<p class="ql-block">病機(jī)十九條在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文：帝曰：愿聞病機(jī)何如?岐伯曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心；諸厥固泄，皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸痙項強(qiáng)，皆屬于濕；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉(zhuǎn)反逆，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄沏清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故《大要》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”如果將原文順序進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整之后，可以歸納為五臟病機(jī)五條，上下病機(jī)兩條，風(fēng)、寒、濕病機(jī)三條，火病機(jī)五條，熱病機(jī)四條，總歸納為兩條口決：“五臟上下風(fēng)寒濕，火五熱四要記清”。下面進(jìn)行逐條分析：</p> <p class="ql-block">一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝：</p><p class="ql-block">這一條涉及的癥狀為“掉眩”，病因為風(fēng)，病位在肝。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動為特征的癥候。這條所論為內(nèi)傷類，指的是肝病生風(fēng)而引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇。比方說，肝熱生風(fēng)，肝陽化風(fēng)，都屬于肝臟本身的病癥。另外，肝與腎關(guān)系密切，腎為水臟，主水藏精，為真陰或元陰所寄的地方。中醫(yī)有“滋水涵木”的說法。木有賴水涵之，精化為血，血能養(yǎng)肝。若腎陰虧虛，水不涵木，則木燥而生風(fēng)；精虛血少，血不養(yǎng)肝，則血虛而生風(fēng)。所以病在腎而癥在肝，肝腎同源，也是乙癸同源，腎病及肝，這種情況也能生風(fēng)。比方說，肝腎陰虧于下，肝陽上亢于頭的這種癥狀，常用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲等方劑，方劑里都加了補(bǔ)肝腎的藥，肝腎同補(bǔ)，就是這個原理。當(dāng)然，掉眩也有病位不在肝的。《素問》記載：“上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩。”后世醫(yī)家也對掉眩的病因有所補(bǔ)充。如對于脾氣不升產(chǎn)生的眩暈，用補(bǔ)中益氣湯；對于由痰濕引起的頭暈（掉眩），用半夏白術(shù)天麻湯或澤瀉湯等等。因而，我們學(xué)習(xí)條文千萬不要記死，千萬不能僵化。</p> <p class="ql-block">二、諸寒收引，皆屬于腎：</p><p class="ql-block">這個病因為寒，出現(xiàn)的癥狀為收引，病位在腎，腎主北方，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰，而內(nèi)藏元陽。《靈樞-本臟篇》說：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)。”《靈樞-調(diào)經(jīng)論》也說：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉畡t泣而不流，溫則消而去之，筋脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮蠲}中寒者泣澀，溫者通利。”如果腎中元陽不足，內(nèi)生陰寒，不能正常的溫煦經(jīng)脈，則筋脈不利，氣血行泣而失去暢行。同時，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼ｅ︷B(yǎng)，則寒邪乘虛襲入，而寒邪性收引，寒邪閉阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，久而出現(xiàn)筋脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣，難以屈伸。寒邪既有陽虛之內(nèi)寒，又有外寒之入侵，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實夾雜。如果病程較長，除了陽氣衰以外，氣血也會跟著衰，同時久病必瘀，還會產(chǎn)生瘀，而寒瘀又可導(dǎo)致釀而生痰，生寒痰。陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)，而成痼疾。已經(jīng)不是單純運(yùn)用溫腎祛寒可以治療的。這時治宜活血化瘀、祛痰，酌以溫經(jīng)補(bǔ)虛，才能達(dá)到療效。寒以經(jīng)脈攣急、關(guān)節(jié)屈伸不利為主癥。但臨床中也有因筋脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，比方說，中醫(yī)稱之為“轉(zhuǎn)筋（小腿轉(zhuǎn)筋）”，同樣也可以參考這一小節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)然，我們要認(rèn)清“寒主收引，皆屬于腎”這個是腎是從內(nèi)而言，是指內(nèi)寒；當(dāng)然，也有外寒，外寒入侵也可導(dǎo)致收引，這句話的出發(fā)點是從五臟內(nèi)生的條件來說的。</p> <p class="ql-block">三、諸氣膹郁，皆屬于肺：</p><p class="ql-block">這個膹是喘急的意思，郁是痞悶的意思，不是指肝郁。膹郁是指呼吸氣促、喘息、胸悶痞滿的這種不適感。肺主氣，司呼吸，主肅降。因多種不同的原因，可以造成肺的肅降無權(quán)，因為肺主肅降，肅降功能失司，肺氣皆可上逆，肺氣上逆，氣結(jié)于胸中，則可以出現(xiàn)胸中塞悶，呼吸急促這樣的癥狀，這些病位在肺。這里描述的癥狀類似于以胸悶氣急為主癥的喘癥，或兼有咳嗽痰多的肺脹，或者伴胸痛與胸痹相近的兼有汗出、肢冷、脈微的虛喘重癥，它都包含。臨床上所見到的，比方說：肺氣很虛，氣無所主，或者是痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常、胸悶喘息的臨床癥狀。這些病癥皆在于肺之列。但是腎為氣之根，腎主納氣，但凡肺氣大虛者，久之則腎氣亦虛，腎納氣失司，納攝無權(quán)，氣不能歸根，也就是氣不能歸腎，上則肺氣耗散主氣無力，以致氣阻于上，胸悶喘息、肢冷、汗現(xiàn)，其病在腎尤甚。也就是說：這種虛喘的有可能是肺氣虛久了，久病及腎，又有腎不納氣。也有可能是腎本虛，從腎開始，腎虛之后，由腎及肺出現(xiàn)的虛喘。也就是說，由肺到腎或者由腎到肺，它們可以相互影響。另外，在臨床中還有一些由于大怒，怒則氣上，肝氣迫肺，也就是肝氣導(dǎo)致肺氣上逆或肺氣壅滯，引起胸悶喘息者，這時它的病位就在肝，是由肝及肺，這個是實喘，不是虛喘。出現(xiàn)所謂的喘息氣促、膹郁這種癥狀。對于這種肝氣犯肺導(dǎo)致的咳喘、咳血，可以用《醫(yī)門推敲一》里面的“木火刑金湯”。所以說，《《黃帝內(nèi)經(jīng)》》給出的病機(jī)是最基本的，涉及到本臟的，但是對于由它臟涉及到本臟的，我們?nèi)匀灰M(jìn)行準(zhǔn)確的辨證論治之后，才能得出結(jié)論。另外，還有疾病的性質(zhì)屬虛、屬實、屬寒、屬熱的區(qū)別，治法也不盡相同，必須要詳為辨析。</p> <p class="ql-block">四、諸濕腫滿，皆屬于脾：</p><p class="ql-block">這里講到的是腫滿。腫是皮膚所表現(xiàn)出來的一種癥狀，而滿是在內(nèi)部出現(xiàn)的一種脹滿癥狀。腫如果出現(xiàn)在皮膚表面，我們是可以看到的；而腫滿的滿是在內(nèi)，是患者自己能感覺到的。如果滿得太大了，比如成了臌脹，那么醫(yī)生也能看見，但是在沒有形成臌脹之前是在內(nèi)部，是病人的一種感知。引發(fā)腫滿是由于體內(nèi)有濕，病位在脾，脾屬太陰，太陰濕土，陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，所以被稱為陰土。脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，謂之樞杻。而這個樞紐又有賴陽氣之溫煦。如果脾陽內(nèi)虛，就可以導(dǎo)致運(yùn)化失司，水谷精微不能依賴脾氣散精而上輸于肺。另外土不生金，可以導(dǎo)致肺虛而無力行氣通調(diào)水道之職，下輸膀胱的職能受阻，于是水液、津液不能四布，導(dǎo)致清氣不升而濁氣失降，水谷之濕不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿；外溢皮膚則積于肌表腠理之間，而成浮腫。這是腫滿生于脾的最基本的理論概念。另外，也有脾虛不能生肺津，肺虛而表衛(wèi)失固，外邪乘虛而入，邪襲肌表，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫發(fā)為胕腫；濕乘于脾，而致脹滿，這種屬于《金匱要略》所說的風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究其病機(jī)，脾病也包括在內(nèi)，所以用越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯等等。另外，腎為水臟而內(nèi)寄元陽，也就是真陽，亦稱少火，少火生氣。脾土有賴于腎陽的溫煦。如果腎陽不足，那脾陽亦虛，脾的運(yùn)化就會失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則胕腫，溢于內(nèi)則中滿，所以《金匱要略》用金匱腎氣丸或椿澤湯之類進(jìn)行治療。如果氣為水阻，氣水互結(jié)，而水腫脹滿嚴(yán)重者，那得用實脾飲。方中附子溫腎陽，干姜溫脾陽，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加甘草調(diào)和諸藥。這些腫滿之癥生于脾，屬于脾病有變化的一種情況。實脾飲是我平時治療肝硬化腹水里面屬于脾陽虛或腎陽虛引起的臌脹的常用方劑，而且效果很好。根據(jù)這條水濕內(nèi)停而生腫滿，雖然說它的最基本責(zé)之于脾土，但是也不能局限在脾。</p> <p class="ql-block">五、諸痛癢瘡，皆屬于心：</p><p class="ql-block">在這里為避免重復(fù)，用火替代心，用心替代火，火與心相互替代。這一節(jié)的癥候是皮膚的癥候，初起時皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，如果迅速加重則局部皮膚會紅腫、灼熱而痛，疼痛日益加劇。所以有醫(yī)家說，熱輕則癢，熱重則痛。寒可以引起疼痛，熱同樣可以引起疼痛，是一種灼熱的疼痛。比如風(fēng)濕熱痹，用清熱的白虎加桂枝湯；寒痹也叫痛痹，用烏頭湯。二者剛好相反。而實際上熱和寒都會引起疼痛。瘡傷初起，病情比較輕，病輕則熱輕，熱輕則癢。如果病情久遠(yuǎn)，病重則熱，熱盛則痛，漸而熱極化火，而血和津液受到火之灼燒，腐而成膿，這一類病癥屬于陽毒熱證。請注意，它不屬于陰疽，陰疽我們是用陽和湯來溫化寒痰。對于屬于陽毒熱證的，用清熱解毒、排膿之類的藥，和陰疽剛好相反。在治療疔、癰、瘡、癤的時候，比較輕的用五味消毒飲、四妙勇安丸，更重一點的用清瘟敗毒飲，這些都是由火毒所引起的。雖然我們這里的火和心可以互換，但是切切不可以局限于心和火的字眼，不能摳字眼，不能因為《黃帝內(nèi)經(jīng)》說了“諸痛癢瘡，皆屬于心”那就拼命清心火，不是這樣的，它的本意也不是這樣的，要引伸開來看，不能夠死摳字眼，不然就讀死書了，正所謂“盡信書不如無書”，要活學(xué)活用，活學(xué)活解。</p> <p class="ql-block">六、諸痿喘嘔，皆屬于上：</p><p class="ql-block">病機(jī)十九條中的“上”和“下”這兩條內(nèi)容，與其它各條都不相同，只有癥狀，沒有病因，只有上下部位，沒有明確的指出臟腑。因此在學(xué)習(xí)這兩條的時候，思維空間與思考的廣度要更大一些。這一節(jié)的癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在部位為上，包括上焦、胸中，胸中內(nèi)藏心肺。其中，心與痿、吐這兩個癥狀沒有直接的關(guān)聯(lián)，唯有肺與痿、喘、嘔這三種癥狀的關(guān)系比較密切。《素問-痿論》說：“五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄，又痰壅于肺則病喘”。飲邪迫肺也可以導(dǎo)致喘，飲邪迫肺導(dǎo)致的喘用小青龍湯。肺氣大虛也能喘，這就需要大補(bǔ)肺氣。另外肺主氣之降，肝主氣之升，一升一降，和為和平。如果肺虛金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆，而出現(xiàn)嘔吐與喘息，這類癥候治不在胃而在肺，或者肺胃同治。比方說，旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，肺胃同治。這些痿、喘、嘔的發(fā)生皆與肺相關(guān)，所以說皆屬于肺，但是臨床所見也不盡然。比方說痿癥，按照《素問-太陰陽明論》“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得粦稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”《素問-生氣通天論》說：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿。”所以治療痿癥，要清濕熱，理中焦，補(bǔ)中虛，按照這個原則展開，重點在中焦脾胃，而并非上面所講的上焦肺。當(dāng)然也有肺痿，如果把“痿”引申開來講的話就不一定了。另外，《靈樞》當(dāng)中，以下肢痿軟無力的，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛，或者肝腎陰虛的也常見，這種情況常用養(yǎng)陰的方法來治療。在《醫(yī)門推敲-1》有一個龍潛飲的方子，是治療痿癥的代表方，由于肝腎虧虛挾濕熱引起的，以滋陰清熱效果非常好。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也講“治痿者獨(dú)取陽明”，用針刺治療痿癥的時候，選擇在陽明經(jīng)上排刺，可以達(dá)到意想不到的效果。</p> <p class="ql-block">七、諸厥固泄，皆屬于下：</p><p class="ql-block">這一節(jié)所涉及的癥狀有：厥、固、瀉。病變所在部位為下，也就是下焦、肝腎。厥：輕者四肢厥冷，重則不醒人事。《素問-厥論》把厥證分為寒厥和熱厥，說：“陽氣衰于下者為寒厥，陰氣衰于下者為熱厥。”《《黃帝內(nèi)經(jīng)》》還有“腎氣虛則厥”之說，都屬于陰虛致厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)猓I陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根。由此可見，厥癥與腎密切相關(guān)，故曰：皆屬于下，屬腎。當(dāng)然，由肝所引起的厥也有，比如肝郁而四肢厥冷的，用四逆散。還有一種肝陽上亢引起的突然昏厥，類似于西醫(yī)的中風(fēng)偏癱、不省人事的，它也屬于肝，也說肝腎，肝腎虧虛于下，肝陽上亢于頭，用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲之類的，都是肝腎。另外，血?dú)獗滥嬷筘剩簿褪歉侮柹峡海獨(dú)馔蠜_，大怒血往于上之薄厥。也可以歸為肝厥。其實肝腎同源，兩臟都能說。這個“泄”，比方說四神丸治療五更泄瀉；半硫丸治療老年虛秘；縮泉丸治療遺尿或夜尿頻多，尿頻尿急尿不盡；以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治療小便隆閉，皆與腎密切相關(guān)。</p> <p class="ql-block">八、諸熱瞀瘈，皆屬于火：</p><p class="ql-block">這一節(jié)的癥狀是熱、瞀、瘈，病因為火。熱，是發(fā)熱。瞀，是指視物模糊、昏花。瘈，瘈者動也，說白了，是一種手指筋脈拘急、抽搐，這么一種變動。發(fā)熱、昏花與抽搐這些癥狀同時存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極。熱之于火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂埃庑皟?nèi)傳，陷入厥陰和少陰，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬于心，心為五臟六腑之大主。當(dāng)熱病發(fā)展到極期，發(fā)熱不退，營陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口干舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，視物模糊，頭暈昏花。熱極生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。</p><p class="ql-block">瞀瘛癥狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，溫邪上受，首先犯肺，邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見的危重癥狀。當(dāng)然也有例外。如老年人營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感之邪熱特別厲害，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏。嬰幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同。其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別。治療時，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，要分清主次，主次不一樣，用藥迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰“皆屬于火。”這也符合五氣俱從火化的道理。熱入心包可以用清營湯、犀角地黃湯來治療。如果出現(xiàn)了不省人事的話，還可以用安宮牛黃丸來急救。</p>
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