化合物、抗腫瘤抗生素類藥物等，而細胞周期特異性藥物則有影響核酸生物合成的抗代謝藥物、干擾有絲分裂的植物類藥物等。3.2.3 藥物刺激性《內科護理學》（人民衛生出版社，第六版）提到，聯合化療時應先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性大的發皰性藥物[26]。同時《實用腫瘤內科學》指出，根據化療藥物外滲后對組織的損傷程度，可按先非發皰性藥物后發皰性藥物，若同為發皰性藥物則先濃后稀[27]。鑒于腫瘤化療藥物藥理學特性的復雜性，相同的聯合化療方案在不同腫瘤治療中的作用機制也并非完全相同，故許多聯合化療方案中各藥的給藥順序在不同的文獻中也可能存在不同的結論，仍有待驗證。因此，在臨床實踐中，建議優先遵照指南和藥品說明書進行序貫用藥，對于指南說明書未提及的，可結合藥物聯合化療時的藥物相互作用原則、細胞動力學影響、藥物刺激性因素考慮，提高治療效果及患者用藥依從性，盡可能減少抗腫瘤藥物產生的不良反應。常見抗腫瘤化療方案的給藥順序見附表 15。3.3 關注點 12：輸注時間（滴速）推薦意見：藥物輸注時間（滴速）可影響藥物的穩定性與有效血藥濃度，或引發不良反應的發生，建議嚴格參照說明書執行。靜脈藥物的輸注時間（滴速）與藥物本身的半衰期、作用機制、在體內的分布特點相關，同時還需考慮以下幾點因素： 3.4 關注點 13：藥物滲出或外滲處理推薦意見：高滲透性液體、血管收縮藥物、陽離子溶液、堿性溶液及化療藥物是發生滲出或外滲的高風險藥物，應根據藥物性質及外滲程度進行治療藥物和治療措施的選擇。藥物滲出指靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。而藥物外滲指靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲，輕則引起局部組織出現紅腫，疼痛現象，重則可引起局部皮膚組織壞死，甚至神經肌肉關節受損，導致組織功能障礙。高滲透性液體、血管收縮藥物、陽離子溶液、堿性溶液及化療藥物是發生滲出或外滲的高風險藥物。靜脈輸液過程中，若發現或患者主訴在穿刺部位及周圍、導管尖端或整個靜脈通路出現任何類型的腫脹、感覺異常（發涼感、麻木感等）、疼痛、灼燒感等癥狀，應考慮滲出或外滲的發生，采取適合的干預措施[29]。  3.4.1.3 陽離子藥物外滲：硫酸鎂對陽離子溶液具有強烈的對抗作用，可作為首選，同時采用山莨菪堿局部濕敷。遲發性鈣外滲(皮膚鈣化癥)：若嚴重可靜脈注射硫代硫酸鈉 12.5 g（注射時間大于 30 min）；可逐漸增加到25 g，每周3 次。 3.4.1.4 酸性和堿性藥物外滲，首選干熱敷和提高患肢。若嚴重可將透明質酸酶15 U 沿外滲邊緣多部位皮下注射。應避免嘗試中和外滲的堿性化合物，以防止氣體形成和放熱反應加重組織損傷。3.4.2 化療藥物的外滲處理流程（見圖 3） 4 用藥安全性監測4.1 關注點 14：輸液反應與藥品不良反應推薦意見：靜脈藥物輸注過程中應注意觀察患者有無發生輸液反應或藥品不良反應，如發生應及時進行對癥處理，并根據有關規定進行上報。對于高警示藥品，應采取較普通藥品更為嚴格的核對、巡視措施。4.1.1 輸液反應輸液反應是輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，其類型主要有：胃腸道反應、熱原反應、過敏反應、熱原樣反應、暈針反應、靜脈炎、急性肺水腫和空氣栓塞等。其誘發因素較為復雜，主要包括藥物因素、輸液器材質量、環境因素、輸液溫度及速度、藥物配伍、患者機體因素及護理人員操作因素等。護理人員應掌握輸液反應的處理措施，靜脈輸液期間若患者出現不明原因引起的畏寒發熱、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀或表現時，護理人員應高度懷疑輸液反應。一旦發生輸液反應，護理人員應立刻到達現場，快速評估、準確判斷輸液反應，協助醫師采取有效措施進行處理與治療。輸液反應發生后的臨床處理，一般是停止輸液、分析癥狀、對癥治療、及時搶救、查找原因、避免再次發生。并將輸液反應及處理情況做好詳細記錄。根據有關規定進行上報。發生嚴重輸液反應的，應保存輸液藥物，必要時進行檢驗。 4.1.2 藥品不良反應藥品不良反應，是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應及用藥不當引起的反應。根據藥品不良反應與藥理作用的關系，藥品不良反應一般分為 A 型反應、B型反應和 C 型反應。A 型反應為藥品本身藥理作用的加強或延長，一般發生率較高、容易預測、死亡率也低，如阿托品引起的口干等。B 型反應與藥品正常的藥理作用無關，一般發生率較低但死亡率較高，一般很難預測，常規毒理學篩選不能發現，皮膚試驗陰性也有可能發生，如青霉素的過敏反應等。C 型反應是指 A 型和 B 型反應之外的異常反應，一般在長期用藥后出現，潛伏期較長，沒有明確的時間關系，難以預測，其發病機理有些與致癌、致畸以及長期用藥后心血管疾患、纖溶系統變化等有關，有些機理尚不清楚。 （3）獲知或者發現藥品不良反應后應當詳細記錄、分析和處理，在規定時間內填寫《藥品不良反應/事件報告表》并報告。新的、嚴重的藥品不良反應應當在15 日內報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應應當在30 日內報告。有隨訪信息的，應當及時報告。4.1.3 高警示藥品[38]高警示藥品，指一旦使用不當發生用藥錯誤，會對患者造成嚴重傷害，甚至會危及生命的藥品。其特點是此類藥品引起的錯誤并不常見，但一旦發生會產生嚴重后果，造成患者嚴重傷害甚至死亡。4.1.3.1 藥師及護理人員職責臨床藥師應關注高警示藥品的臨床應用，必要時進行藥學監護；落實高警示藥品專項處方點評和高警示藥品用藥錯誤上報匯總工作，總結并及時向臨床反饋不合理使用情況；重視個體化給藥，通過開展治療藥物監測等方式協助臨床為患者提供最適宜的藥物治療。高警示藥品靜脈用藥時護理人員應嚴格執行“三查七對”，雙人核對，輸液過程中應加強巡視視察，要加強標識管理，全院有統一的“警示標識”。高警示藥品靜脈用藥全過程應注意配伍、溶媒選擇、配置時限要求、藥物濃度、液體澄明度、給藥速度、換液沖管、用藥間隔時間、輸液后反應等。藥師及護理人員應為患者提供高警示藥品用藥教育與咨詢服務。4.1.3.2 高警示藥品使用中需特別關注的情況（1）特殊用藥人群，如嬰幼兒、老年人、妊娠哺乳期婦女和有肝腎功能障礙、特殊疾病或多種疾病的患者等；（2）特殊給藥途徑，如靜脈注射、鞘內注射等； （3）“超說明書用法”使用的品種；（4）不良事件報道較多或本醫療機構內曾發生用藥不良事件的高警示藥品。

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