新冠肺炎性肺結(jié)節(jié)與惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

南陽市中心醫(yī)院胸外科肺部病區(qū)

新冠肺炎（現(xiàn)在叫病毒性肺炎）的出現(xiàn)，對惡性肺結(jié)節(jié)篩查診斷提出了新的挑戰(zhàn)，病毒性肺炎很多病例在初期和恢復(fù)期影像學(xué)表現(xiàn)很容易和惡性肺結(jié)節(jié)相混淆，將在很長一段時期需要臨床醫(yī)生認(rèn)真去甄別，不能把病毒性肺炎結(jié)節(jié)當(dāng)成惡性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除或其它不必要的治療。我們對病毒性肺炎發(fā)病及早期和恢復(fù)期影像的特征與惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)病及影像的特征進(jìn)行初步鑒別診斷總結(jié)，以促進(jìn)肺結(jié)節(jié)篩查工作順利進(jìn)行。 　一、病史：新冠肺炎形成肺部磨玻璃結(jié)節(jié)有明確的新冠感染病史，進(jìn)展迅速，大多數(shù)在1個月內(nèi)形成，可遷延數(shù)月或數(shù)年；肺惡性磨玻璃結(jié)節(jié)絕大多數(shù)無任何癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)多數(shù)呈惰性生長，除少數(shù)病例外進(jìn)展緩慢。所以新冠過后，看肺結(jié)節(jié)一定要問清有無新冠病史，詳細(xì)了解新冠是否引起肺炎。 　二、發(fā)病群體：新冠肺炎以高齡群體較多，男女性別差別不大，吸煙男性占比稍高；惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)非吸煙占比超過53.8%，女性占比大于60%，甚至更高，男性比例較低。 　三、病灶分布：新冠肺炎性病灶以肺外圍背側(cè)為主，以兩肺下葉為著，與胸膜常緊貼，病灶分布逐步從外周向中央擴(kuò)展（圖 1）；惡性肺結(jié)節(jié)分布無明顯規(guī)律，左右肺葉均可出現(xiàn)，上葉相對較多，但無明顯差異（圖2）。 圖1：新冠肺炎磨玻璃病灶早期分布 圖2：惡性磨玻璃結(jié)節(jié)分布 　四、病灶形態(tài)、密度、支氣管充氣征、胸膜牽拉征、血管征。（一）形態(tài)：新冠肺炎病灶形態(tài)以三種類型為主，即多葉多灶分布病灶（圖 3-A）、單葉片狀病灶（圖3-B）和孤立性類圓形病灶（圖3-C），呈云霧狀，邊界不清，為炎性浸潤征象；惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)大多為單個圓形或橢圓形結(jié)節(jié)為主（圖3-D、E、F），部分為多發(fā)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)(圖-G)，相對新冠肺炎磨玻璃結(jié)節(jié)大多邊界相對清晰，仔細(xì)看原位癌和微浸潤期可有包膜，與周圍肺組織有一定界限。 圖3：新冠肺炎的病灶形態(tài)（早期） 惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)形態(tài) （二）密度：新冠肺炎早期到康復(fù)期磨玻璃結(jié)節(jié)的變化（圖4），該患者為輕癥患者，病史時間長，影像學(xué)演變比較典型，在初期無癥狀（圖4-A、D），影像顯示局部肺紋理增粗，進(jìn)展早期（圖4-B、E），密度增加，局部孤立結(jié)節(jié)很容易和惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)混淆（區(qū)別點(diǎn)主要在血管征象，下面血管征詳述），新冠肺炎磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)在密度相對較散，呈云霧狀，并散在粗大纖維條索，邊界不清，密度進(jìn)展快，在康復(fù)期（圖4-C、F）中心密度明顯增加，呈高密度影，周圍云霧狀明顯消散，呈點(diǎn)狀或線狀纖維組織。 肺惡性磨玻璃結(jié)節(jié)呈較為均質(zhì)、局限，密度進(jìn)展較慢，無明顯纖細(xì)纖維條索，進(jìn)展到病理分期浸潤性癌時，大多出現(xiàn)部分實(shí)性結(jié)，實(shí)性成分大多在結(jié)節(jié)滋養(yǎng)血管近心端，和新冠肺炎中心性實(shí)性成分有明顯區(qū)別。 圖4：新冠肺炎密度演變 圖5：肺惡性磨玻璃結(jié)節(jié)密度演變 （3）血管征：新冠肺炎孤立性磨玻璃肺結(jié)節(jié)在早期和恢復(fù)期很容易和惡性磨玻璃肺結(jié)節(jié)相混淆（圖6），最主要區(qū)別就是血管征象的不同。新冠肺炎性肺結(jié)節(jié)，早期迅速即出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)粗大血管征，在亞實(shí)性病灶內(nèi)部清晰顯示血管走行，部分血管管徑增粗，甚至比近端更粗，直到恢復(fù)期周圍云霧狀炎性區(qū)域消失，血管仍顯示明顯。 圖6：新冠肺炎性結(jié)節(jié)血管征象 　惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)（圖7）血管呈漸進(jìn)性由近及遠(yuǎn)向結(jié)界內(nèi)移動性生長，又稱血管移動征，發(fā)展緩慢，在腺瘤樣增生及原位癌幾乎看不到血管征，微浸潤期出現(xiàn)血管征象，近端比遠(yuǎn)端粗，結(jié)節(jié)內(nèi)血管纖細(xì)，直到浸潤期才明顯增粗。 圖7：惡性磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)血管征 （4）胸膜牽拉征：新冠肺炎性結(jié)節(jié)長軸與胸膜平行病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布，一般不引起胸膜反應(yīng)（圖8）。提示病理改變：病變首先累及皮層肺組織，不按肺段解剖分布。 圖8：新冠肺炎結(jié)節(jié)沿胸膜下長片狀分布很少引起胸膜反應(yīng)。 　　惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)靠近臟層胸膜，往往有胸膜牽拉征集均勻纖細(xì)肺紋理牽拉聚集征（圖9）。 圖9：惡性磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)胸膜牽拉征 　（五）支氣管充氣征：新冠肺炎實(shí)變肺組織內(nèi)可見含氣支氣管正常穿行，未見明顯狹窄和扭曲，少部分病例可以看到支氣管壁增厚，管腔通暢，而晚期病變可以出現(xiàn)支氣管牽拉、扭曲征象，其充氣征沿支氣管走向呈長條樣充氣征（圖10）。 圖10：新冠肺炎支氣管充氣征 　　惡性磨玻璃肺結(jié)節(jié)支氣管充氣征，因?yàn)槟[瘤組織阻塞，多成圓形蜂窩狀或囊狀（圖11）。 圖11：惡性肺結(jié)節(jié)支氣管充氣征 　　五、總結(jié)：新冠肺炎引起肺結(jié)節(jié)與惡性肺結(jié)節(jié)將在新冠肺炎期間或過后2-3年內(nèi)將會有很大混淆，尤其新冠肺炎早期孤立性結(jié)節(jié)以及后期部分結(jié)節(jié)和惡性肺結(jié)節(jié)非常相似。主要鑒別從詢問病史是否有新冠肺炎病史，再結(jié)合病變發(fā)展速度，以上所講的典型征象，并詳細(xì)對比既往影像還是可以準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)的良、惡性。（本篇文章部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）作者：南陽市肺結(jié)節(jié)篩查診療中心主任南陽市中心醫(yī)院胸外科肺部病區(qū) 主任主任醫(yī)師董新偉

跆拳道,波多野结衣结婚了吗,JAPANESE50MATURE亂倫,美女视频黄网站免费观看

新冠肺炎性肺結(jié)節(jié)與惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

南陽市中心醫(yī)院胸外科肺部病區(qū)