【病例展示】從實戰中認識“漂浮肘”損傷（骨二科崔華主任團隊）

江晨

1980 年，Stanitski 和 Micheli 首先提出“漂浮肘”的概念，用以描述肱骨髁上骨折合并同側前臂骨折從而造成肘部與肢體失去骨性連接的兒童損傷，后來被擴展到成人骨折的范疇用以描述類似損傷。 在兒童及成人患者中，這種損傷都很少見，由于致傷暴力的大小不同以及受傷時肢體的位置不同，造成骨折的形態差異很大。盡管漂浮肘最初的概念是指單純的肱骨干骨折合并前臂骨干骨折，但是文獻中也有報道，有時合并關節內骨折和 ( 或 ) 肘關節脫位時也可造成肘關節與肢體功能上失去骨性連接，從某種意義上來說也是一種“漂浮肘”。 　　很多學者都強調這種損傷的復雜性，以及預后的不確定性，目前切開復位內固定的治療方法仍是獲得較好療效的基礎。 病例 患者林某，女，48歲。干活時被大棚卷膜機絞傷左前臂。 術前X線 上臂(肱骨干骨折)，前臂(尺橈骨干骨折)肘關節失去與肩關節和腕關節聯系。 　　遇到這種損傷我們要注意哪些，復位順序應該是先肱骨干，可以避免橈神經再次損傷，同時固定上臂后固定止血帶減少固定尺橈骨時傷口出血。 術后X線 術后患肢活動情況討論 一、損傷機制漂浮肘往往都是由于高能量損傷機制，常常合并嚴重的軟組織損傷，開放骨折以及神經血管損傷，因此預后并不明確。專門關于成人漂浮肘的研究并不多，而且都是著重討論治療方法以及預后方面的。 二、分型漂浮肘損傷與肱骨干骨折、前臂雙骨折沒有本質上的區別。有些比較特殊的骨折也有報道。1. Konstantinos 等參考 Fraser 等對于漂浮膝的分型，根據是否合并關節內骨折提出了漂浮肘的分型: I 型:同側肱骨及尺橈骨骨干骨折;IIa 型:肱骨干骨折合并橈骨頭骨折和 ( 或 ) 尺骨鷹嘴骨折;IIb 型:尺橈骨骨干骨折合并肱骨髁間骨折;III 型:肱骨髁間骨折合并尺骨鷹嘴骨折和 ( 或 ) 橈骨頭骨折。2. Christopher 將漂浮肘損傷分為 4 型:I 型:同側肱骨及尺橈骨骨干骨折;II 型:肱骨遠端骨折合并尺橈骨骨干骨折;III 型:肱骨干骨折合并尺骨近端骨折、上尺橈脫位 ( 孟氏骨折 );IV 型:肱骨干骨折，肘關節脫位，尺橈骨骨干骨折。3. Rogers 認為漂浮肘病例較少，復雜的分型意義不大，他根據影響預后的兩個主要因素作出如下分型: I 型:同側肱骨及尺橈骨骨干骨折;II 型:骨折累及肘關節;III 型:肱骨及尺橈骨骨折合并神經血管損傷和 ( 或 ) 肘關節受累。 三、治療方法 對于漂浮肘的治療遵循的是 AO / OTA 對于長骨的治療原則。1984 年，Rogers 報道如果沒有穩定的固定，肱骨骨折不愈合率可達 100%。成人的漂浮肘損傷與其它骨折治療原則一樣，需要穩定的內固定或者外固定。 漂浮肘本身就是手術治療的指征，而且這種損傷常常是高能量受傷機制，因此合并開放骨折、神經血管損傷或是全身多發骨折的幾率較高，手術治療更是必然的選擇。 　　對于前臂尺橈骨骨折，切開復位鋼板螺釘內固定的治療方法基本一致。而累及關節的尺橈骨骨折，切開復位內固定更是惟一的選擇，根據骨折的部位和形態，選擇不同的鋼板或者其它的固定方式，在此不做贅述。本節著重討論肱骨干骨折的不同固定方法。1. 外固定架:由于手術技術的發展，目前很少將外固定架作為肱骨干骨折的最終治療，但是嚴重的軟組織損傷、缺損，燒傷，以及骨折的臨時固定等情況時，仍是使用外固定架固定的指征。2. 切開復位內固定:切開復位鋼板螺釘內固定術，可以顯露骨折以利于解剖復位，并且骨折塊之間可以加壓固定，同時橈神經可以得到顯露、探查和保護。而且，即使切口涉及了肩肘關節，臨近關節的功能也不會受到明顯影響。術中在達到骨折塊之間加壓、堅強內固定的同時，應盡量減少或避免周圍軟組織的剝離。骨折塊之間的間隙應盡量消滅以避免骨折不愈合。術后即刻開始功能康復。3. 小切口經皮內固定 ( MIPO ):近年很多學者提倡將 MIPO 技術應用于粉碎肱骨干骨折的治療。與傳統切開復位技術相比最大的優勢就是減少了軟組織損傷，最大限度地降低對于骨折部位生理環境的侵擾。MIPO 通常采用前方入路，避開后方、外側的橈神經。4. 髓內針固定:帶鎖髓內針內固定技術可以很好地保護骨干的周圍血運，最大限度地保護骨折愈合的生物學環境。 幾個相關問題 1. 橈神經損傷:一個超過 4000 例的大宗病例隨訪結果顯示，肱骨干骨折橈神經損傷的發生率平均為 11% ，其中肱骨近端骨折為 1.8%，肱骨遠端骨折為 23.6%。同時橫斷骨折、螺旋骨折合并橈神經損傷的幾率比粉碎骨折和斜形骨折高，而開放骨折與閉合骨折沒有區別。70% 的橈神經損傷在傷后 7 周內自行恢復。 至于保守治療觀察的時間仍有爭議，基于神經再生的速度是 1 mm / 天，因此最長時間不超過 6 個月。如果傷后 2、3 個月仍然沒有恢復的跡象，應該行肌電圖檢查。Tinel 征也有助于判斷神經恢復的情況。 早期行橈神經探查的指征仍有爭議，包括:開放骨折、高能量貫穿傷或槍傷、合并血管損傷、閉合復位后出現的橈神經麻痹以及肱骨干中下 1 / 3 骨折合并的橈神經損傷。2. 骨折不愈合:尺橈骨骨折、肱骨干骨折術后不愈合少見。但是漂浮肘多為高能量損傷，常合并嚴重的軟組織損傷，甚至開放骨折，因此骨折不愈合風險較單純肱骨干骨折、尺橈骨骨折為高。 如發生了骨折不愈合，應仔細回顧損傷機制、治療過程，找出是否存在治療不當。肥大型骨折不愈合需要增加骨折端的穩定性，而萎縮型骨折不愈合需要提供生物學刺激以重新啟動骨折愈合過程。如果是由于感染或者骨缺損所造成的骨折不愈合，尤其是肱骨干骨折，外固定架固定是個很好的選擇。3. 并發癥:由于漂浮肘損傷幾乎都源于高能量損傷，常見的并發癥包括:肘關節功能受限、神經血管損傷以及嚴重軟組織損傷所致的后遺癥。同時應該注意到，這種高能量損傷伴發前臂骨筋膜室綜合征的幾率較高，一旦漏診或者治療不及時將會造成嚴重后果。 本期實戰團隊 崔華主任團隊 專家門診時間：每周二：骨科專家門診每周五上午：關節與運動醫學專科門診 ??咨詢電話：江醫生：17851683634