骨質疏松篇→藥物與治療總結版??解放軍總醫院第八醫學中心??老年醫學科

流心包

??碳酸鈣、枸櫞酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣和乳酸鈣等 ??基礎補充劑：（1）鈣劑:我國營養學會推薦，成人每日鈣攝入量800mg（元素鈣）是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣攝入不足可選用鈣劑補充，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養調查結果顯示，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500～600mg。?鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應該避免使用鈣劑。此外，應避免超大劑量補充鈣劑，這樣也許會增加患腎結石和心血管疾病的潛在風險。 ??注意事項：①碳酸鈣含鈣量高，只溶于酸性環境，需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，且易引起便秘；枸櫞酸鈣水溶性較好，胃腸道不良反應小，解離不需胃酸，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發生，尤適于胃酸較少或缺乏者，如長期服用PPI者，和有腎結石風險者，不易引起便秘。②碳酸鈣或其他鈣補充劑中的鈣離子能和氟喹諾酮類藥（如莫西沙星）發生絡合，致藥物吸收障礙，降低藥物AUC，易造成抗感染治療失敗。 ??α-骨化醇、骨化三醇等 ??維生素D：維生素D能促進鈣的吸收、保持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險。維生素D缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松。成年人推薦劑量為200IU（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，維生素D缺乏比較常見，故推薦劑量為400-800IU（10-20μg）/d。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量可為800-1200IU/d，其作為一種基礎用藥，應與其他藥物聯合使用。有條件的醫院可酌情檢測患者血清25（OH）D濃度，以了解患者維生素D的營養狀態，適當補充維生素D。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25（0H）D水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折風險。?此外，臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。 ??注意事項：①可促進骨形成和礦化及抑制骨吸收，適于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者。②明顯缺乏維生素D的老年OP者，必要時可選普通維生素D以糾正維生素D的營養缺乏，同時使用活性維生素D以抗骨質疏松癥。③與普通維生素D相比，活性維生素D不受血清25（OH）D的負反饋調節，有效提高骨骼、肌肉等靶組織中1，25（OH）2D3水平，且在預防骨量流失和降低骨折發生率方面更有優勢。活性維生素D可明顯升高腰椎骨密度，減少椎體或非椎體骨折風險，降低跌倒風險，對髖部骨密度無明顯影響。 ??藥物干預治療：骨質疏松的藥物可分為抗骨吸收類藥物和促進骨形成類藥物。抗骨吸收類藥物有：雌激素、選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）、降鈣素、雙磷酸鹽、核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）制劑。促骨形成類藥物有：甲狀旁腺激素等；鍶鹽和維生素K2具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。中藥：骨疏康膠囊/顆粒，仙靈骨葆膠囊等 ????RANKL單克隆抗體皮下注射→→地舒單抗注射液（普羅力）【適應癥】用于骨折高風險的絕經后婦女的骨質疏松癥。在絕經后婦女中，本品可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險。 【用法用量】本品的推薦劑量為60mg，單次皮下注射，每6個月（半年）給藥一次，可以連續使用10年。注射部位為大腿、腹部或上臂部，腎功能損害和老年患者不需要調整劑量本品應由醫務人員實施。患者必須充分補充鈣和維生素D。【不良反應】肌肉骨骼疼痛和肢體疼痛。 偶見蜂窩織炎病例，罕見低鈣血癥、超敏反應、頜骨壞死和非典型股骨骨折病例。 ??注意事項：①可減少破骨細胞形成、功能和存活，而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質骨或松質骨的強度。可用于有較高骨折風險的絕經后骨質疏松癥。其增加骨質疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風險。②不良反應低鈣血癥、皮疹、皮膚瘙癢、嚴重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚蜂窩組織炎等）、肌肉或骨痛等。長期使用可能會過度抑制骨吸收，出現下頜骨壞死或非典型性股骨骨折。禁用于低鈣血癥者。 ??甲狀旁腺素（特立帕肽）：?小劑量間歇給藥對骨具有同化作用，可刺激成骨細胞形成新骨，增加骨力學強度。特立帕肽是第一種獲得美國食品及藥物管理局（FDA）批準的骨形成劑類新藥，這種甲狀旁腺激素的衍生物可以通過增加成骨細胞的活性及數量而促進骨生長，而目前的常規骨質疏松藥物一般只是作用于破骨細胞而減緩或阻斷骨質流失。 ??皮下注射→→（特立帕肽）【適應癥】用于有骨折高發風險的絕經后婦女骨質疏松癥的治療。可顯著降低絕經后婦女椎骨和非椎骨骨折風險。增加骨的重建，刺激沒有骨轉移活動的表面形成新骨促進骨重建部位達到正常水平，骨形成大于骨吸收改善骨的結構，增加小梁體積，提高小梁之間的連接度，增加皮脂厚度，骨的幾何學提高截面慣性矩，骨強度【用法用量】推薦劑量為每日皮下注射20微克，注射部位應選擇大腿或腹部。總共治療的最長時間為 24 個月。病人終身僅可接受1次為期 24個月的治療。 如果膳食不能滿足需要，患者應當補充鈣和維生素 D 停止治療后，患者可以繼續其它骨質疏松治療方法。 腎功能不全患者：不得用于嚴重腎功能不全患者。有中度腎功能不全患者應慎用。 肝功能不全患者：未在肝功能不全患者中進行研究，應在醫生指導下慎用。 老年用藥：無需根據年齡調整劑量。用藥期間監測血鈣，治療時間不超過兩年 ??注意事項：①特立帕肽即重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），可降低椎體、非椎體骨折風險，但尚無降低髖部骨折風險的臨床證據。推薦停藥后，使用其他骨吸收抑制劑序貫治療，以防骨密度下降及骨折風險增加。②可用于有骨折高風險的絕經后骨質疏松癥；用于男性骨質疏松癥和糖皮質激素性骨質疏松癥；用于椎體或非椎體骨折高風險且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐受的老年OP者；椎體或非椎體骨折極高風險老年人群或嚴重OP者；雙膦酸鹽類假期期間，可根據病情考慮使用特立帕肽序貫治療，以維持或增加骨密度。③使用2年后有形成骨肉瘤的風險，目前說明書規定治療時間不超過2年。 ??雙膦酸鹽類：?阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、氯膦酸二鈉、依替膦酸二鈉?抑制骨吸收，與骨內羥磷灰石有較強親和力，能進入骨基質羥磷灰石晶體中，能抑制破骨細胞的活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收的作用，增加骨量，提高骨密度，預防骨折的發生。??注意事項：①雙膦酸鹽類能特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能而抑制骨吸收。唑來膦酸尤適于最近發生髖部骨折者，在首次髖部骨折后快速給予本藥治療可降低臨床骨折的風險及伴隨而來的死亡率。②使用雙膦酸鹽類不會影響骨折愈合，用藥期間注意口腔衛生，盡量避免拔牙等口腔手術。口服雙膦酸鹽類5年，或靜脈用唑來膦酸3年后，對病情進行評估以確定是否繼續用藥。 ??口服藥→→阿侖膦酸鈉【適應癥】治療絕經后婦女的骨質疏松癥，以預防髖部和脊柱骨折（椎骨壓縮性骨折） 治療男性骨質疏松以增加骨量【服用方法】阿倫磷酸鈉一周一次，早起空腹吃，用250ml水送服，上身保持直立半小時，不能進食，半小時后在吃飯，忘記服藥，可第二天補服。【不良反應】1、胃腸道反應：可能會出現腹痛、惡心、嘔吐、吞咽困難等，極個別患者還可能會出現食道潰瘍。胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用。建議在服藥之后半小時內，避免躺臥，保持上身直立狀態；2、影響骨骼、關節：表現為關節、肌肉，以及骨骼的酸痛；發燒3、其他：個別患者也有可能會出現頭暈的現象。 ??輸液的→→密固達【唑來膦酸注射液】【適應癥】用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥。用于治療Paget's 病（變形性骨炎）。 【用法用量】 對于骨質疏松癥的治療，推薦劑量為1次靜脈滴注5mg，每年1 次。可連續使用3年以上。對于Paget's病的治療，推薦劑量為1次靜脈滴注5mg。本品通過輸液管以恒定速度滴注。滴注時間不得少于15分鐘。 給藥前患者必須進行適當的補水，特別是同時接受利尿劑治療的患者對于骨質疏松癥女性患者，若飲食攝入量不足，有必要適當補充鈣劑和維生素D。 此外，對于Paget’s病患者，強烈建議在接受本品治療后10天內確保補充維生素D和足量的鈣劑，保證每次至少補充元素鈣500mg 和維生素D,每日2次。 ??降鈣素：依降鈣素注射液、鮭魚降鈣素注射液、鰻魚降鈣素噴鼻劑等?是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的活性，并減少破骨細胞數量，從而減少骨量丟失，增加骨量。研究證實，降鈣素有明白的鎮痛作用，包括骨質疏松性骨折、骨骼變形所致慢性疼痛、骨腫瘤等疾病引起??注意事項：①可抑制骨吸收，對骨質疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的療效。可用于老年OP中重度疼痛者，或骨折圍手術期等。②可降低椎體骨折風險，但不能降低非椎體和髖部骨折風險。有潛在增加腫瘤風險的可能，使用時間一般不超過3個月。 ??肌肉注射→→依降鈣素注射液【適應癥】 骨質疏松癥引起的骨痛。 【用法用量】 骨質疏松癥：肌內注射1次10單位，每周2次。應根據癥狀調整劑量，或遵醫囑。 【不良反應】 1.休克：偶見休克，故應密切觀察，若有癥狀出現，應立即停藥并及時治療。 2.過敏癥：若出現皮疹、蕁麻疹等時，應停藥 3.循環系統：偶見顏面潮紅、熱感、胸部壓迫感、心悸。 4.消化系統：惡心、嘔吐、食欲不振、偶見腹痛、腹瀉、口渴、胃灼熱等。 5.神經系統：偶見眩暈、步態不穩，偶見頭痛、耳鳴、手足抽搐。 6.肝臟：少見GOT、GPT上升。 7.電解質代謝：偶見低鈉血癥。 8.注射部位：偶見疼痛。 9.其他：瘙癢，偶見哮喘、出汗、指端麻木、尿頻、浮腫、視力模糊、咽喉部有含薄荷類物質后感覺、發熱、寒戰、無力感、全身乏力等。 ??肌肉注射→→鮭降鈣素注射液【適應癥】主要用于治療老年骨質疏松癥，伴有骨質溶解或骨質減少的骨痛，絕經后骨質疏松癥，骨轉移癌致高鈣血癥，Paget病（變形性骨炎）。【用法與用量】老年骨質疏松癥：采用肌肉或皮下注射，十二周為一個療程。第一周：每日一次，每次50-100單位；第二周：隔日一次，每次50-100單位；第三周至第十二周：每周一次，每次50-100單位。【不良反應】1.可以出現惡心、嘔吐、頭暈、輕度的面部潮紅伴發熱感。 ??外用→→噴鼻子（鮭降鈣素噴鼻劑）【適應癥】 1.骨質疏松癥 （1）早期和晚期的絕經后骨質疏松癥 （2）老年性骨質疏松癥： （3）維發性骨質疏松癥，例如：皮質類固醇治療或缺乏活動，為了防止骨質進行性丟失，應根據個體的需要適量地攝入鈣和維生素D2.伴有骨質溶解和/或骨質減少的骨痛 3.Pagets病（變形性骨炎），特別是件有下列情況的病人 （1）骨痛： （2）神經并發癥 （3）骨轉換增加：表現在血清堿性磷酸酶增高和尿羥脯氨酸排泌增加； （4）骨病變進行性蔓延 （5）不完全或反復骨折 4.由下列情況引起的高血鈣癥和高鈣危象： （1）繼發性乳房癌、肺或腎癌、骨髓瘤和其它惡性疾病的腫瘤性骨溶解 （2）甲狀旁腺機能亢進，缺乏活動或維生素D中毒： （3）高血鈣癥危象的急診治療：慢性高血鈣癥須作長期治療，應持續到對其原發疾病的特殊治療見效為止。 5.神經性營養不良癥（痛性神經性養不良或Sedk氏病）：由不同病因和透因所致，諸如創傷后骨質疏松癥、交感神經營養不良、肩臂綜合癥外周神經受傷所致的灼痛，藥物引起的神經營養不良。【用法用量】骨質疏松癥每日20 g(120IU)或每日或隔日40 g(240IU)，一次或分次給藥；取決于病情和病人的反應。 ??雌激素：雌/孕激素?雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨吸收。研究證明雌激素療法能阻止骨丟失，降低骨質疏松性椎體、非椎體骨折的發生風險，是防治絕經后骨質疏松的有效措施。??注意事項：①可抑制破骨細胞，包括雌激素補充療法和雌、孕激素補充療法，可降低椎體、非椎體及髖部骨折的風險。②雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。 ??選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）：雷洛昔芬等?不是雌激素，其特點是選擇性地作用于雌激素靶器官，與不同形式的雌激素受體結合后，發生不同的生物效益。如選擇性雌激素受體調節劑雷洛昔芬，在骨骼上與雌激素受體結合，表現出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。 ??口服藥→→鹽酸雷諾昔芬【適應癥】 主要用于預防絕經后婦女的骨質或松癥。 降低首次及再次脊椎骨折風險降低浸潤性乳腺癌發生風險不增加子宮出血和子宮內膜癌風險【不良反】輕度增加靜脈血栓危險少數發生血管舒縮癥狀靜脈栓塞病史及有血栓傾向者長期臥床禁用【用法用量】 每日一次，每次６0g（一片），可以在一天中的任何時間服用。 ??口服藥→維生素K2(四烯甲萘醌)：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是-羧化酶的輔酶，在-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。-羧基谷氨酸是骨鈣素發揮正常生理功能所必須的。試驗顯示四烯甲萘醌可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。 ??注意事項：①促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能輕度增加骨質疏松癥者的骨量，且能維持和改善椎體骨密度并能預防骨折的發生。②不良反應為胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉氨酶輕度升高。 ??鍶鹽：（雷奈酸鍶）?鍶是人體必需的微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應。研究證實鍶鹽可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，可顯著提高骨密度，改善骨微結構，降低發生椎體骨折及所有非椎體骨折的風險。??注意事項：①作用于成骨細胞和破骨細胞，有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，能顯著提高骨密度，改善骨微結構，降低發生椎體和非椎體骨折的風險。②不宜與鈣和食物同用，以免影響藥物的吸收。禁用于伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病、腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者。罕見的不良反應為藥疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀。 ??中藥：?中醫認為，骨質疏松本質為腎脾虛、血瘀，可使用淫羊藿、肉蓯蓉補腎壯骨，輔以黃芪健脾益氣丹參活血通絡，是對機體的整體調制。所以，探索中藥加運動的復合防治方案，使之產生多方位放大干預效應，是目前研究的一個重要方向。 ??中成藥→→骨疏康膠囊/顆粒【功能主治】 補腎益氣，活血壯骨。主治腎虛兼氣血不足所致的原發性骨質疏松癥，癥見腰背疼痛腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩、舌質偏紅或淡。【用法用量】一日2次，一次3→4粒，療程6個月【不良反應】有上腹部不適 ??中成藥→→仙靈骨葆【主要功效】滋補肝腎，接骨續筋，強身健骨。用于骨質疏松和骨質疏松癥，骨折，骨關節炎，骨無菌性壞死等。 【用法用量】 口服，一次3片，一日2次；4-6周為一療程。或遵醫囑。【不良反應】1．過敏反應：皮疹、瘙癢等。2．消化系統：惡心、嘔吐、納差、胃部不適、腹痛、腹瀉、便秘等。3．肝臟：丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、膽紅素等升高，嚴重者可出現肝衰竭。4．全身癥狀：乏力、外周水腫、尿色加深等。【用藥禁忌】1．孕婦禁用。2．有肝病史或肝生化指標異常者禁用。 ??理療→→骨質疏松治療設備（脈沖磁療）??【治療機理】脈沖電磁可以穿透骨骼及較深層軟組織，在體內和骨骼內生成感應電流，根據生物電效應，感應電流可促進骨骼周圍軟組織血液循環加快，鈣離子運動加速，幫助血液中的鈣被骨骼有效吸收。脈沖電磁在體內生成的感應電流，在加大骨電子荷電位時，可抑制破骨細胞活性增加，阻止骨骼中的鈣被破骨細胞吸收，促進成骨細胞向骨細胞轉化，加快新骨生成促進骨的重建，脈沖電磁可改善血液循環，營養周圍神經，消除各種炎癥及疼痛癥狀。??【治療效果】促進成骨細胞向骨細胞轉化加快新骨生成促進骨的重建，提高骨密度，增加骨的生物力學效應減少骨折發生率，快速改善骨質疏松癥的臨床癥狀，調節神經肌肉反映増強肌動力，降低神經興奮性改善睡眠質量。??【適應癥】原發性、繼發性骨質疏松引起的各種臨床癥狀、股骨頭壞死、骨創傷、骨關節病、促進骨愈合、軟組織疼痛等。??【禁忌癥】帶有植入式心臟起搏器或植入式大腦神經刺激器及顱腦支架的患者、癌癥患者、妊娠期婦女、心絞痛患者、急性出血患者。 ??聯合治療抗骨質疏松癥藥的聯合治療有同時聯合及序貫聯合，不建議聯用相同作用機制的藥物。??同時聯合鈣劑與維生素D為骨質疏松癥的基礎治療藥，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯用。骨折早期可選基礎藥加骨吸收抑制劑，中晚期可繼續用基礎藥加骨吸收抑制劑或選用骨形成促進劑。為防止快速骨丟失，可考慮2種骨吸收抑制劑短期聯用，如絕經后婦女短期使用小劑量雌/孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素類與雙膦酸鹽類短期聯用。骨吸收抑制劑治療失敗，或多次骨折需給予強有效治療時，可聯用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進劑和骨吸收抑制劑。??序貫聯合推薦使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后，序貫使用骨吸收抑制劑以維持療效。 ??骨質疏松治療六個月一個周期 ??容易致骨質疏松癥風險的藥物影響骨代謝的藥物可引起繼發性骨質疏松癥，如抗凝劑（如肝素、華法林等）、糖皮質激素、強效利尿劑（如呋塞米等）、質子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑（如阿那曲唑等）、抗病毒藥（如利托那韋等蛋白酶抑制劑）、抗癲癇藥（如苯巴比妥、苯妥英鈉等）、腫瘤化療藥（如甲氨蝶呤等）、噻唑烷二酮類（如羅格列酮、吡格列酮等）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、鈣調磷酸酶抑制劑、鋁劑（抑酸劑）、促性腺激素釋放激素類似物（如戈那瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等）、甲狀腺激素（過量）、避孕劑等，需注意。 ??病房地址：干部保健樓6層老年醫學科一區、二區?? 老年醫學科咨詢電話：????護士站：一區010-55473127 二區 010-55473128???醫生辦：一區010-55473147 二區 010-55473148???門診二層骨質疏松治療室：010-66775468??門診二層骨密度室：010-55473125地址：北京市海淀區黑山扈路甲17號解放軍總醫院第八醫學中心干部保健樓六層—老年醫學科??