<p class="ql-block">美國疾病控制和預防中心（CDC）有關COVID-19治療和預防的重要更新 </p><p class="ql-block">2022年12月20日</p><p class="ql-block">概要</p><p class="ql-block">美國疾病控制與預防中心發布的這個健康警報網（Health Alert Network, HAN）最新報告是對2022年4月25日和5月24日CDC健康警報網所發健康指南的一個更新。那兩個對醫務人員，公共衛生部門，和公眾所發的指南強調了目前在美國流行的奧密克戎毒株亞系列已減低了對單克隆抗體貝特洛維單抗bebtelovimab和單克隆抗體組合cilgavimab and tixagevimab（商品名Evusheld）的敏感性。</p><p class="ql-block">由于這個敏感性的減低，美國藥物和食品管理局FDA在2022年11月30日宣布不再授權使用貝特洛韋單抗bebtelovimab去治療COVID-19病人。目前授權用于接觸前預防性用藥的單克隆抗體組合 cilgavimab and tixagevimab（商品名Evusheld），仍被授權用于有中度到重度免疫抑制的人，以及那些因為對新冠疫苗或新冠疫苗成分有嚴重反應或過敏而不能按計劃接種新冠疫苗的人。但是，醫務人員應該知道并告知患者，這些抗體對目前流行的奧密克戎病毒亞株的作用已經受到大大的限制。</p><p class="ql-block">作為針對新冠感染COVID-19的抗病毒療法，利托那韋增強的奈瑪特韋 ritonavir-boosted nirmatrelvir （商品名帕克斯洛維德 Paxlovid），瑞德西韋 remdesivir （商品名韋如意Veklury），莫努匹韋molnupiravir （商品名利卓瑞Lagevrio ）對目前流行的奧密克戎亞系列毒株仍然有效。這些藥物可防止重癥，減少住院率和死亡率。這些藥物存量充足并且未被充分利用。</p><p class="ql-block">這個HAN健康更新報告為醫療專業人士，公共衛生部門，和普通公眾就如何改進治療新冠的方法和預防新冠感染嚴重后果的策略提供了一個最新的指南。</p><p class="ql-block">背景</p><p class="ql-block">CDC基因監測組估計，全國范圍內奧米克戎BQ.1 和BQ.1.1系列所導致的新冠病例加起來已達到總感染病例的76%，并且已有超過50%的州衛生部發現這些系列變異株。這兩個系列的毒株的棘突蛋白都含有K444T變異。這個變異導致對單克隆抗體貝特洛維單抗bebtelovimab的耐藥性。貝特洛維單抗原來是二線抗新冠療法藥物之一。鑒于目前對貝特洛維單抗耐藥的病毒變異株的高發病率，FDA在2022年11月30日宣布，不再授權貝特洛維單抗在美國治療新冠病人。FDA會繼續監測流行變異株的發生頻率，并會在將來適當時候提供最新消息。</p><p class="ql-block">在門診中早期使用受推薦的一線治療藥物利托那韋增強的奈瑪特韋 ritonavir-boosted nirmatrelvir （商品名帕克斯洛維德 Paxlovid）和瑞德西韋 remdesivir （商品名韋如意Veklury） ，以及二線藥物莫努匹韋molnupiravir （商品名利卓瑞Lagevrio ）治療輕到中度新冠感染病人，已顯示出減少住</p> <p class="ql-block">院和避免死亡的作用。帕克斯洛維德并且可以減少新冠感染后長期癥狀的危險。幸運的是，所有這三種抗病毒藥物預計都會維持針對目前流行的變異毒株的活性，并且目前有充足的儲備可提供給符合使用條件的人。但是，目前只有小部分符合條件的病人，和更小部分來自新冠感染不成比例地高的人群的病人，接受了這些藥物。口服抗病毒藥能夠憑醫生處方在全國的藥房和快速檢查與治療診所（Test to Treat）獲得。</p><p class="ql-block">符合使用抗病毒藥物條件的人群是那些有輕到中度新冠癥狀，并有下述情況之一：（1）50 歲以上；（2）有一種以上基礎病；（3）有中到重度免疫抑制狀態。這些人一旦感染新冠病毒，將有導致嚴重后果的危險，因此不管這些人群的疫苗接種狀態如何，一旦懷疑有新冠的癥狀，應馬上做新冠病毒檢測，并在新冠癥狀發生5-7天之內接受上述抗病毒藥物之一的治療。</p><p class="ql-block">在一個最近的CDC調查中發現，大多數符合使用條件的人，不管哪一個年齡組，包括65歲以上年齡組，沒有收到這些藥物的處方。不同種族和民族間門診治療的選項也有不同。最近的一個CDC調查發現，那些在2022年四月份到八月份診斷了新冠感染的病人中，如果在癥狀發生的頭5天內接受了帕克斯洛維德治療，癥狀發生后30天內的住院率比沒接受該藥治療的低51%。那些曾經有過新冠病毒感染和那些已經接種過3劑以上疫苗的人也可得益于帕克斯洛維德治療。另一個研究發現帕克斯洛維德治療后的病人，因新冠導致的急診室就診率，住院率，死亡率減少45% - 89%。最近增加的病例和住院率凸顯使用預防性用藥和早期治療以預防嚴重病例的重要性。</p><p class="ql-block">使用帕克斯洛維德治療時慎重考慮和處理其他同時使用的藥物是必要的，比如暫時停用或減量。這些藥物調節方法可以在美國NIH新冠治療指南 NIH COVID-19 treatment guideline 找到。其他信息資源包括利物浦 新冠藥物交叉反應網站 Liverpool COVID Drug Interaction website，安大略新冠科學咨詢表 Ontario COVID-19 Science Advisory Table, 利托那韋增強的奈瑪特韋 FDA EUA 快速檢查表和清單The ritonavir-boosted nirmatrelvir FDA EUA fast sheet and checklist。對那些對帕克斯洛維德有禁忌癥的病人，和不能使用瑞德西韋的病人，醫生可考慮使用莫努匹韋。沒有發現莫努匹韋有藥物之間的交叉反應。如無其他特別指征，抗菌素和糖皮質激素不建議在新冠的初始治療時使用。</p><p class="ql-block">另外有資料顯示，全國范圍內對單克隆抗體組合cilgavimab and tixagevimab（商品名Evusheld）耐藥的奧米克戎亞系病例的發病率正在快速增加，已達到82%。然而目前這個抗體組合是FDA唯一授權的用于那些預計不會對新冠疫苗產生足夠免疫能力的病人，以及那些對新冠疫苗有禁忌癥的病人的接觸前預防性用藥，因此，NIH新冠指南委員會繼續推薦這個單抗組合用于上述病人的接觸前預防性用藥。如果耐藥的新冠病毒亞系發病率增加，這個推薦可能會改變。這個抗體組合可以提供給那些符合上述條件的還沒有受到新冠感染的成人，或12歲以上，體重超過40公斤的青少年。醫生和病人應該知道這個抗體組合效果有降低的可能性，并且應該強調需要配合其他預防性措施。CDC建議這些病人以及他們的家庭成員，密切接觸者留意疫苗的最新進展，包括適合的話注射雙價新冠疫苗。</p> <p class="ql-block">應該鼓勵所有的高危人群，特別是那些有中到高度免疫抑制的病人做好預防措施，防止這些人感染。預防措施包括佩戴高質量，合身的口罩，與周圍的人保持社交距離，增強通風，制定護理計劃，咨詢醫生。護理計劃應該包括如何在新冠癥狀一旦發生時可以馬上做檢測，如檢測到新冠感染陽性，可以快速獲得抗病毒治療。CDC推薦年齡6個月以上符合條件的人接種最新的雙價疫苗，如果他們以前接種的疫苗，不管是初次接種還是加強針，已經有兩個月以上的話。</p><p class="ql-block">給醫務人員的建議</p><p class="ql-block">（1）及時了解有關臨床治療方法的最新授權和使用，藥物相互作用，新冠病毒變異的最新進展，可通過下述途徑獲得信息：</p><p class="ql-block">美國國家衛生研究院新冠治療指南NIH COVID Treatment Guideline</p><p class="ql-block">FDA 緊急授權使用的治療和預防選項 FDA Emergency Use Authorization</p><p class="ql-block">CDC 資料追蹤庫關于目前流行病毒變種的資料 Currently circulating variants at CDC Data Tracker</p><p class="ql-block">（2）當醫務人員考慮每一個符合治療條件的病人的治療計劃時，應該檢查該病人的腎功能和肝功能，并檢查該病人其他所有的藥物。</p><p class="ql-block">三種抗病毒藥物有十分不同的藥物特性，適用使用對象，首選的療法，服用方式，風險范圍，和使用限制。比如，利托那韋增強的奈瑪特韋 ritonavir-boosted nirmatrelvir（商品名帕克斯洛維德 Paxlovid）有多種藥物之間交叉反應，瑞德西韋 remdesivir（商品名韋如意Veklury）可能有藥物之間交叉反應，莫努匹韋molnupiravir （商品名利卓瑞Lagevrio ）沒有藥物之間交叉反應。</p><p class="ql-block">醫務人員在做臨床決定時應該熟悉這些區別，并告知病人。</p><p class="ql-block">（3）教育病人關于有新冠癥狀時做早期檢測的重要性，特別是如果他們有中到重度免疫抑制狀況。</p><p class="ql-block">（4）因為流感和新冠癥狀相似，應考慮對有嚴重流感危險的病人同時做流感檢測。</p><p class="ql-block">在新冠和流感同時流行時，CDC有給提供給醫生的檢測指南。因為新冠和流感可同時感染，流感病毒陽性而新冠病毒陰性不能排除新冠，反之新冠病毒陽性而流感病毒陰性不能排除流感。</p><p class="ql-block">流感的抗病毒治療指南不因新冠同時感染而改變。</p><p class="ql-block">（5）教育有嚴重新冠的高危病人，如果他們有輕到中度新冠癥狀，他們符合條件做新冠抗病毒治療。</p> <p class="ql-block">（6）對有嚴重新冠高危的病人，考慮處方抗病毒治療。</p><p class="ql-block">根據不同的藥物，這些抗病毒治療必須在癥狀出現后5-7天內開始。</p><p class="ql-block">如果得不到上述所有抗病毒藥物，可考慮在門診或住院部對免疫功能不健全患者使用新冠康復者血清。</p><p class="ql-block">（7）取得有關門診新冠藥物的存在與否和獲取途徑的信息，包括藥房和快速檢測和治療診所（Test to Treat）。抗新冠病毒藥物通常分配到這些地方。撥打支持熱線電話1-800-232-0233（聽力障礙者打1-888-720-7489），或你所在轄區的健康部門。</p><p class="ql-block">（8）為了防止新冠感染產生嚴重后果，包括嚴重并發癥，住院，死亡，醫務人員應該：</p><p class="ql-block">教育病人有關預防措施（包括口罩，通風）和治療的好處。</p><p class="ql-block">對治療后復發癥狀的擔心不應妨礙治療那些有嚴重疾病，住院，及死亡危險的病人。</p><p class="ql-block">推薦年齡6個月以上，符合接種條件的人接種最新的雙價疫苗，如果他上次接種疫苗，不管是初次接種還是加強針，的時間已經有兩個月以上的話。</p><p class="ql-block">給公共衛生部門和公共衛生轄區的建議</p><p class="ql-block">（1）使用最新的資料去監測奧米克戎變異株和亞系列的變化并通知本地的有關部門和臨床醫護人員。</p><p class="ql-block">（2）傳播下列有關信息：</p><p class="ql-block">預防措施的必要性，比如在室內公共場所戴口罩，特別是那些有嚴重疾病，住院，死亡危險的人。</p><p class="ql-block">抗病毒治療的好處，以及哪些人是推薦接受這些治療的。</p><p class="ql-block">早期檢測的必要性。</p><p class="ql-block">測試及治療 （Test to Treat）中心熱線 1-800-232-0233 （聽力障礙者打 1-888-720-7489），這個熱線用150種以上語言提供有關信息。殘障人士可打1-888-677-1199.</p><p class="ql-block">給公眾的建議</p><p class="ql-block">（1）如果你有輕到中度新冠癥狀，并且年過50；或者有會置你于嚴重新冠疾病危險的狀況，請按照CDC新冠檢測指南所示，馬上做檢測。</p><p class="ql-block">（2）如果你是65歲或以上，有身體情況可能會置你于嚴重流感的危險，請一并考慮做流感檢測。</p> <p class="ql-block">（3）選擇如何取得治療的方法。首選的新冠感染治療方法之一是僅僅5天的口服處方藥。</p><p class="ql-block">（4）因為抗病毒藥在疾病早期最有效，所以應在癥狀出現的頭5-7天內開始服藥。</p><p class="ql-block">（5）一旦你的家庭新冠抗原檢測陽性，馬上聯系你的醫生去討論治療選項，特別是如果你是免疫系統不健全者。</p><p class="ql-block">（6）把你的處方拿到全國4萬個取藥點之一去取藥。或造訪一個快速檢測和治療診所，如果符合條件的話，從那些診所的醫務人員處取得處方。或致電1-800-232-0233 （聽力障礙者打1-888-720-7489）去找一個能提供治療藥物的檢測點，如果你檢測陽性的話。</p><p class="ql-block">（7）及時了解最新的新冠疫苗進展情況，并接受流感病毒疫苗注射。這些疫苗仍然是預防新冠和流感嚴重后果，包括重度并發癥，住院，死亡，的最好方法。CDC建議年齡6個月以上，符合接種最新的雙價疫苗條件的人接種疫苗，如果他上次接種疫苗的時間已經有兩個月以上的話，不管上次接種是初次接種還是加強針。</p><p class="ql-block">（8）使用預防措施，保護你自己，家人和朋友不受感染，尤其是如果你有中到重度免疫抑制狀態。這些預防措施包括佩戴高質量，合身的口罩，保持社交距離，增加通風，有病時留在家里，和制定治療計劃。</p><p class="ql-block">如要獲得更多資訊</p><p class="ql-block">CDC COVID-19 Treatment and Medications</p><p class="ql-block">NIH COVID-19 Treatment Guideline</p><p class="ql-block">NIH COVID-19 Treatment Guideline: Therapeutic Management of Nonhospitalized Adult with COVID-19</p><p class="ql-block">For ritonavir-boosted nirmatrelvir drug-drug interactions: Liverpool COVID-19 Drug Interaction and Ontario COVID-19 Science Advisory Table</p><p class="ql-block">NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Influenza and COVID-19</p><p class="ql-block">CDC Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines in the United States</p><p class="ql-block">NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Prevention of SARS-CoV-2 Infection</p><p class="ql-block">Administration for Strategic Preparedness and Response COVID-19 Test to Treat Locator</p><p class="ql-block">FDA COVID-19 Therapeutic Product Emergency Use Authorizations</p><p class="ql-block">CDC COVID Data Tracker</p><p class="ql-block">參考資料</p><p class="ql-block">（從略）</p>
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